Tratamiento de las pseudoartrosis mediante el fijador externo de Ilizarov
Treatment of pseudoarthrosis with the Ilizarov external fixator
LOSADA VIÑAS, J. I.; MARÍN MORALES, L. A.; MAYO, M.; MUÑOZ BERENGUER, J. A., y SALIDO VALLE, J. A.
Servicio de Traumatología. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Correspondencia:
Dr. J. I. LOSADA VIÑAS.
Servicio de Traumatología.
Pío XII, s/n.
13002 Ciudad Real.
Recibido: Julio de 1998.
Aceptado: Marzo de 1999.
RESUMEN: Se revisan los resultados obtenidos en el tratamiento de 17 casos de pseudoartrosis de huesos largos, cuatro de ellas infectadas, mediante el fijador externo anular de Ilizarov. La consolidación se obtuvo en los 17 casos, así como la resolución de la infección en aquellos que la presentaban. Dados los buenos resultados obtenidos y el bajo índice de complicaciones importantes, este tipo de tratamiento puede indicarse entre los de elección para la resolución de las pseudoartrosis, sobre todo aquellas más complicadas.
PALABRAS CLAVE: Pseudoartrosis. Osteosíntesis. Fijador externo. Ilizarov. Huesos largos.
ABSTRACT: The results of treating 17 cases of pseudoarthrosis of long bones (4 infected) using the Ilizarov annular external fixator are reviewed. Consolidation was achieved in 17 cases and resolution of the infection in all infected patients. In view of the good results and low rate of major complications, this type of treatment can be indicated as the treatment of choice for pseudoarthrosis, particularly complicated pseudoarthrosis.
KEY WORDS: Pseudoarthrosis. Osteosynthesis. Ilizarov external fixator. Long bones.
El tratamiento de las pseudoartrosis está influenciado por diversos factores como son el tipo de pseudoartrosis, integridad de partes blandas, localización, presencia o no de infección y deformidades angulares o rotacionales. A lo largo de los años han sido muchos los métodos descritos en la literatura para tratarlas: estimulación eléctrica,3,6,11 injertos óseos solos o asociados,12,15 fijación externa,16,25 fijación interna con placas28 o enclavados endomedulares.1,4,10,17,19,23,24,32,36
La fijación externa circular es un procedimiento de osteosíntesis que proporciona, mediante el empleo de agujas percutáneas que solidarizan el hueso a un montaje rígido en el exterior de una extremidad, una fijación versátil, idónea y eficaz de estabilización de segmentos óseos. El sistema de Ilizarov, utilizado por primera vez por Gavril Abramovich Ilizarov en Kurgan (1951), ha evolucionado en los últimos 40 años hacia una técnica que utiliza un fijador externo modular circular innovador, que se basa en los principios biológicos de la neohistogénesis por compresión-distracción. Este tipo de fijación puede utilizarse en múltiples patologías, tales como dismetrías (alargamientos), fracturas simples, fracturas abiertas, defectos óseos, artrodesis, etc., estando también indicado en el tratamiento de las pseudoartrosis y de las pseudoartrosis infectadas.
El montaje se compone fundamentalmente de 32 elementos mecánicos que permiten más de 600 montajes distintos.7,14 El análisis biomecánico del dispositivo de Ilizarov7,20 ha demostrado ser alrededor de un 25% más rígido que los fijadores uniplanares o biplanares en la dirección axial, manteniendo aproximadamente la misma rigidez ante las fuerzas de flexión y torsión y permite el desplazamiento en cualquier eje del espacio. Estas características consiguen los efectos beneficiosos de la micromovilidad axial, eliminando los efectos nocivos que suponen el cizallamiento en torsión y traslación. Gracias a estas características tan peculiares, el fijador de Ilizarov puede dar solución a situaciones y problemas muchas veces límite, y que en la mayor parte de los casos son consecuencia de fracasos en la utilización de procedimientos clásicos de tratamiento.
En este trabajo se expone la experiencia obtenida en el tratamiento de las pseudoartrosis tanto simples como infectadas con el fijador externo circular de Ilizarov.
Material y Método
Hemos revisado retrospectivamente en el período comprendido entre 1990 y 1995 17 casos de pseudoartrosis: 13 simples (sin pérdida ósea y sin infección) y cuatro infectadas, correspondientes a otros tantos enfermos. El diagnóstico fue hecho por la historia, signos clínicos (en todos los casos el examen físico revelaba movimiento del foco, dolor al estrés y edema local) y radiografías, de manera que sólo aquellos pacientes con pseudoartrosis establecida de más de 6 meses, sin progresión de la consolidación durante 3 meses consecutivos, fueron incluidos en el estudio.28,29,31 Del total de 17 pacientes, 10 eran varones y siete mujeres, siendo la edad media de 51 años (mínimo: 22 y máximo: 66 años).
