El hallux rigidus es la artrosis más frecuente en el pie y tobillo. Existen numerosas revisiones respecto al tratamiento quirúrgico, pero escasas publicaciones que aborden la eficacia del tratamiento conservador.
ObjetivoPresentar un algoritmo global de tratamiento completo para todos los grados de esta enfermedad.
MétodosRevisión sistemática de la evidencia disponible hasta octubre de 2013 utilizando las siguientes fuentes: Pubmed y PEDro database (physiotherapy evidence database) de artículos sobre tratamiento de hallux rigidus que comuniquen sus resultados y de los que pudieran obtenerse grados de recomendación.
ResultadosObtuvimos 112 artículos sobre tratamiento conservador y 609 sobre tratamiento quirúrgico. Finalmente solo 4 cumplían los criterios de inclusión.
ConclusionesEl uso de ortesis a medida o modificaciones del calzado, la infiltración con hialuronato, la queilectomía en grados moderados y la artrodesis metatarsofalángica en grados avanzados, son los únicos procedimientos contrastados con grado de evidencia B o moderada en el tratamiento del hallux rigidus.
Hallux rigidus is the most common arthritis of the foot and ankle. There are numerous reviews on the surgical treatment, but few publications that address the effectiveness of conservative treatment.
ObjectiveTo present a comprehensive algorithm for treatment of all grades of this disease.
MethodsLiterature search in the following sources: Pubmed and PEDro database (physiotherapy evidence database) until October 2013 for articles on treatment hallux rigidus to record levels of evidence.
ResultsA total of 112 articles were obtained on conservative treatment and 609 on surgical treatment. Finally, only 4 met the inclusion criteria.
ConclusionsThe use of orthoses or footwear modifications, infiltration with hyaluronate, cheilectomy in moderate degrees and the metatarsophalangeal arthrodesis for advanced degrees, are the only procedures contrasted with grade B or moderate evidence in the treatment of hallux rigidus.
El hallux rigidus es la afectación degenerativa de la primera articulación metatarsofalángica (MTF) y del complejo sesamoideo caracterizada por dolor, restricción de la movilidad y osteofitosis periarticular1,2. Constituye la segunda patología más frecuente en la primera articulación MTF tras el hallux valgus y es la artrosis más frecuente del pie y tobillo, afectando al 2,5-5% de la población mayor de 50 años2. Es más frecuente en mujeres y se encuentra una historia familiar positiva en dos tercios de los casos, siendo en estos casos un procedimiento bilateral hasta en el 95% de los pacientes2.
Se han propuesto varias etiologías aunque su causa exacta no ha sido determinada. Actualmente se ha demostrado que no existe una relación constatable con la hipermovilidad del primer radio, contractura del Aquiles o gastrocnemio, alteración estructural del pie (como el pie plano), hallux valgus, metatarsus primus elevatus, inicio adolescente de la enfermedad, ocupación del paciente y/o tipo de calzado1. Respecto a la longitud del primer metatarsiano, numerosos estudios parecen no relacionarlo con el hallux rigidus, si bien son clásicos los nexos entre primer metatarsiano largo y esta enfermedad; de este modo, Calvo et al.3 en nuestro país describen una posible relación etiopatogénica entre ambas entidades, presentando un nuevo método para medir la importancia de la longitud del primer metatarsiano y la falange proximal en este proceso. Su diagnóstico es eminentemente clínico: dolor articular mecánico con disminución de la dorsiflexión máxima1,2,4. Existen múltiples clasificaciones descritas (Regnauld, Hattrup y Johnson, Núñez- Samper3) con amplia variabilidad interobservador, pero quizá la más completa y aplicable es la desarrollada por Coughlin y Shurnas5, que es la que utilizamos en nuestro algoritmo final de tratamiento, diferenciando desde el grado 0 hasta el grado IV según la severidad de la afectación articular. El tratamiento inicial debe ser conservador, y cuando este falla, el tratamiento quirúrgico tiene su indicación, distinguiendo entre procedimientos que preservan o sacrifican la articulación metatarsofalángica4.
