La tenosinovitis estenosante que afecta al flexor pollicis longus (pulgar en resorte) es una patología, aunque poco común en la infancia, relativamente frecuente como proceso quirúrgico en los servicios de ortopedia infantil. En diferentes series publicadas la incidencia no sobrepasa el 2% de todas las alteraciones congénitas del miembro superior1,2. Como consecuencia de un engrosamiento en la polea A1 se produce un bloqueo en flexión, reductible o no, de la articulación interfalángica del primer dedo3. Proximal a la primera polea puede aparecer un engrosamiento tendinoso, llamado nódulo de Notta3. Ocasionalmente se han descrito bloqueos del pulgar en extensión4.
La causa del pulgar en resorte aún se encuentra en controversia5. Aunque se sugirió una etiología congénita, dada su asociación familiar y su aparición desde el nacimiento1, la teoría de que sea adquirida es la más aceptada en la actualidad6. Propuesta por Sprecher7 en 1949, se basa en la posición que adopta el pulgar en la palma de la mano durante los primeros meses de vida. En muchos casos puede aparecer con el antecedente de un traumatismo, lo que condiciona la petición de estudio radiográfico en Urgencias8. Se han descrito casos de patología tumoral como causa del pulgar en resorte en niños9,10.
La recuperación espontánea ocurre en un 30% de los casos antes del primer año de vida, por lo que el tratamiento quirúrgico debe realizarse por encima de esa edad1,5,11. Dinham y Meggitt1 recomiendan la observación en los primeros doce meses si se diagnostica al nacer. Así mismo, refieren un 12% de resolución espontánea si el diagnóstico se produce entre los 6 y 30 meses, por lo que aconsejan un seguimiento de 6 meses en este grupo de edad. El uso de férulas correctoras no ha demostrado eficacia, por lo que no está incluido dentro del manejo terapéutico habitual de esta patología7,12. Si la lesión no cede espontáneamente, la intervención quirúrgica debe realizarse antes de los tres años. Se han descrito dos técnicas quirúrgicas diferentes para el tratamiento del pulgar en resorte.
La intervención convencional se basa en una incisión transversa sobre el pliegue anterior de la articulación metacarpofalángica. Tras localizar y proteger los dos nervios digitales se accede a la zona proximal de la polea A1 y se secciona longitudinalmente. En ocasiones se extirpa un segmento de la polea con el fin de asegurar una mejor liberación del tendón.
La técnica percutánea, descrita por primera vez por Lorthior13 en pacientes adultos, se ha valorado como alternativa a la cirugía abierta. La liberación del tendón flexor se obtiene mediante la apertura de la polea con una aguja intramuscular. Es importante una correcta localización de la polea, con el fin de no producir lesión nerviosa14. En el pulgar, el nervio digital radial pasa diagonalmente a través del tendón flexor desde el lado cubital al radial muy proximal a la polea.
El objetivo de nuestro estudio fue comparar los resultados obtenidos mediante ambas técnicas quirúrgicas, en cuanto a eficacia y frecuencia de complicaciones en la edad pediátrica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, donde además de datos epidemiológicos se recogió el rango de movilidad de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica de los pulgares intervenidos con ambas técnicas. La valoración de la deformidad se realizó mediante un goniómetro, midiendo los grados de flexión de la articulación interfalángica (fig. 1). Se identificaron los casos de recidiva, considerándose aquellos en los que se producía una incapacidad para la extensión completa de la articulación interfalángica tras la intervención quirúrgica. Así mismo, se identificó la presencia de complicaciones postoperatorias. La sensibilidad se valoró mediante la respuesta al roce de una aguja intramuscular en la zona cubital y radial del pulgar.
Figura 1. Valoración mediante goniómetro de la contractura en flexión de la articulación interfalángica del pulgar.
Encontramos 135 pulgares en resorte pertenecientes a 108 pacientes de nuestro hospital en el período comprendido entre diciembre de 1998 y febrero de 2004.
La técnica quirúrgica empleada en cada paciente dependió de la elección del cirujano, no teniendo en cuenta ninguna variable concreta. Todos se llevaron a cabo mediante anestesia general. En 92 casos la intervención consistió en una incisión transversa en la cara volar de la articulación metacarpofalángica, liberando el tendón flexor mediante una incisión longitudinal de la polea, con o sin resección de la misma (figs. 2 y 3).
Figura 2. Polectomía abierta (incisión).
Figura 3. Liberación del tendón del flexor del primer dedo.
En 43 casos se realizó la sección de la polea percutánea localizándola con el pulgar en abducción y ligera flexión de la muñeca. La aguja intramuscular se colocó distal al nódulo sobre la estructura anular A1, obteniéndose el rasgado de la polea al extender la articulación interfalángica (fig. 4).
Figura 4. Polectomía percutánea.
El postoperatorio común para ambas series consistió en colocar durante una semana un vendaje compresivo con el primer dedo en extensión, recomendando el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Todos los pacientes fueron revisados a los 2, 7, 14 y 30 días con un seguimiento medio de 24 meses (rango: 4 meses 60 meses).
Se realizó un estudio descriptivo, obteniéndose la media y desviación estándar de las variables cuantitativas, mientras que el análisis estadístico inferencial se realizó mediante el programa informático SPSS v10 comparando porcentajes mediante ji cuadrado. Se consideró significación estadística valores de p < 0,05. Se valoró la odds ratio como estimadora de la probabilidad de padecer recidiva.
RESULTADOS
De los 108 pacientes, 57 fueron niñas y 51 niños. La edad media en la cual se practicó la cirugía fue de 24 meses (rango: 15 meses a 72 meses). En cuanto al lado afecto, 40 fueron derechos y 41 izquierdos, siendo bilaterales 27 casos.
