Tuberculosis del trocánter mayor
Tuberculosis of the greater trochanter
CARRILLO JULIÁ, F. J., y BENTO GERARD, J.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Los Arcos. Santiago de la Ribera. Murcia.
Correspondencia:
Dr. F. J. CARRILLO JULIÁ.
San Damián, 61.
30550 Abarán (Murcia).
Recibido: Marzo de 1998.
Aceptado: Junio de 1998.
RESUMEN: Se presenta un caso de trocanteritis como una rara localización de la tuberculosis ósea, aunque, sin embargo, es de las infecciones más frecuentes a este nivel. El diagnóstico tardío por la inespecificidad de los síntomas suele ser la norma. El tratamiento es similar al de otras localizaciones, precisando en este caso la combinación de terapia médica con el abordaje quirúrgico del foco.
PALABRAS CLAVE: Tuberculosis. Fémur.
ABSTRACT: A case of trochanteritis is reported as a rare site of bone tuberculosis, although it is one of the most frequent infections occurring at this site. Late diagnosis is common due to the absence of specific symptoms. Treatment is similar to that of bone tuberculosis in other locations and consists of a combination of medical therapy and focal surgery.
KEY WORDS: Tuberculosis. Femur.
Los autores presentan un caso de osteítis tuberculosa del trocánter mayor como una localización infrecuente actualmente de la tuberculosis (TBC) osteoarticular.13 Su diagnóstico suele ser difícil y tardío después de años de evolución y requiere hacer un diagnóstico diferencial entre las diferentes causas del denominado «síndrome doloroso del trocánter mayor».7,11 El tratamiento de estos casos suele combinar la terapia específica tuberculostática con la cirugía, con buen resultado clinicofuncional y radiológico.
Caso clínico
Paciente de 62 años, varón, que consultó por tumoración en cara externa del tercio medio inferior del muslo derecho de 1 año de evolución, que ha estado asintomático y desde hace 2 meses refiere aumento de tamaño y desde hace 15 días coxalgia homolateral, exacerbada en sedestación, irradiada a la rodilla y acompañada de febrícula ocasional. Como antecedentes personales, cirugía a los 14 años por absceso renal, por hernia inguinal bilateral hace 5 años y por higroma en el codo izquierdo hace 5 años; dolor en cadera derecha de 20 años de evolución no consultada y en tratamiento sintomático; fumador de un paquete diario desde los 14 años y sin antecedentes familiares de tuberculosis.
La exploración física objetivó una tumoración en cara externa del tercio distal del muslo derecho sin signos locales de inflamación, buen estado general, no síndrome constitucional, no adenopatías, sibilantes inspiratorios y espiratorios en ambos campos pulmonares, no visceromegalias y resto sin hallazgos. La analítica reveló un aumento en la VSG, la radiología de caderas una lesión osteolítica en trocánter mayor sin afectación articular (Fig. 1), la radiología de tórax un patrón difuso intersticial en ambos campos pulmonares con probable foco de fibrosis en vértice derecho, VIH() y Mantoux (+). Se procedió a la punción de la tumoración y aspiración de un material amorfo acelular con extensa necrosis y depósitos de calcio, aislándose bacilos ácido-alcohol resistentes en el examen en fresco y cultivo de Lowenstein (+) para Mycobacterium tuberculosis.
Figura 1. Radiografía preoperatoria mostrando la lesión lítica en el trocánter mayor.
Se llegó así al diagnóstico de trocanteritis tuberculosa con abscesificación de la bolsa serosa y diseminación distal del material caseoso secundaria a primoinfección pulmonar antigua. El tratamiento consistió en una terapia tuberculostática, que se inició preoperatoriamente durante 6 meses, y cirugía en dos tiempos: a) un primer tiempo de desbridamiento y drenaje del absceso, y b) 4 meses después, debido a una fistulización, se realizó un segundo tiempo de resección parcial del trocánter mayor (Fig. 2) con exéresis de fragmentos óseos desestructurados y friables y relleno de la cavidad resultante con injerto liofilizado de esponjosa, dejando un sistema de lavado-aspiración durante 10 días.
Figura 2. Aspecto a los 3 años de la trocanterectomía parcial.