JustificaciónExisten numerosas revisiones respecto al tratamiento de este tema en la literatura, pero no hemos encontrado ninguna que aborde de forma global la evidencia en el tratamiento no solo quirúrgico, sino también conservador; así, desconocemos si nuestra práctica diaria en la prescripción de estas terapias está apoyada en la evidencia científica6–8. La Medicina basada en evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta6. En esencia, pretende aportar la mejor información científica disponible para aplicarla a la práctica clínica. El nivel de evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Los diferentes niveles de evidencia determinan asimismo el grado de recomendación según la Medicina basada en la evidencia4 (tabla 1).
Niveles de evidencia y grados de recomendación
| Niveles de evidencia |
| Nivel I: ensayo clínico prospectivo aleatorizado de alta calidad |
| Nivel II: estudio prospectivo comparativo |
| Nivel III: estudio retrospectivo de casos-control |
| Nivel IV: series de casos |
| Nivel V: opinión del experto |
| Grados de recomendación |
| Grado A: basada en estudios de nivel I o II. Extremadamente recomendable |
| Grado B: basada en estudios de nivel II o IV. Recomendación favorable |
| Grado C: basada en estudios de nivel IV. Recomendación favorable pero no concluyente |
| Grado D: basada en estudios de nivel V o estudios no concluyentes de cualquier nivel. Insuficiente evidencia para hacer una recomendación |
Revisar la calidad de la literatura disponible en el tratamiento global del hallux rigidus, conservador y quirúrgico, estableciendo un algoritmo final de tratamiento a modo de guía clínica basada en la evidencia científica disponible.
Material y métodoPara la redacción de este artículo, seguimos las directrices propuestas por la declaración PRISMA9 (Preferred Reporting Ítems for Systematic reviews and Meta-analyses), para mejorar la calidad de la presentación de los metaanálisis y revisiones sistemáticas, publicadas en 2011.
Para la evaluación de los ensayos clínicos en los que no se informara sobre el grado de recomendación, utilizamos la Escala o Puntuación de Jadad6 también conocida como el sistema de puntuación de calidad de Oxford. Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico aleatorizado evaluado. Se considera como «riguroso» un ensayo clínico aleatorizado de 5 puntos. Un ensayo clínico aleatorizado es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3 puntos.
Fuentes de información y estrategia de la búsquedaSe realizó una revisión sistemática exhaustiva en el mes de noviembre de 2013 por cuatro revisores de manera independiente (MHP,JBD, CAB, AB) utilizando las siguientes fuentes de búsqueda: Pubmed y PEDro database (physiotherapy evidence database).
Intervalos de búsqueda: hasta el 31 de octubre de 2013.
Selección de estudiosLas referencias obtenidas de las bases de datos antes referidas fueron independientemente evaluadas por los cuatro revisores examinando el título y el abstract. Los siguientes se aceptaron como criterios de inclusión: ensayos clínicos, estudios prospectivos, metaanálisis o revisiones sistemáticas sobre el tratamiento conservador o quirúrgico del hallux rigidus que comunicaran sus resultados y de los que pudiera obtenerse un grado de recomendación según la medicina basa en la evidencia (tabla 1). Incluimos solo artículos en lengua inglesa y española.
- -
Criterios de búsqueda en tratamiento conservador con las siguientes palabras clave y sus correspondientes en castellano: hallux rigidus and «conservative treatment», «non operative treatment», «manual therapy», «chiropractic therapy», «physical therapy», «injection».
- -
Criterios de búsqueda en tratamiento quirúrgico con las siguientes palabras clave en inglés y sus correspondientes en castellano: hallux rigidus and (arthrodesis or arthroplasty or osteotomy or cheilectomy or osteophytectomy or exostectomy or surgery).
Artículos en otras lenguas distintas al inglés o español, casos clínicos, artículos de descripción de técnicas quirúrgicas o quiroprácticas, artículos sobre técnicas experimentales, estudios biomecánicos, estudios en cadáver o en huesos artificiales (saw bones), artículos que no comunicaran sus resultados, artículos en los que no pudiera obtenerse el nivel de evidencia.
