Quimionucleolisis. Revisión a 10 años
Chemonucleolysis. A review after 10 years
ESCALA, J. S.; HUGUET, R., y GINÉ, J.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. Giné.) Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.
Correspondencia:
Dr. J. S. ESCALA ARNAU.
Dr. Mallafré Guasch, 4.
43007 Tarragona.
Recibido: Junio de 1998.
Aceptado: Noviembre de 1998.
RESUMEN: La quimionucleolisis como tratamiento de la hernia discal lumbar (HD) se realizó en nuestro centro hasta 1989. Se presenta un estudio retrospectivo de 45 pacientes afectos de HD intervenidos mediante quimionucleolisis en el período 1984-1985 y con una media de seguimiento de 10 años. Se han revisado 34 varones y 11 mujeres, con una media de edad de 48 años. Como método de valoración se ha utilizado el cuestionario del Centro Médico St. Luke (Rush Presbyterian). La puntuación total media previa a la intervención ha sido de 26,1 puntos, mientras que a los 10 años ha sido de 85,4, con un incremento medio de 58,9. Se destaca el 80% de resultados excelentes, siendo reintervenidos el 9% de los pacientes. Estos resultados son similares a la literatura. La quimionucleolisis es una opción viable para el tratamiento definitivo de la hernia discal en casos cuidadosamente seleccionados.
PALABRAS CLAVE: Ciática. Disco intervertebral. Hernia discal. Quimionucleolisis.
ABSTRACT: Chemonucleolysis was used to treat lumbar disk herniation (DH) in our center until 1989. A retrospective study was made of 45 patients with DH who underwent chemonucleolysis in 1984-85 and had a mean follow-up of 10 years. The review included 34 men and 11 women, mean age 48 years. The evaluation method used was the questionnaire proposed by the St. Luke Medical Center (Rush Presbyterian). The mean overall score was 26.1 points before intervention and 85.4 ten years later, a mean increment of 58.9. Eighty percent of the patients obtained excellent results and 9% were reintervened. These results are similar to those reported in the literature. Chemonucleolysis is a viable option for the definitive treatment of disk herniation in carefully selected cases.
KEY WORDS: Sciatica. Intervertebral disk. Disk herniation. Chemonucleolysis.
La hidrolisis enzimática del núcleo pulposo del disco intervertebral con quimiopapaína fue descrita por Smith en 1964,33 siendo un tratamiento controvertido, con muchas series publicadas.
La quimionucleolisis fue introducida en nuestro Servicio en 1984, realizándose habitualmente hasta 1989. En 5 años se utilizó en 105 pacientes que cumplían los criterios de inclusión descritos por MacNab.38 En 1990 fue abandonada por varios motivos: a) la aparición de los primeros trabajos comparativos con la cirugía abierta;1,14,24,26,29,31,36,40,41 b) la historia natural de la ciática tratada incruentamente; c) las graves complicaciones7,8,12,23,37 descritas, y d) la aparición de la nuclectomía percutánea,30 que parecía aportar expectativas que no llegaron a confirmarse.
El objetivo del presente trabajo es revisar los resultados obtenidos en los pacientes intervenidos al cabo de 10 años, así como realizar un estudio comparativo con otras series existentes en la literatura.
Material y Método
Se presentan 59 pacientes intervenidos en 1984 y 1985 por el mismo cirujano con el mismo protocolo: estudio de hipersensibilidad cutánea y premedicación con cimetidina y difenhidramina. Hubo 14 pérdidas de seguimiento, lo que supone un seguimiento del 75%. El seguimiento medio fue de 10 años.
La serie está formada por 34 varones y 11 mujeres, con una edad media de 42 años (mínimo: 21 y máximo: 67 años), con el 65% de los pacientes entre los 30 y los 50 años de edad. El nivel más frecuente fue L5-S1 con 24 casos (53%), seguido de L4-L5 (22 casos; 49%). En dos pacientes se realizó a dos niveles (Tabla 1). Se utilizaron los criterios de inclusión propuestos por MacNab.36 Se incluyó a los pacientes afectos de lumbociatalgias agudas rebeldes al tratamiento medicoortopédico durante un período mínimo de 6 semanas. Los 45 pacientes presentaban un signo de Lasègue positivo, con un ángulo miembro-cama ¾ 45°. En 15 casos había déficit motores leves, mientras que 26 presentaban alteraciones sensitivas con predominio de parestesias y disestesias. En 28 casos existían alteraciones en los reflejos osteotendinosos.