El tratamiento inicial varió según la patología, aunque fue quirúrgico en todos los casos con diversos tipos de osteosíntesis (Tablas 1 y 2), excepto uno tratado ortopédicamente. Las pseudoartrosis fueron clasificadas radiológicamente en hipertróficas (siete casos) y atróficas (10 casos). De las 13 pseudoartrosis simples (no infectadas y sin pérdida de sustancia) (Tabla 1), 10 estaban localizadas en tibia, dos en fémur y una en cúbito y radio. De las cuatro pseudoartrosis infectadas (Tabla 2), tres estaban localizadas en tibia y una en fémur. Dos de los casos de tibia presentaban una fístula con supuración activa. En los cuatro casos el germen aislado fue el Staphylococus aureus y una sobreinfección con Staphylococcus epidermidis. En 11 ocasiones se practicó cirugía abierta, con limpieza y apertura del foco más aporte de autoinjerto de cresta ilíaca y uno con autoinjerto de peroné. El número de aros utilizados dependió de la localización de la pseudoartrosis.
Tabla 1. Pseudoartrosis simples. | ||||||||||||
| Caso | Edad | Sexo | Localización | Tratamiento inicial | Tipo pseudo. | Injerto | Tiempo consolidación | Dismetría final | Deformidad postoperatorio | Limitación movilidad | Segui- miento | Complicación |
| 1 | 22 | V | Tibia diafisa bifocal. | GrosseKempf | h | No | 9 m | 2 cm | No | No | 2 años | Intolera. aguja |
| 2 | 62 | M | Tibia met-pr | Osteotomía grapas | h | Auto | 3 m | No | Valgo 10° | No | 1 año | Intolera. aguja |
| 3 | 22 | V | Tibia 1/3 m-d | Fijador LC | a | Auto | 6 m | No | No | No | 2 años | Intolera. aguja |
| 4 | 62 | M | Tibia met-pr | Osteotomía grapas | h | Auto | 3 m | No | Valgo 10° | No | 2 años | Intolera. aguja |
| 5 | 62 | V | Tibia met-dis | Tornillos interfragm. | a | Auto | 10 m | 3 cm | No | No | 3,5 años | Intolera. aguja |
| 6 | 63 | M | Fémur supraco. | Placa AO | a | Auto | 8 m | No | No | Flex. 90° | 2 años | Intolera. aguja y apoyar |
| 7 | 61 | V | Tibia met-pr | Osteotomía grapas | h | Auto | 3 m | No | No | No | 2,5 años | Reacción edema agujas |
| 8 | 35 | V | Tibia | Fijador LC | a | Auto | 6 m | 1,5 cm | No | Dorsiflex. | 4 años | Rotura |
| 1/3 m-d | 10 ° | agujas | ||||||||||
| 9 | 60 | V | Cúbitoradio abier. III | Agujas intramédula | a | Peroné | 8 m | No | No | Rigidez muñeca | 7 años | Intolera. aguja |
| 10 | 38 | M | Fémur supraco. | Agujas percutáneas | a | No | 8 m | No | No | Rigidez rodilla | 2 años | Intolera. aguja apoyo |
| 11 | 59 | V | Tibia met-dis | Tornillos interfragme | a | Auto | 4 m | No | No | Dorsiflex. 10° | 3,5 años | Intolera. aguja |
| 12 | 65 | M | Tibia diafisar. | Ortopédico | h | No | 5 m | No | No | No | 2 años | Fractura proximal intolera. aguja |
| 13 | 58 | V | Tibia diafisar. | Enclavado Ender | a | Auto | 4 m | No | No | No | 6 meses | Intolera. aguja |
a: atrófica. h: hipertrófica. m-d: mediodistal. met-dis: metafisaria distal. met-pro: metafisaria proximal. | ||||||||||||
Tabla 2. Pseudoartrosis infectadas. | |||||||||||
| Caso | Edad | Sexo | Localización | Tratamiento inicial | Germen | Injerto | Técnica | Tiempo consolidación | Limitación movilidad | Seguimiento | Complicación |
| 1 | 61 | V | Tibia diafisar | Grosse- Kempf | S. aureus | No | Osteot. peroné + compres. | 8 m | 3 años | Intolera. aguja | |
| 2 | 66 | M | Fémur supraco | Placa AO | S. aureus S. epidermid. | No | Compresión | 11 m | 0-90° | 2,5 años | Intolera. aguja atrofia cuadri. |
| 3 | 63 | M | Tibia met-pr | Osteotomía grapas | S. aureus | Auto | Compresión | 5 m | No | 3,5 años | Persiste varo rodilla |
| 4 | 32 | V | Tibia diafisar | Fijador LC | S. aureus | No | Osteot. peroné + compresión | 11 m | No | 6 años | Intolera., infección aguja |
met-pr: metafisaria-proximal. | |||||||||||
Técnica quirúrgica
Se colocó en primer lugar el fijador, que se montó previo a la cirugía según las características y localización de la pseudoartrosis. En todos los casos se pusieron un mínimo de cuatro aros siempre perpendiculares al hueso, los dos más próximos al foco de pseudoartrosis son los que proporcionan la reducción y mantienen la alineación y los dos de los extremos distales confieren estabilidad al montaje. A continuación se realizó la osteotomía del peroné a nivel de la diáfisis con el fin de que no hiciese de fulcro que evitara la consolidación de la tibia.