Criterio de selección finalEstudios con grado de recomendación A o B y/o puntuación Jadad mayor a 3.
ResultadosLa búsqueda produjo un total de 112 artículos sobre el tratamiento conservador; al aplicar nuestros criterios de exclusión nos quedamos con 67. De estos solo 16 comunicaban sus resultados y finalmente solo 7 informaban sobre niveles de evidencia8,10,11,14–17: 2 prospectivos aleatorizados, 4 revisiones sistemáticas y un estudio retrospectivo, si bien solo uno de ellos tenía un grado de recomendación B o moderado o una puntuación Jadad mayor a 3 (fig. 1, tabla 2).
Artículos de tratamiento conservador con recomendación B o Jadad>3
| Tipo de estudio | Intervención | Seguimiento (meses) | Resultado excelente o bueno (%) | Comparación |
| Pons et al.17 Prospectivo comparativo (nivel II) | A: hialuronato (n=20) B: corticoide (n=20) | 12 | Mejoría de EVA y AOFAS a los 3m en ambos grupos. Mejoría del dolor en el grupo de hialuronato mayor al mes y a los 3 meses | Al año ambos grupos requirieron cirugía en un alto porcentaje (46,6% y 52,9%).Recomendación de tratamiento moderada B especialmente para el hialuronato con mayor efectividad en primeros tres meses |
Obtuvimos un total de 609 artículos sobre el tratamiento quirúrgico, de estos, aplicando los criterios de exclusión, eliminando artículos repetidos, aquellos con resultados confusos o tratando diversas patologías del antepié (no solo el hallux rigidus), nos quedamos con 240 artículos, de estos, aplicando los criterios de exclusión, solo 157 comunicaban sus resultados y de 141 pudimos obtener los niveles de evidencia. Finalmente, solo 3 tenían una grado de recomendación B o moderado o bien una puntuación Jadad mayor a 3 (figs. 2 y 3, tabla 3).
Artículos de tratamiento quirúrgico con recomendación B o Jadad>3
| Tipo de estudio | Intervención | Seguimiento (meses) | Resultado excelente o bueno (%) | Comparación | Recomendación |
| Gibson y Thomson43: ensayo clínico controlado aleatorizado (nivel I) | A: artrodesis (n=34) B: prótesis (n=30) | 24 | A: 94% función; 100% aparienciaB: 83% función; 97% apariencia | Ambos mejoría de las puntuaciones del dolor. Artrodesis mejor AOFAS, menos complicaciones y mejor satisfacción del paciente que prótesis | Recomendación B o moderada de artrodesis frente a prótesis MTF |
| Roukis y Townley36: cohorte prospectiva (II) | A: prótesis de superficialización BIOPRO (n=9) B: osteotomía periarticular (n=16) | 12 | Alto porcentaje de satisfacción en ambos grupos | No diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación a AOFAS, flexión plantar o dorsiflexión | |
| Kilmartin30: cohorte prospectiva (II) | A: osteotomía falángica (n=49) B: osteotomía de acortamiento del 1.er metatarsiano (n=59) | A: 29B: 15 | A: 90%B: 68% | Menos satisfacción en resultados con la osteotomía metatarsiana respecto a la falángica |
Se han descrito numerosos tratamientos pero la evidencia científica es escasa10–17. No obstante, la mayoría de los autores recomienda el tratamiento conservador antes de plantear la cirugía1,2,4, así, Grady et al.11, publican hasta un 55% de buenos resultados en su estudio retrospectivo de 772 pacientes tratados mediante medidas conservadoras (nivel IV).
Tratamiento fisioterápico- -
Terapia manual. Se han descrito ejercicios de tracción del eje del primer radio12, movilización del complejo sesamoideo, fortalecimiento del flexor hallucis longus13 y musculatura corta plantar, pero su nivel de evidencia es bajo. La revisión sistemática Cochrane del año 2010 solo encuentra un artículo sobre un estudio aleatorizado y controlado de dos diferentes terapias físicas en 20 pacientes con hallux rigidus, aunque con un nivel de evidencia C (débil)10. Las dos revisiones sistemáticas realizadas por el grupo de Brantingham14,15 sobre las manipulaciones comunican un nivel de evidencia C (débil) para esta técnica.
