Las patologías de los tendones peroneos son una causa importante de dolor en la región lateral del tobillo. Se ha propuesto en la literatura que la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto ocupa más espacio en el surco retromaleolar y podría causar laxitud del retináculo superior asociándose a luxación de los tendones, tenosinovitis y/o roturas. El objetivo del estudio es caracterizar la población con implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y estudiar la asociación entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto visualizado en la resonancia magnética y la luxación de los tendones peroneos.
MétodosSe desarrolló un estudio de casos y controles con una muestra de 103 pacientes. Los casos fueron pacientes con luxación de los tendones peroneos e implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y los controles pacientes con luxación de los tendones peroneos e implantación normal del vientre muscular del peroneo corto.
ResultadosLa prevalencia de luxación clínica de los tendones peroneos en pacientes con implantación baja del vientre muscular del peroneo corto fue de 7,64%, y la prevalencia de luxación clínica de los tendones peroneos en pacientes con implantación normal del vientre muscular del peroneo corto fue de 8,88%. El OR fue de 0,85 (IC 0,09-7,44, p=0,88).
DiscusiónNuestros hallazgos sugieren que no hay una relación estadísticamente significativa entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y la luxación clínica de los tendones peroneos.
Peroneal tendon pathologies are an important cause of pain in the lateral aspect of the ankle. It has been proposed in the literature that low lying peroneus brevis muscle belly occupies more space in the retromalleolar groove and could cause laxity of the superior retinaculum which would promote tendon dislocation, tenosynovitis or ruptures. The objective of the study is to characterize the population with low lying peroneus brevis muscle belly and determine the association between the low lying peroneus brevis muscle belly found on magnetic resonance imaging and clinical peroneal tendon dislocation.
MethodsA case-control study was developed with a sample of 103 patients. The cases were patients with low lying peroneus brevis muscle belly and peroneal dislocation and the controls were patients with normal implantation of the peroneus brevis muscle and peroneal tendon dislocation.
ResultsThe prevalence of clinical peroneal dislocation in patients with low implantation of the peroneal brevis muscle belly was 7.64%, and the prevalence of clinical peroneal dislocation in patients with normal implantation of the peroneus brevis muscle belly was 8.88%. The OR was 0.85 (CI 0.09–7.44, P=0.88).
DiscussionOur findings indicate that there is no statistically significant relationship between low lying peroneus brevis muscle belly and clinical dislocation of the peroneal tendons.
Las patologías de los tendones peroneos son una causa importante de dolor en la región lateral del tobillo. Entre de las patologías de los peroneos se distinguen tres categorías que son la tenosinovitis, las roturas y la subluxación o luxación de los tendones, las cuales son frecuentemente diagnosticadas de forma tardía, ya que son difíciles de diferenciar de las lesiones ligamentarias laterales del tobillo. Existe un retraso en el diagnóstico reportado en la literatura de 0 a 80 semanas en promedio1.
El peroneo corto se origina de los dos tercios distales del peroné y del septum intermuscular y se convierte a tendón 2-3cm proximal a la punta del peroné. El retináculo superior se extiende hasta 1,5cm desde la punta del peroné2. Se ha propuesto en la literatura que con el vientre muscular del peroneo corto, es decir, entre o inferior al retináculo superior, provoca que el peroneo corto ocupe más espacio en el surco retromaleolar, pudiendo causar laxitud del retináculo superior y asociarse a luxación de los tendones, tenosinovitis y/o roturas3–7.
Múltiples estudios indican que una baja implantación del vientre muscular del peroneo corto es una variante anatómica común. Dombek et al. encontraron una prevalencia de 33% de implantación baja del peroneo corto3. Mirmiran et al., utilizando la misma definición, también encontraron una alta prevalencia (62%)4. Un estudio radiológico con resonancia magnética en pacientes asintomáticos encontró que la unión musculotendinosa del peroneo corto frecuentemente se encontraba por debajo de la punta del peroné (25/65 tobillos) y, según sus hallazgos, propone que una implantación baja del vientre muscular del peroneo corto se define cuando el vientre muscular se encuentra a 15mm o menos de la punta del peroné, siendo este un hallazgo común en pacientes asintomáticos8.
La sensibilidad de la resonancia magnética (RM) para detectar patología de los tendones peroneos es variable. Para las roturas se ha reportado una sensibilidad del 85% y una especificidad del 62%9. El estudio de Mirmiran et al. reportó en las subluxaciones una sensibilidad del 10% y una especificidad del 100%3. Es importante considerar que la RM es una herramienta estática que requiere complementarse con examen clínico para demostrar la presencia de una luxación de los tendones, siendo esta un hallazgo dinámico.