Tabla 1. Niveles intervenidos. | |
| Nivel | N.° de casos |
| L3-L4 | 1 |
| L4-L5 | 24 |
| L5-S1 | 22 |
Las profesiones u ocupaciones fueron divididas en cinco categorías según criterios de esfuerzo físico: «trabajo habitual sentado» (n = 3), «trabajo habitual en bipedestación» (n = 25), «cargador ocasional» (n = 6), «cargador habitual» (n = 4) y «gran cargador» (n = 7). El cuestionario utilizado como método de análisis de nuestros pacientes es el Lumbar Spine Analysis Form, propuesto en 1976 por el Centro Médico St. Luke (Rush-Presbyterian). En este formulario se puntúa a cada paciente según datos objetivos (30 puntos) y subjetivos (70 puntos) y ha sido empleado en otras series.
La información del estado clínico antes de la intervención se obtuvo de la historia clínica y del interrogatorio (cuestionario) realizado al paciente a posteriori. La valoración del estado actual (a los 10 años) se ha basado en dicho cuestionario y la exploración física. Los resultados se han valorado en función de la puntuación final absoluta y del incremento de puntuación, agrupándose según: a) la puntuación final en excelente (85 a 100), bueno (71 a 84), regular (60 a 70) y malo (< 60), y b) el incremento obtenido en excelente (+31 a +40), bueno (+20 a +30), regular (+11 a +19) y malo (Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación de los resultados. | ||
| Puntuación final | Incremento | |
| Excelente | 85-100 | 31-40 |
| Bueno | 71-84 | 21-30 |
| Regular | 60-70 | 11-20 |
| Malo | < 60 | 0-10 |
La quimionucleolisis se llevó a cabo bajo sedación y anestesia local, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Sistemáticamente se precedía de una discomanometría manual volumétrica en el nivel discal presuntamente lesionado, considerando la técnica contraindicada ante un disco incontinente (inyección de > 3 cc de suero con caída rápida de presión). En todos los casos se inyectaron 4.000 U de Discase®, únicamente en el nivel en que se desencadenó la clínica radicular.3,4
Para comparar las puntuaciones pre y postoperatorias se ha utilizado la prueba «t» de Student para datos emparejados. El nivel de significación estadístico aceptado ha sido p ¾ 0,05.
Resultados
Se han analizado los resultados distinguiendo los fracasos de la técnica (no mejoría a los 6 meses) de los malos resultados (entendiendo por mal resultado el paciente que ha obtenido un incremento de puntuación considerado como malo o bien el paciente que ha tenido que ser reintervenido). La puntuación media antes de la nucleolisis fue de 26,1 puntos, mientras que la media a los 10 años ha sido de 85,4 (p = 0,005), con un incremento medio de 58,9 puntos (Tabla 3). Según la puntuación final alcanzada hubo 31 pacientes (69%) con resultado excelente, cuatro con bueno (9%), uno con regular (2%) y nueve con malo (20%). Según el incremento postoperatorio, 35 pacientes (78%) obtuvieron un resultado excelente, uno bueno y nueve (20%) malo (Tabla 4). No hubo fracasos iniciales. Analizando el motivo de los malos resultados se encontraron tres casos de inestabilidad segmentaria lumbar, un caso de canal lumbar estrecho y un caso de reherniación discal a dos niveles. La impresión subjetiva inmediata del paciente con respecto a la situación álgica preoperatoria fue definida como mejoría en 35 casos (77,7%).