- -
Se han recomendado zapatos con puntera ancha, tacón bajo, suela en balancín y ortesis plantar con barra retrocapital, recomendadas mejor a medida que prefabricadas (recomendación B o moderada). Pueden reducir síntomas (en el estudio de Grady et al.11el 47% de los pacientes responde al uso de plantillas) pero generalmente son mal toleradas.
- -
Antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos. No encontramos ningún artículo que relacione específicamente su eficacia en el alivio de síntomas en pacientes con hallux rigidus, no recomendándose de manera sistemática.
- -
Infiltraciones. Solan et al.16 describieron la técnica de manipulación bajo anestesia e infiltración de corticoide más anestésico, afirmando que es efectiva en estadios iniciales siempre y cuando no exista un osteofito dorsal prominente, que claramente disminuye la respuesta clínica (nivel IV). Interesante resulta el artículo de Pons et al.17 comparando la infiltración con corticoides frente al ácido hialurónico; demostraron una disminución del dolor en ambos grupos a corto plazo (3 meses) y una tendencia a presentar menos dolor por más tiempo en el grupo del hialuronato, sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes de cada grupo precisó cirugía al año de seguimiento (nivel II).
Grados de recomendación: la literatura justifica el intento de tratamiento conservador previo a la cirugía especialmente en lo que a modificaciones del calzado, uso de ortesis plantares a medida e infiltraciones se refiere (recomendación B o moderada), prefiriendo quizá el hialuronato frente a los corticoides. No existe la suficiente evidencia científica que justifique el uso de fármacos antiinflamatorios o analgésicos (recomendación D o insuficiente) ni la terapia manual (fisioterapia) en ninguna de sus modalidades (recomendaciónC o débil).
Tratamiento quirúrgicoEn aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador ha fracasado, existen numerosos procedimientos quirúrgicos descritos4,18. Una clasificación práctica muy útil distingue entre:
- -
Procedimientos que preservan la articulación: procedimientos sobre partes blandas, queilectomía, osteotomías periarticulares, artroplastia de interposición.
- -
Procedimientos que sacrifican la articulación: artrodesis, artroplastia de resección y artroplastia de sustitución parcial o total.
La decisión final sobre el tratamiento más adecuado no es sencilla, y deben considerarse los siguientes factores19,20: edad, nivel de actividad, severidad de la enfermedad clínica y radiológica, comorbilidad asociada, deseo del paciente y colaboración con las instrucciones pautadas en el postoperatorio, así como conocimiento del cirujano de las diferentes técnicas descritas.
Procedimientos sobre partes blandasExiste poco en la literatura revisada al respecto, sin embargo, el desarrollo de técnicas artroscópicas ha resaltado su importancia. Descritos fundamentalmente para estadios iniciales de hallux rigidus, se han publicados resultados clínicos con las siguientes técnicas:
- -
Sinovectomía abierta o artroscópica: indicada en grado 0 de Coughlin (radiología negativa y engrosamiento sinovial)4.
- -
Liberación aislada de la placa y cápsula plantar. Propugnada por el grupo de Giannini21.
- -
Liberación de la tenosinovitis del flexor hallucis longus. Si se diagnostica una tenosinovitis del flexor hallucis longus en hallux rigidus grados I o II1.
Grado de recomendación D o insuficiente. Escasa evidencia científica, en general no son recomendados4.