Resultados
La evolución fue favorable y tras 3 años de seguimiento el paciente se encuentra asintomático, sin signos de reactivación clínica y sin variación radiológica. La movilidad de la cadera es normal, con marcha independiente ilimitada sin cojera y ausencia de dolor.
Discusión
La trocanteritis tuberculosa es una afectación esquelética rara que se observa del 1,8 al 2,5%6,11 de los casos de tuberculosis osteoarticular. En otro tiempo era frecuente, aunque actualmente ha visto disminuir su incidencia paralelamente a la de la TBC.6,10,12 Sin embargo, sigue siendo una de las principales afecciones infecciosas en esta localización.1,13 Los síntomas locales son discretos y la lentitud en la evolución hacen que el diagnóstico se realice tardíamente, incluso en años,8,9,11 cuando aparece el absceso.2,6,9,11 Esto hace sospechar la naturaleza de la lesión y constituye la presentación clínica más frecuente por invasión de la bolsa serosa adyacente, que puede diseminarse distalmente3 como ocurrió en el caso presentado. En el 80% de los pacientes se encuentra una TBC primaria precoz y en el 18% procesos simultáneos activos en otras localizaciones; más raramente aparece como una lesión aislada o como presentación de la enfermedad,6 y aún menos frecuente por invasión de un absceso frío del psoas secundario a un mal de Pott.6,9 La radiología nunca es patognomónica y al principio puede ser normal.2,6 La presencia de una lesión lítica en trocánter mayor debe ser considerada de naturaleza específica mientras no se demuestre lo contrario.1,8,11 Al inicio de la evolución la tomografía simple o la TAC permiten un mejor análisis de las lesiones óseas,5 mostrando cambios óseos destructivos asociados con una tumoración de partes blandas de borde intensificado e incluso calcificaciones con mayor afectación de lo que se pueda objetivar en la radiología convencional.5 La RM sólo sirve para el estudio del tamaño y relaciones del absceso.4 El diagnóstico se confirma por el estudio microbiológico y anatomopatológico del material obtenido tras punción o desbridamiento del absceso2,3,8,12,13 en el 93% de los casos.11 Ante la sospecha de etiología tuberculosa es correcto iniciar la terapia específica aun con cultivos negativos.6,12 Los test cutáneos son negativos en el 10-20% de los casos.13.
El tratamiento es tanto médico como quirúrgico.1,6,8,9,11 Ciertos autores13 consideran que el papel de la cirugía en el manejo de la TBC es limitado y sus indicaciones fuera de la columna vertebral son escasas, con excepción de la biopsia. El tratamiento médico general es indispensable y se aplica desde el diagnóstico o la sospecha del mismo2,8,9,13 pre y post- operatoriamente.11 Actualmente en nuestro medio se basa en la terapia específica tuberculostática durante 6 meses: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y pirazinamida (o etambutol) durante los 2 primeros meses y rifampicina e isoniazida durante 4 más.12,13 La cirugía trata el absceso.6,8,11 Ante una lesión en el trocánter mayor cabe: a) la trocanterectomía parcial o total, de elección, que puede ocasionar una cojera transitoria,6,11 y b) el curetaje, en lesiones muy localizadas o cuando las lesiones se extienden en el fémur proximal, aportando injerto esponjoso para rellenar la cavidad residual.6,8,11 También el tratamiento local permite aportar una instilación de antibióticos específicos in situ.11 Hay autores que inmovilizan la pelvis para favorecer el reposo de la zona afectada,1,11 aunque en el caso presentado, así como en otros publicados en la literatura,2,6,8 no se ha realizado y no ha habido interferencia de la movilización precoz del paciente con la curación. Las complicaciones pueden aparecer hasta en el 20% de los casos11 como la persistencia de un absceso frío,3,6,10,11 prolongando la estancia hospitalaria del enfermo, pero sólo tiene efecto negativo sobre el pronóstico a largo plazo si se penetra en la articulación coxofemoral.8,11 La reactivación del proceso es rara y el resultado funcional es bueno, con reincorporación al trabajo en el 80% de los casos.6,8,11
Como conclusión, la lenta evolución y la sintomatología discreta de las trocanteritis tuberculosas explican la necesidad todavía de un tratamiento quirúrgico local, mientras que sólo el tratamiento médico específico asociado garantizará la curación definitiva.
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