Los pulgares afectados presentaban antes de la cirugía una contractura en flexión de la articulación interfalángica de 30° de media, con una movilidad completa de la articulación metacarpofalángica. Seis pacientes de los 92 intervenidos mediante la técnica abierta presentaban déficit de extensión de la articulación interfalángica (media de 15°). Esto supone un porcentaje de recidiva del 6,52%.
Con el empleo de la cirugía percutánea el déficit de extensión de la articulación interfalángica en los casos de recidiva alcanzó una media de 20°. Esto ocurrió en 15 pulgares de 43 intervenidos mediante esta técnica, presentando un porcentaje de recidiva del 34,8%. Así pues, de los pacientes intervenidos mediante incisión transversa el 93,48% no presentó recidiva, mientras que aquellos en los que se llevó a cabo cirugía percutánea este valor descendió al 65,23% (fig. 5).
Figura 5. Porcentaje de no recidiva con ambas técnicas quirúrgicas.
La odds ratio al analizar la asociación entre cirugía abierta y no recidiva es de 6,0 con 95% de intervalo de confianza (IC) (1,76-21,49), lo que implica un riesgo seis veces menor de padecer recidiva mediante cirugía abierta.
En cuanto a la infección postoperatoria durante el período de seguimiento de cada paciente, sólo apareció en dos casos de cirugía abierta, de carácter superficial y que se resolvieron con terapia antibiótica por vía oral (amoxicilina-clavulánico). Posteriormente, ningún caso cursó con recidiva del pulgar en resorte.
No se han encontrado complicaciones relacionadas con déficit de sensibilidad, dolor residual, lesión del tendón flexor, hiperextensión de la articulación metacarpofalángica ni alteraciones de movilidad en la articulación interfalángica en ninguna de las 2 series comparadas.
DISCUSIÓN
El desarrollo en adultos de técnicas percutáneas, como alternativa a la incisión abierta para el tratamiento del pulgar en resorte15-17, ha impulsado su empleo en la población infantil. A pesar de publicaciones que hablan de excelentes resultados en adultos15,16, existen escasas series que estudien diferencias entre ambas técnicas en la edad pediátrica.
En el caso de la cirugía percutánea, la principal preocupación es el riesgo de lesión de los nervios colaterales, al no ser visualizados durante el procedimiento quirúrgico14,18. El nervio digital radial pasa diagonalmente a través del tendón del flexor largo del pulgar desde el lado cubital al radial, proximal a la articulación metacarpofalángica. Distalmente, el nervio se localiza lateral en el pulgar19. En nuestra técnica, la aguja intramuscular se coloca en la zona media y distal a la polea, en contraste con otras que insertan la aguja proximal a la articulación metacarpofalángica13,19. En los 43 pulgares revisados no hemos encontrando alteraciones de la sensibilidad, lo que podría definirla como una técnica segura.
La lesión del tendón flexor es otra complicación descrita con la técnica percutánea16,20, en nuestra serie no se ha registrado ningún caso.
En cuanto a su efectividad, el porcentaje de recidivas encontrado del 34,8% no permite caracterizarla como eficaz para la población infantil, en contraposición a los resultados satisfactorios recientemente referidos por Wang et al21.
La diferencia en cuanto a la no utilización de isquemia y el menor tiempo empleado durante la cirugía, como ventajas de la técnica «cerrada» sobre la cirugía abierta, no parecen argumentos suficientes para justificar su uso, debido a la elevada tasa de recidivas. Más aún, teniendo en cuenta la necesidad de realizar anestesia general en ambos casos. Esto supone un riesgo añadido que no puede evitarse en niños, a diferencia de los adultos en los que la técnica percutánea se realiza con anestesia local14.
El aumento de recidivas de la técnica percutánea en niños puede estar en relación con el mayor poder de cicatrización y la recuperación ad integrum de las estructuras anatómicas seccionadas. Así mismo, a diferencia de los adultos en los que se comienza con la rehabilitación precoz tras la cirugía17, el período de inmovilización de una semana, en nuestra serie, podría ser responsable del mayor número de recidivas.
En contraposición, la técnica abierta permite identificar y separar el nervio colateral. Al igual que nosotros, McAdams3 recomienda una incisión transversa sobre la articulación metacarpofalángica liberando el nervio, a diferencia de la incisión longitudinal en piel propuesta por otros autores, que disminuiría el riesgo de lesión nerviosa22. Se ha descrito en adultos hasta un 17% de dolor residual tras cirugía abierta; sin embargo no se han encontrado alteraciones en la cicatrización ni dolor en nuestra serie19.
Otra ventaja de la cirugía abierta consiste en resecar una bandeleta de la polea A1 y considerar el adelgazamiento del nódulo para asegurar el resultado. Doyle y Blythe23 muestran una disminución en la movilidad de la articulación interfalángica y un aumento en la movilidad de la articulación metacarpofalángica cuando se seccionan la polea A1 y la polea oblicua. En ningún caso de nuestra serie se han recogido variaciones en la movilidad articular como consecuencia de una apertura excesiva de la polea distal a la A1.
Así mismo, otro factor que apoyaría la cirugía abierta son los casos secundarios a patología tumoral, que permitiría liberar el tendón flexor del primer dedo9,10. En cuanto al porcentaje de infección superficial del 2,2%, ésta es comparable a otras series publicadas sobre cirugía abierta5,21, no produciéndose recidiva en ningún caso. A diferencia de los buenos resultados publicados con la técnica percutánea en adultos14,17, nosotros no encontramos ventajas que justifiquen su uso en la edad pediátrica.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
A. Ramírez-Barragán.
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Recibido: agosto de 2005. Aceptado: marzo de 2006.