QueilectomíaAparte de la técnica clásica, se han descrito técnicas percutáneas y artroscópicas (con escasa evidencia científica). Otros autores abogan por añadir a la queilectomía perforaciones subcondrales o microfracturas si la cabeza muestra zonas con pérdida severa de cartílago22. El objetivo de la queilectomía es la resección suficiente que intraoperatoriamente permita una dorsiflexión de 60-70°, algunos autores propugnan adicionar una osteotomía dorsiflexora de Moberg de la falange proximal si no se alcanzan dichos 70°23. Las ventajas conocidas de esta técnica son la preservación de la movilidad y estabilidad, su escasa morbilidad y además no cierra el paso a procedimientos futuros. Definitivamente parece imponerse como el tratamiento de elección o «gold standard» en estadios iniciales (I y II), acompañado o no de una osteotomía tipo Moberg para ampliar el rango de movilidad23, aunque la evidencia es débil (estudios de nivel IV o V). Existes resultados contradictorios respecto a su eficacia en estadios más avanzados (III); Bussewitz23 publica en 2013 resultados aceptables a los 3,2 años de seguimiento en estadios I, II y III, mientras que Coughlin5 la reserva solo si la afectación de la cabeza del primer metatarsiano es inferior al 50%. La tasa de fracaso de esta técnica aislada en estadios avanzados (grado IV) es de hasta el 37,5%, sin embargo, recientemente se ha publicado que combinada con la osteotomía de Moberg puede tener resultados aceptables (85,2% de pacientes satisfechos y mejoría significativa de la escala AOFAS tras un seguimiento de 4,3 años) como alternativa a la artrodesis metatarsofalángica, que continúa siendo el patrón estándar24.
Grados de recomendación:
Osteotomías metatarsianasEl objetivo que persiguen es descomprimir la articulación mediante acortamiento del metatarsiano, realinear la articulación para mejorar el balance articular y corregir, si existe, el metatarsus primus elevatus mediante flexión plantar del primer radio. Se han descrito muchos tipos: Green-Watermann, Austin-Youngswick, Weil-Barouk, etc.3,5,19,20.
Los estudios revisados tienen escasa evidencia, datos inconsistentes y muestran series no comparables, aunque en general aportan buenos resultados a corto plazo y un aumento importante de complicaciones a largo plazo. Haddad25 publica en su serie malos resultados con acortamiento del primer metatarsiano y sobrecarga de sesamoideos. Es de destacar el estudio de Roukis26, se trata de una revisión sistemática de 93 casos en los que encuentra un 22,6% de casos que tuvieron que ser revisados y un 30% de metatarsalgia postoperatoria. Sin embargo, Malerba et al.27 publican muy buenos resultados con la implementación de la osteotomía tipo Weil modificada para el primer metatarsiano (95% de pacientes con resultados buenos o excelentes y solo un caso de metatarsalgia postoperatoria en una serie de 20 pacientes con hallux rigidus grado III).
Grado de recomendación C o débil. La mayoría de los estudios son de nivel IV que comunican una alta tasa de metatarsalgia postoperatoria y complicaciones a largo plazo2,15,18,19,21.
Osteotomías falángicasMoberg et al.19,20 popularizaron la osteotomía dorsiflexora con cuña de base dorsal en la falange proximal del hallux. Posteriormente otros autores la asociaron a la queilectomía con buenos resultados. La mayoría de los estudios posee escaso número de pacientes y existe insuficiente evidencia. Más recientemente, Waizy et al.28presentan una serie de 46 pacientes comparando queilectomía aislada y queilectomía más procedimiento de Moberg, los resultados son similares aunque el grado de satisfacción de los pacientes del grupo de queilectomía más Moberg es notoriamente superior. En su artículo de revisión, Seibert y Anish29 no la recomiendan como procedimiento aislado, sino en combinación a una queilectomía, pero la evidencia tanto aislada como combinada es insuficiente (D). Kilmartin30, compara la osteotomía falángica frente a la osteotomía de acortamiento metatarsiana en un interesante estudio prospectivo (recomendación B), afirmando que aunque ningún procedimiento puede recomendarse como definitivo en el tratamiento del hallux rigidus, la osteotomía falángica tiene menos complicaciones y menos insatisfacción por parte del paciente.
Grado de recomendación D o insuficiente como procedimiento aislado o combinado.