En 11 casos, aunque no está descrito en la técnica original de Ilizarov, se abordó además el foco de pseudoartrosis procediendo a la limpieza del hueso necrótico, decorticación y aplicación de autoinjerto de cresta ilíaca con el fin de afianzar los resultados. En todos estos pacientes existía una pérdida ósea o una pseudoartrosis atrófica. En el caso de la pseudoartrosis de antebrazo se empleó autoinjerto de peroné que se encastró distalmente en el radio distal y proximalmente se fijó con tornillos. Una vez concluida esta fase se corrigieron las deformidades angulares que existían. Por último se procedió a dar compresión al montaje mediante el empleo del tensor dinamométrico con una tensión entre 60 y 130 kg dependiendo de si se usaron agujas de 1,5 o de 1,8 mm.
En todos los casos se siguió una pauta antibiótica de 2 g de cefamandol IV preoperatorios; tras la cirugía se siguió con dicho antibiótico a una pauta de 2 g IV cada 8 h durante 3 días. Si la duración del acto quirúrgico fue superior a 2 h se añadía a lo anterior tobramicina 100 mg cada 12 h. Sólo en un caso que persistió un tiempo la supuración se prolongó la pauta según el antibiograma 10 días. Tanto pre como postoperatoriamente se siguió profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular.
Resultados
El seguimiento medio fue de 32 meses (mínimo: 12 y máximo: 72 meses) en los 13 casos de pseudoartrosis simple y 45 meses (mínimo: 30 y máximo 72 meses) en los cuatro casos de pseudoartrosis infectada. El tiempo medio que transcurrió entre la primera cirugía y el tratamiento de la pseudoartrosis fue de 10 meses (mínimo: 7 y máximo: 13 meses). Tras la colocación del fijador, la deambulación se inició a los 3-4 días de la intervención, salvo el antebrazo, que fue de inicio inmediato.
La consolidación se obtuvo en todos los casos de las pseudoartrosis simples en un tiempo medio de 4,9 meses para las tibias, 8 meses para el fémur y 8 meses para el antebrazo. Teniendo en cuenta el tipo de pseudoartrosis, las hipertróficas consolidaron antes (4,6 meses) que las atróficas (6,7 meses).
En las pseudoartrosis infectadas la consolidación se obtuvo a los 8,7 meses de media: 8,7 meses en tibia y 11 meses en el caso del fémur. También en todos los casos se solucionó la infección, cerrándose las fístulas de supuración presentes en dos pacientes que las presentaban.
Analizando la posible influencia que la localización de la pseudoartrosis podía tener en la consolidación, en los 10 casos de pseudoartrosis simples de tibia se objetivó que ésta es mucho más temprana en las metafisarias proximales (3 meses) cuando se compara con las diafisarias (6 meses) o las metafisarias distales (7 meses).
En 15 pacientes se procedió a la retirada inmediata del fijador cuando se consideró por la exploración (tras quitar las barras centrales y explorar manualmente el foco) y radiología, que estaba consolidada la pseudoartrosis. En dos pacientes en los que hubo dudas sobre la consolidación, la retirada del fijador se difirió 2 semanas aflojando las barras centrales y autorizando la carga, y si no había modificaciones fue cuando se retiró el fijador.
Complicaciones
Una paciente con antecedentes de hipoparatiroidismo sufrió una fractura postraumática por encima del montaje, necesitando aumentar el número de aros, consiguiéndose la consolidación en ambas localizaciones (Fig. 1).