Tabla 3. Principales datos y resultados de este estudio. | |||||||
| Paciente | Edad (años) | Sexo | Seguimiento | Puntuación preoperatoria total | Puntuación postoperatoria total | Incremento | Complicaciones |
| 1, MFC | 38 | F | 10 a 4 m | 17 | 92 | 75 | -- |
| 2. RSM | 42 | M | 10 a 1 m | 9 | 98 | 89 | -- |
| 3. CCA | 46 | F | 9 a 6 m | 47 | 96 | 49 | -- |
| 4. MRR | 53 | F | 9 a 9 m | 20 | 28 | 8 | -- |
| 5. JMG | 65 | M | 10 a 3 m | 18 | 99 | 71 | Contractura |
| 6. MGM | 65 | F | 10 a 6 m | 44 | 99 | 55 | -- |
| 7. JCH | 77 | M | 10 a 5 m | 18 | 95 | 77 | -- |
| 8. JRS | 64 | M | 11a | 8 | 100 | 92 | Discitis |
| 9. ARE | 48 | M | 9 a 10 m | 16 | 100 | 84 | -- |
| 10. SSB | 62 | M | 10 a 7 m | 69 | 100 | 31 | Contractura |
| 11. TPC | 52 | M | 10 a 5 m | 16 | 99 | 83 | -- |
| 12. MSG | 44 | F | 9 a | 11 | 90 | 79 | -- |
| 13. JBA | 61 | M | 9 a 9 m | 63 | 90 | 27 | Alergia |
| 14. CND | 46 | F | 10 a 9 m | 44 | 99 | 59 | -- |
| 15. LLIJ | 45 | M | 9 a 8 m | 18 | 99 | 81 | Alergia |
| 16. JMG | 50 | M | 10 a 2 m | 15 | 10 | 5 | Alergia |
| 17. MMM | 46 | F | 9 a 6 m | 16 | 98 | 82 | -- |
| 18. JRB | 44 | M | 10 a 4 m | 22 | 92 | 70 | -- |
| 19. GGM | 46 | M | 10 a 10 m | 14 | 66 | 52 | -- |
| 20. MFP | 59 | M | 9 a 5 m | 22 | 89 | 67 | -- |
| 21. CRY | 39 | F | 10 a 6 m | 19 | 80 | 61 | -- |
| 22. JPJ | 53 | M | 10 a | 36 | 41 | 5 | -- |
| 23. CPR | 48 | M | 9 a 8 m | 22 | 98 | 76 | -- |
| 24. FGMG | 54 | M | 10 a 4 m | 12 | 100 | 88 | -- |
| 25. JTC | 51 | M | 11 a | 17 | 98 | 81 | -- |
| 26. AHC | 59 | M | 9 a 11 m | 14 | 19 | 5 | -- |
| 27. JAC | 64 | M | 9 a 5 m | 62 | 96 | 34 | -- |
| 28. JOC | 37 | M | 10 a 7 m | 30 | 100 | 70 | -- |
| 29. JAT | 54 | M | 11 a | 8 | 73 | 65 | -- |
| 30. JIF | 68 | M | 10 a 11 m | 47 | 78 | 31 | -- |
| 31. ARM | 50 | M | 10 a 6 m | 42 | 88 | 46 | -- |
| 32. JER | 35 | M | 10 a 10 m | 21 | 98 | 77 | -- |
| 33. MJB | 44 | M | 9 a 7 m | 38 | 99 | 61 | -- |
| 34. ICP | 55 | F | 10 a 5 m | 25 | 98 | 73 | -- |
| 35. CRM | 71 | F | 10 a 8 m | 35 | 76 | 41 | -- |
| 36. JVG | 73 | M | 10 a 3 m | 32 | 86 | 54 | -- |
| 37. ABF | 48 | M | 10 a | 11 | 98 | 87 | -- |
| 38. AHG | 31 | M | 9 a 8 m | 21 | 98 | 77 | -- |
| 39. TJMH | 53 | M | 10 a 8 m | 25 | 93 | 68 | -- |
| 40. JDR | 59 | M | 10 a | 27 | 45 | 18 | -- |
| 41. FAR | 59 | M | 10 a | 20 | 100 | 80 | -- |
Tabla 4. Resultados obtenidos. | ||
| Puntuación final | Incremento | |
| Excelente | 31 | 35 |
| Bueno | 4 | 1 |
| Regular | 1 | -- |
| Malo | 9 | 9 |
Se reintervinieron cuatro pacientes (9%): el primer caso a los 9 meses de la nucleolisis, realizando la revisión del espacio L4-L5 con foraminotomía incluida (observándose un disco muy protuso con abundante fibrosis) y artrodesis posterolateral instrumentada de L4-S1; el segundo fue intervenido a los 18 meses por clínica de inestabilidad raquídea, realizando la fusión posterolateral L5-S1; 2 años más tarde fue reintervenido por un retardo de consolidación del injerto, realizando la artrodesis instrumentada L4-S1; el tercero fue intervenido a los 4,5 años mediante discectomía simple de L4-L5 y L5-S1 (tras objetivar por RNM una hernia discal en ambos niveles), y el cuarto fue reintervenido a los 5 años mediante discectomía simple, observando una hernia discal extrusa en el mismo nivel.
Se destacan cinco incidencias postoperatorias, tratándose de dos cuadros álgicos por espasmos musculares y tres reacciones alérgicas menores que remitieron con tratamiento médico en pocos días. En cuanto a las complicaciones, destacamos un caso de discitis química con cultivo y biopsia negativos a los 3 meses de la intervención; ésta fue tratada conservadoramente con corsé de yeso durante 1 mes sin repercusión en el resultado final.