Artroplastia de interposiciónLos grados III y IV de Coughlin obtienen peores resultados con la queilectomía, siendo las dos opciones quirúrgicas más contrastadas la artrodesis metatarsofalángica y la artroplastia total19. Sin embargo, el prolongado tiempo de descarga y los problemas con determinados calzados de la primera opción y la alta tasa de revisión de la segunda, han hecho que la artroplastia de interposición haya ganado popularidad, especialmente en pacientes menores de 60 años con grados avanzados de hallux rigidus (III y IV) que quieran preservar movilidad y algo de estabilidad. Se han utilizado diferentes tejidos como espaciadores biológicos: extensor hallucis brevis, delgado plantar, grácil, etc.1,19,20,31–34. Es de destacar la utilización de matriz tisular recombinante por Berlet et al.32. Teóricamente implica una menor resección ósea y mayor estabilidad y movimiento, sin embargo, otros autores no encuentran diferencias entre este procedimiento y el Keller clásico33. Más recientemente, Hyer et al. obtienen resultados exitosos a corto plazo con el empleo de matriz tisular, indicando esta técnica idealmente en pacientes activos con hallux rigidus severo especialmente aquellos con dolor en la articulación metatarsosesamoidea34.
Grado de recomendación D o insuficiente: puede ser una alternativa a fusión en pacientes activos con hallux rigidus grados III y IV, aunque son precisos más estudios para determinar qué técnica de interposición es la mejor.
Artroplastia de sustitución totalTeóricamente elimina el dolor, mantiene estabilidad y movilidad. Contamos con las siguientes opciones:
- •
Implantes de silicona. Tras diseños iniciales de Swanson con alto índice de fracasos, mejoría de últimos diseños, pero persiste preocupación por desgaste y aflojamiento, reacción de cuerpo extraño y afectación sistémica de microfragmentos de silicona en sangre1,2,4.
Grado de recomendación C o débil.
- •
Implantes metálicos. La literatura sigue demostrando mejores resultados con la artrodesis metatarsofalángica1,30.
Grado de recomendación D o insuficiente.
Artroplastia de sustitución parcial-hemiartroplastiaPueden ser hemiartroplastias falángicas o metatarsianas. La mayoría de los estudios publica altas tasas de radiolucencias y aflojamientos, siendo la artrodesis metatarsofalángica superior en lo que a satisfacción del paciente, escala aofas y escala analógica visual se refiere2,4, sin embargo, recientemente, Dos Santos et al.35 publican una serie de 11 pacientes con hallux rigidus grados ii y iii intervenidos mediante hemiartroplastia metatarsiana (Hemicap®) con muy buenos resultados (mejoría de escala aofas y disminución del dolor)35. Roukis y Townley36 publican un artículo con nivel II de evidencia comparando la prótesis de superficie BIOPRO frente a la osteotomía del primer metatarsiano tipo Youngswick o Watermann, reflejando un alto porcentaje de satisfacción en ambos grupos, aunque sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación a AOFAS, flexión plantar o dorsiflexión metatarsofalángica.
Grado de recomendación débil (C) aunque mejores resultados con la hemiartroplastia falángica que con la metatarsiana.
Artroplastia de resección- -
Tipo Keller: descompresión de articulación resecando base de falange proximal para crear una neoarticulación fibrosa. Consecuencias previsibles: acortamiento del primer dedo, debilidad de la propulsión e inestabilidad, deformidad en hiperextensión (cock-up) y metatarsalgia de transferencia1,4,19,20. Es clásico el artículo de nivel II escrito por O¿Doherty referenciado en la revisión publicada por Yee4, comunicando mejores resultados con el Keller que con la artrodesis en pacientes mayores, sin embargo, como otros autores18, consideramos que mezcla resultados de hallux valgus y hallux rigidus, haciendo difícil extraer conclusiones. Más recientemente, Coutts37 publica unos excelentes resultados en lo que al alivio del dolor se refiere, pero con una alta tasa de metatarsalgia de transferencia (20%).
Grado de recomendación B o moderada. Aceptada en pacientes añosos (> 70 años) y con poca demanda funcional, aceptando consecuencias previsibles.