Figura 1. Paciente número 12. A: Pseudoartrosis en fractura metafisodiafisaria de tibia tratada inicialmente con escayola. B: Estabilización con fijador externo. C: Fractura por encima del montaje tras caída que requirió añadir un anillo más. D: Consolidación a los 5 meses (tanto de la pseudoartrosis como de la fractura).
Hubo tres casos con una dismetría residual media de 2,1 cm (mínimo: 1,5 y máximo: 3 cm) que no se consideró corregir dado que estaban dentro de límites aceptados por el paciente (Fig. 2) y dos casos con una desviación axial en valgo final de 10° que se consideró tolerable.
Figura 2. Paciente número 1. A: Pseudoartrosis en fractura bifocal de tibia. Tratamiento inicial con clavo de Grosse-Kempf. B: Colocación del fijador externo (montaje habitual). C: Consolidación a los 9 meses.
En cinco pacientes hubo una limitación de movilidad de la articulación adyacente al montaje: tres casos localizados en rodilla, un caso del antebrazo presentó limitación de movilidad de muñeca y un caso con afectación de la metáfisis distal de tibia con fractura del pilón tibial (Fig. 3); todos ellos mejoraron con rehabilitación.
Figura 3. Caso número 11. A: Pseudoartrosis en fractura 1/3 distal de tibia y pilón tibial tratada inicialmente con osteosíntesis simple con agujas, tornillos y escayola. B: Montaje en bota con fijador externo. C: Consolidación de la pseudoartrosis a los 4 meses.
Todos los enfermos evidenciaron intolerancias menores en piel debidas a las agujas que cedieron con limpieza; en un paciente con pseudoartrosis compleja en una fractura de pilón tibial fue preciso cambiar varias agujas por rotura de éstas.
Dos pacientes con pseudoartrosis localizadas en tibia y distal de fémur sufrieron lesiones vasculares arteriales, una por perforación del clavo y otra por decúbito en el momento de la retirada del fijador; en ambos casos cedieron con digitopresión.
No fue preciso cambiar ninguna aguja por infección. No hubo ningún caso de osteítis que precisara de legrado; tampoco se evidenció necrosis de la piel, ni refracturas tras retirar el fijador, ni complicaciones nerviosas. Todos los pacientes se reincorporaron a la actividad previa, siendo el resultado subjetivo satisfactorio en el 100% de los casos. Los dos casos de rigidez articular cedieron tras la rehabilitación con lo cual pudieron ya realizar su vida habitual.
Discusión
Cuando se trata de elegir el mejor tratamiento para las pseudoartrosis hay que considerar muchos factores intercurrentes. Actualmente no hay un método universalmente aceptado, ya que la mayoría ofrecen un porcentaje razonable de buenos resultados. De todos ellos, la fijación externa circular, además de poseer las cualidades propias de toda fijación externa, como son un trauma operatorio mínimo, una movilidad articular inmediata con deambulación precoz y el tratamiento concomitante de la piel y músculos lesionados, permite lograr especialmente correcciones tridimensionales, incluyendo manipulaciones de la longitud, angulación, rotación y traslación.
La fijación intramedular con clavos encerrojados1,4,10,19,24,32,36 es uno de los métodos que ha tenido mayor aceptación. Los porcentajes de consolidación publicados en la literatura mundial varían entre el 95,8% conseguido por Clancey y cols.10 con clavos de Kuntscher intramedulares, el 94% de Sledge y cols.,32 el 92,6% en fémures y un 94,8% en tibia publicados por Kempf y cols.19 o el 100% de Alho y cols.1 con clavos de Grosse-Kempf. Estos resultados que son similares a los obtenidos en esta serie con los fijadores de Ilizarov, por el contrario, asocian una mayor incidencia de infecciones sobre todo en aquellos que previamente habían sido tratados con fijación externa.23,25,36 Además es una osteosíntesis que queda excluida en las pseudoartrosis muy proximales o distales o con mucha deformidad19,24 se debe además esperar para iniciar la marcha con carga 1 ó 2 meses, mientras con el fijador circular de Ilizarov8,9,21,22 caminan a los 3 ó 4 días de la cirugía, sin limitaciones por reactivar infecciones quiescentes y sin limitarse por la localización de la pseudoartrosis. El clavo intramedular estará, por tanto, indicado en aquellas pseudoartrosis diafisarias en las que no hay evidencia de infección.