Existe evidencia que soporta la relación entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo y las roturas de estos tendones4–7. Por otro lado, también hay trabajos que reportan una alta frecuencia de implantación baja del vientre muscular del peroneo corto asociada a pocas roturas10 o en pacientes asintomáticos8. Incluso hay un estudio que encontró que la extensión distal del vientre muscular del peroneo corto tenía menor prevalencia de roturas comparado con un vientre muscular alto10. Estos trabajos no estudiaron la asociación entre la luxación de los tendones peroneos y la implantación baja del vientre del peroneo corto. Tanta información contradictoria hace dudar acerca de esta relación; hay estudios que encuentran esta variante anatómica comúnmente en pacientes asintomáticos11. Nuestra hipótesis plantea que no hay relación entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y la luxación de los tendones peroneos. El propósito de este estudio es valorar si hay relación entre la implantación baja del vientre muscular peroneo corto y la luxación de los tendones peroneos.
Materiales y métodosEl presente trabajo de investigación cuenta con la aprobación del comité de ética de nuestra Universidad. La población sujeta a estudio fueron pacientes que acudieron a la consulta de pie y tobillo con uno de los autores. Nuestra variable a estudio fue la luxación clínica de los tendones peroneos.
Se desarrolló un estudio de casos y controles con una muestra de 103 pacientes con luxación de los tendones peroneos e implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y los controles pacientes con luxación de los tendones peroneos e implantación normal del vientre muscular del peroneo corto. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de edad, con cualquier patología de pie y tobillo, incluyendo patología de los tendones peroneos que contaran con estudios de resonancia magnética en medio digital que permitiera realizar mediciones estandarizadas mediante un programa de visualización. En todos los pacientes, independientemente del motivo de consulta, se evaluó en el examen físico la presencia de luxación de los tendones peroneos. Se excluyeron pacientes con cirugía previa en los tendones peroneos o condiciones que dificultan la visualización y toma de mediciones en la resonancia magnética y pacientes en quienes no se pudieran hacer maniobras de provocación clínica para evaluar presencia de luxaciones de los tendones peroneos.
Se evaluaron variables demográficas como edad, sexo, lateralidad y patología principal de los pacientes, y otras variables radiológicas en la resonancia magnética como la distancia desde la punta del peroné al origen del tendón del peroneo corto para determinar la presencia de implantación baja del vientre muscular del mismo (fig. 1). Se definió como una implantación baja del peroneo corto cuando el vientre muscular se encontró a menos de 15mm de la punta del peroné7. Al examen físico se evaluó la presencia de luxación de los peroneos mediante maniobras de provocación tales como la dorsiflexión y eversión del tobillo.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables cuantitativas con medidas de tendencia central y de las variables cualitativas con tablas de frecuencia. Para el análisis de las variables cualitativas se realizó una comparación de proporciones mediante el test de chi cuadrado. Para determinar la asociación causal entre implantación baja y luxación de los tendones se determinó el Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% y con una significancia de p de 0,05.
ResultadosDe los 103 pacientes, el 65% (n=67) fueron mujeres, mientras que el 35% (n=36) fueron hombres. La edad promedio fue de 44,96 años (18-82 años). Fueron 49,5% (n=51) tobillos izquierdos y 50,5% (n=52) tobillos derechos (tabla 1). La patología más común de la muestra fue el pie plano 15,5% (n=16). El 14,5% (n=15) de los pacientes tenían patología de los tendones peroneos, de los cuales el 8,7% del total (n=9) tenían luxación de los tendones, el 2,9% (n=3) presentaban tenosinovitis y el 2,9% (n=3) presentaron roturas (tabla 2).
Diagnósticos principales
| Diagnóstico principal | n | Porcentaje |
|---|---|---|
| Pie plano | 16 | 15,5 |
| Inestabilidad tobillo | 12 | 11,6 |
| Esguince tobillo | 9 | 8,73 |
| Luxación peroneos | 9 | 8,73 |
| Fascitis plantar | 5 | 4,8 |
| Normal | 5 | 24,8 |
| Rotura de Aquiles | 4 | 3,88 |
| Lesión osteocondral talo | 3 | 2,91 |
| Enfermedad de Müller-Weiss | 3 | 2,91 |
| Pie cavo varo | 3 | 2,91 |
| Rotura de peroneos | 3 | 2,91 |
| Síndrome doloroso regional complejo | 3 | 2,91 |
| Tendinopatía Aquiles | 3 | 2,91 |
| Tenosinovitis peroneos | 3 | 2,91 |
| Artrosis subtalar | 2 | 1,94 |
| Artrosis tobillo | 2 | 1,94 |
| Lesión ligamento Spring | 2 | 1,94 |
| Navicular accesorio | 2 | 1,94 |
| Túnel del tarso | 2 | 2,91 |
| Enfermedad de Haglund | 1 | 0,97 |
| Artritis gotosa | 1 | 0,97 |
| Artrosis Lisfranc | 1 | 0,97 |
| Fractura peroné | 1 | 0,97 |
| Fractura talo | 1 | 0,97 |
| Lesión tibial anterior | 1 | 0,97 |
| Necrosis avascular talo | 1 | 0,97 |
| Neuroma interdigital | 1 | 0,97 |
| Pinzamiento posterior tobillo | 1 | 0,91 |
| Pseudoartrosis maléolo medial | 1 | 0,91 |
| Tumor tibial posterior | 1 | 0,97 |
| Neuroma interdigital | 1 | 0,97 |
| Total | 103 | 100 |
La distancia media desde la punta del peroné al origen del tendón del peroneo corto fue de 24mm (4-48,6mm). La posición del eje del pie con respecto al eje de la tibia en la resonancia magnética media fue 112,7° (90-147°) (tabla 3). La prevalencia de implantación baja del vientre muscular del peroneo corto (<15mm) fue de 12,6% (n=13). La prevalencia de implantación normal del vientre muscular del peroneo corto (>15mm) fue de 87,4% (tabla 4). No hubo pacientes con vientre muscular del peroneo corto por debajo de la punta del peroné.