No se encontró ninguna relación entre la categoría física laboral previa y el resultado final. Cuarenta y un pacientes (91%) se reincorporaron al mundo laboral en un tiempo medio de 3 meses y medio, volviendo al trabajo previo 36 de ellos (80%). A los 10 años, 25 pacientes (55,5%) mantenían dicho trabajo, habiéndose jubilado otros nueve. Los seis pacientes que solicitaron algún tipo de invalidez no correspondían necesariamente con malos resultados en la puntuación del cuestionario, tratándose probablemente de pacientes que buscaban algún tipo de compensación laboral.
Discusión
La quimionucleolisis sigue suscitando gran controversia después de 30 años de uso clínico en el tratamiento de la hernia discal. Su utilización ha ido disminuyendo progresivamente en la última década por varios motivos: la superioridad de la cirugía demostrada por los múltiples trabajos comparativos realizados, los resultados clínicos similares existentes entre los pacientes bien seleccionados tratados con quimionucleolisis y la historia natural de la ciática, así como los problemas neurológicos y anafilácticos asociados que probablemente han sido los determinantes en la pérdida de popularidad.15 Por último cabe señalar el riesgo de discitis química.4,7,12,13,20,28
Se han publicado en las últimas décadas múltiples trabajos prospectivos1,21,24,29,32,34 y retrospectivos,2,8,9,11,14,16,18,22,25,26,28,31,35,37 así como comparativos con otras técnicas (cirugía abierta,26 microdiscectomía39,42 y nuclectomía percutánea15), mostrándose resultados comparables con la cirugía abierta.8,14,26,31
Nordby y cols.26 realizan una revisión bibliográfica de 45 estudios clínicos en 7.335 pacientes, obteniendo un 76% de buenos resultados. McCulloch23 recoge 2.000 casos con 10 años de seguimiento con un 67,7% de excelentes resultados y con un 80% de mejoría clínica. Dubuc y cols.5 recogen 842 pacientes con un seguimiento comprendido entre los 5 a 12 años con un 81% de buenos resultados. En la mayoría de las series revisadas con seguimientos superiores a los 10 años se obtienen resultados similares a los nuestros, alrededor del 80% de buenos resultados.2,5,11,16,21,25,26 Existen estudios prospectivos que correlacionan los resultados con el patrón y tamaño herniarios. Según Postacchini y cols.29 las hernias discales pequeñas son las de elección para ser tratadas con quimionucleolisis, mientras que constituyen una buena alternativa para las hernias medianas.18,19,32,38
Se han empleado muchas técnicas para establecer los discos susceptibles de ser inyectados con papaína;27 en esta serie se utilizó la discomanometría manual volumétrica porque pensamos que nos da una información más precisa y objetiva, pudiendo realizar también una mayor predicción en el resultado final.10 A posteriori iniciamos el uso sistemático de la discografía previa para así poder realizar la comparación entre ambas técnicas. Los recientes trabajos de Edwards y cols.6 demuestran que la discografía-TAC es útil en la selección de los pacientes y que mejora la predictibilidad del resultado final.
El curso clínico natural de la gran mayoría de hernias discales lumbares es hacia la mejoría con tratamiento conservador.17 Los factores psicológicos, sociales y económicos son importantes para determinar la respuesta al tratamiento. La presencia de compensación y litigio se asocian con una pobre respuesta a la cirugía. Analizando el motivo de los malos resultados observamos que éstos son comparables con los de otras series, siendo la estenosis de canal y la existencia de fragmentos discales secuestrados las causas más frecuentes de fracaso.6,8
La quimionucleolisis, aunque algo menos efectiva que la discectomía abierta, puede ser realizada con éxito y seguridad en el 80% de los pacientes cuidadosamente seleccionados sin el traumatismo, riesgo y subsecuente fibrosis asociada existentes con la cirugía abierta.26 Indudablemente existen unas ventajas intrínsecas en esta técnica como son la menor invasividad, el menor coste, el menor tiempo de ingreso hospitalario y la menor cicatriz;16 sin embargo, también existen argumentos en contra de su uso como son la impredictibilidad de los resultados y el potencial riesgo neurológico y anafiláctico.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Marta Cubedo Culleré (Departamento de Estadística de la Universidad Central de Barcelona) por su supervisión en el análisis estadístico.
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