- -
Tipo Valenti: llamada «artrectomía en charnela», resección de cuña ósea de 90°, dorsal y montada sobre la interlínea mejorando teóricamente la extensión dorsal3. Roukis38 realiza una revisión sistemática en 2010 destacando la baja tasa de revisión de esta técnica (4,6% precisaron una conversión al Keller) en el hallux rigidus severo, aunque afirmando que era necesario comparar de manera prospectiva con otras técnicas aceptadas para grados avanzados de hallux rigidus.
Grado de recomendación D o insuficiente.
Artrodesis metatarsofalángica del primer dedoEs el actual patrón oro o técnica estándar en el tratamiento del hallux rigidus sintomático severo (grado III y IV)1,4,20. Los mejores resultados se relacionan con una correcta posición de la fusión (10-15° de dorsiflexión y 10-15° de valgo), aunque un estudio reciente prospectivo no encuentra relación entre la alineación del hallux y los resultados clínicos39. En los últimos años observamos un desarrollo de los sistemas de fijación intramedular40, si bien, desde el punto de vista biomecánico, la placa dorsal más el tornillo interfragmentario parece imponerse como la síntesis más estable41. Los sistemas de placas con tornillos bloqueados han supuesto un avance en el mundo de la osteosíntesis, y recientemente se han publicado excelentes resultados con la utilización de una placa dorsal con tornillos bloqueados y un tornillo de neutralización plantar en la artrodesis metatarsofalángica42. Respecto a la comparación de la artrodesis frente a la artroplastia total, Gibson et al.43 realizan un estudio prospectivo y aleatorizado (nivel II) afirmando que la artrodesis es más efectiva que la artroplastia total, comunicando hasta un 16% de fracaso precoz de las prótesis MTF.
Grado de recomendación B o moderado para tratamiento del hallux rigidus en estadio final (estadio IV).
ArtroscopiaIndicado en grados I y II; en grados III y IV se ha descrito para la preparación articular previa a la artrodesis. Técnicamente exigente, ha experimentado un notable desarrollo. En 1998 van Dijk et al. describieron su utilidad en deportistas con impingement dorsal o en osteocondritis de la cabeza del primer metatarsiano, refiriendo una menor agresión quirúrgica y una reincorporación a la competición más precoz44. Sus indicaciones han ido evolucionando y actualmente se utiliza en casos de: sinovitis, extracción de cuerpos libres, exéresis de osteofito dorsal, hallux rigidus grados I y II inicial de Coughlin, lesiones osteocondrales y primer paso de artrodesis metatarsofalángica45.
Grado de recomendación D o insuficiente.
Técnica percutánea o por mínima incisiónTratamiento en auge en los últimos quince años. En nuestro medio, Mesa-Ramos46 publica un estudio prospectivo de 22 casos en los que realiza una técnica percutánea, sin implantar osteosíntesis, destacando una mayor efectividad que el tratamiento clásico, en términos de resultados clínicos y satisfacción de pacientes. A pesar de estos resultados a priori satisfactorios, todavía no se dispone de estudios con alto nivel de evidencia que justifiquen su uso generalizado.
Grado de recomendación D o insuficiente.
Conclusiones- 1.
Solo el uso de ortesis a medida, las modificaciones en el calzado y la infiltración de ácido hialurónico, han demostrado evidencia moderada en el tratamiento conservador del hallux rigidus.
- 2.
Solo la artrodesis metatarsofalángica en estadios III y IV y la queilectomía en estadios I, II y III seleccionados tienen un grado de recomendación moderada o B en el tratamiento quirúrgico del hallux rigidus.
- 3.
La adición de una osteotomía falángica tipo Moberg tiene un insuficiente grado de recomendación, aunque parece aumentar la satisfacción de los pacientes.
- 4.
No existe hasta la fecha de esta revisión la evidencia suficiente que justifique el uso de las osteotomías periarticulares (metatarsianas o falángicas), artroplastias de cualquier tipo, ni técnicas quirúrgicas artroscópicas o percutáneas en el tratamiento del hallux rigidus.
- 5.
Son necesarios ensayos clínicos de mayor calidad científica que aborden tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico del hallux rigidus que nos permitan adaptar nuestras indicaciones de tratamiento a la evidencia disponible.
Nivel de evidencia II.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