Mediciones radiológicas y correlación clínica con luxación de peroneos
| n | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Prevalencia de implantación baja del vientre muscular del peroneo corto | 13 | 12,67 |
| Implantación normal del vientre muscular del peroneo corto | 90 | 87,4 |
| Luxación clínica de peroneos en pacientes con implantación baja del vientre muscular del peroneo corto | 1 | 8,33 |
| Luxación clínica de peroneos en pacientes con implantación normal del vientre muscular del peroneo corto | 8 | 9,75 |
| Evidencia de luxación en la RM de los pacientes con luxación clínica | 3 | 33 |
| Factor de riesgo | Casos (N=13)n (%) | Controles (N=90) | OR (CI 95%) | P value |
|---|---|---|---|---|
| Implantación baja del vientre muscular del peroneo corto | 1 (7,69) | 8 (8,88) | 0,85 (0,09-7,44) | 0,88 |
RM: resonancia magnética.
La prevalencia de luxación clínica de los tendones peroneos en pacientes con implantación baja del vientre muscular del peroneo corto fue de 7,69%, y la prevalencia de luxación clínica de los tendones peroneos en pacientes con implantación normal del vientre muscular del peroneo corto fue del 8,88% (tabla 4). El OR calculado fue de 0,85 con un intervalo de confianza (IC) de 0,09-7,44, con un valor de p de 0,88.
DiscusiónExisten tres patologías primarias de los tendones peroneos, que son la tenosinovitis, las roturas y la luxación. La tenosinovitis y las roturas son más comunes y en la literatura hay evidente controversia acerca de la relación entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y estas patologías. Hay estudios que sugieren que sí se trata de un factor de riesgo4–6 y también hay otros estudios que no respaldan esta afirmación10; sin embargo, la relación entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y las luxaciones o subluxaciones de los tendones no ha sido prácticamente estudiada.
En nuestro estudio encontramos que la prevalencia de luxación clínica de los tendones peroneos en pacientes con implantación baja del vientre muscular del peroneo corto es similar a la de pacientes con implantación normal del vientre muscular del peroneo corto (8,88% vs. 7,69%), encontramos un OR de 0,85 (IC 0,09-7,44), que no fue estadísticamente significativo (p=0,88) y una diferencia de proporción del 1,19% (CI-24, 79-11,13) que tampoco fue estadísticamente significativa (p=0,88). Con estos hallazgos no es posible afirmar que la implantación baja del peroneo corto se relaciona con mayor frecuencia de luxación de los tendones peroneos.
Hay pocos estudios que han evaluado la asociación entre la implantación baja del peroneo corto y la luxación de los tendones peroneos. Encontramos, al igual que en el trabajo de Mirmiran et al.3, que no hay una relación estadísticamente significativa entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y la luxación clínica de los tendones peroneos.
Entre de las limitaciones de nuestro estudio hay que destacar la baja prevalencia de luxación de los tendones peroneos en nuestra muestra. Por otro lado, se trata de un estudio radiológico con uso de resonancia magnética en el que la posición del pie puede influenciar la altura del vientre muscular del peroneo corto11,12. La posición media del pie respecto al eje de la tibia en nuestro trabajo fue 112,76° (90-147°, SD 8,98), por lo que pudo subestimar la prevalencia de implantación baja del vientre muscular del peroneo corto. Es importante mencionar que en nuestra muestra no encontramos pacientes con vientre muscular del peroneo corto presente por debajo de la punta del peroné, como se han reportado en otros estudios, factor que podría aportar otros resultados.
ConclusionesConsideramos que se requieren más estudios que evalúen la relación entre la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto y la luxación de los tendones peroneos. Los hallazgos de nuestro estudio sugieren que la implantación baja del vientre muscular del peroneo corto no se relaciona a un mayor riesgo de luxaciones de los tendones peroneos, pero se requieren más datos.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación para la realización de la presente investigación, la preparación del artículo, ni su publicación.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