Las placas tanto a compresión dinámica como otros tipos de placas, también utilizadas clásicamente como método de tratamiento de las pseudoartrosis óseas, obtienen resultados que varían según los autores entre el 90 y 100% de consolidaciones.5,26,28,31 Requieren una técnica quirúrgica más exigente, sobretodo si precisa de correcciones, y suelen estar limitadas en aquellos pacientes con mala situación de las partes blandas, incrementando el potencial de infección por la desvascularización de dichas partes blandas, especialmente cuando se emplean en la tibia. En este sentido, el porcentaje de infección publicado en la literatura varía entre el 5 y el 44%.10,17 Además no están indicadas cuando es preciso movilizar el foco de pseudoartrosis, ya que aumenta la inestabilidad, sobre todo en pacientes con excesiva angulación o acortamiento, o si se tratan de una verdadera pseudoartrosis sinovial o de una pseudoartrosis infectada.37
La estabilización con el fijador externo monolateral ha sido reservada primariamente en el tratamiento de las pseudoartrosis simples con infección activa,5,8,23,25 bien sola o en asociación con una ortesis tras su retirada. Su utilización está limitada habitualmente al caso de las pseudoartrosis atróficas16 o en aquellas que presentan un defecto óseo de más de 3 cm por el riesgo de fractura de estrés del injerto tras su retirada,23,25 ofreciendo poca estabilidad, por lo que muchos autores en estas circustancias asocian dos fijadores externos para conseguir mayor estabilidad.25
Desde que comenzó el uso de fijadores circulares la consolidación de la pseudoartrosis se logra en un tiempo más corto si se comparan con los fijadores unilaterales que sólo alcanzan el 85% en las series revisadas.16,18,23,25 Con el fijador externo circular de Ilizarov en este trabajo se han obtenido resultados totalmente comparables a otras series publicadas por autores que también utilizan idéntico método de osteosíntesis. Merloz y cols.26 consiguen el 96% de consolidaciones a los 3,6 meses (las hipertróficas a los 3,1 meses y las atróficas a los 4,5 meses), mientras llega al 100% en pseudoartrosis infectada sin pérdida de sustancia a los 4,3 meses. Terver y cols.35 objetivan una consolidación también del 96% a los 4,6 meses (6,1 meses para las atróficas y 4 meses para las hipertróficas), mientras en los casos infectados se reduce al 85%. Paley y cols.30 tratan 25 pacientes con pseudoartrosis de la tibia, obteniendo un 92% de excelentes o buenos resultados funcionales. En una serie de la Clínica Campbell,34 de 22 pseudoartrosis complicadas de la extremidad inferior, 13 de ellas infectadas, se consiguió una consolidación en el 100% de los casos, con un tiempo medio de 5 meses. Morandi y cols.27 en una serie muy similar a la de este trabajo, utilizando el fijador circular, consiguen igualmente un 100% de consolidaciones en sus 17 pseudoartrosis a los 7,6 meses y se corrigió una pérdida media de hueso de 4,6 cm. Al igual que en esta serie fueron frecuentes la inflamación e infección superficiales donde se colocaban las agujas, si bien respondieron al cuidado local de las mismas.
Es interesante resaltar que el 100% de las infecciones de este trabajo se han resuelto, cerrando el 100% de las fístulas, sin necesidad de resecar todo el hueso infectado y sin prolongar las pautas de antibioterapia. Terver y cols.35 refieren el 100% de curación de las infecciones, aunque sólo logró la consolidación en el 85% de los casos. Merloz y cols.26 tampoco resuelven una de sus infeciones. El desbridamiento radical y drenaje apropiado son esenciales en el tratamiento quirúrgico de aquellas pseudoartrosis infectadas para conseguir resultados como en las no infectadas.
La técnica de Ilizarov ofrece, aparte de las ventajas de menos invasividad del foco, posibilidad de carga inmediata y pocas complicaciones, la posibilidad de corregir dismetrías, deformidades, así como solucionar la infección y el defecto óseo.
Otros métodos como la estimulación eléctrica, la osteotomía aislada del peroné,13,33 son opciones viables que, aunque han sido asociadas a un porcentaje de consolidación en torno al 85%,32 tienen como inconveniente el necesitar con frecuencia de inmovilización prolongada externa con una escayola sin permitir la carga ni corregir deformidades.
Conclusión
La fijación externa anular es un tratamiento de osteosíntesis efectivo y eficiente que permite una gran versatilidad y polivalencia en el tratamiento de las afecciones ortopédicas y traumatológicas que otras técnicas no permiten, si bien exige, como todo método, cierta experiencia y familiarización del cirujano, tanto por la complejidad del montaje como por la posibilidad de lesiones neurovasculares. La aplicación en las pseudoartrosis es, sin duda, su principal aportación. El método de Ilizarov no está destinado a suplantar a otras técnicas ya confirmadas y eficaces, sino que se une a la larga lista de métodos terapéuticos de los que todo cirujano puede disponer.
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