El propósito de este estudio es evaluar los resultados clínicos y las complicaciones de la reparación percutánea del tendón de Aquiles con suturas reabsorbibles.
Material y métodosSe realizó un estudio de cohorte prospectivo que incluye pacientes tratados por una rotura del tendón de Aquiles desde enero de 2016 hasta marzo de 2019.
Criterios de inclusiónPacientes ≥18años de edad, roturas del tendón de Aquiles no insercionales (de 2 a 8cm proximales a la inserción). Se excluyeron roturas abiertas o parciales. El diagnóstico se basó en criterios clínicos y se confirmó mediante ecografía en todos los pacientes. Se recogieron datos epidemiológicos, factores de riesgo de rotura y cicatrización, diagnóstico previo de tendinopatía, actividad deportiva previa a la rotura, información laboral, mecanismo de rotura y tiempo en días entre la lesión y la cirugía.
Los pacientes fueron evaluados utilizando la escala analógica visual en el seguimiento de 1, 3, 6 y 12meses. La puntuación de rotura del tendón de Aquiles se evaluó a los 6 y 12meses de seguimiento. La ecografía se realizó a los 6meses de seguimiento. También se recogieron la tasa de rerrotura y las complicaciones postoperatorias.
ConclusionesEn nuestra experiencia, la reparación percutánea del tendón de Aquiles con suturas reabsorbibles en pacientes con rotura aguda del tendón de Aquiles ha mostrado buenos resultados funcionales pero con una alta incidencia de complicaciones. Aunque la mayoría de las complicaciones fueron síntomas transitorios del nervio sural, esta complicación se evitaría en pacientes tratados de forma conservadora. Por esta razón, el tratamiento conservador asociado a un protocolo de rehabilitación con carga temprana debe considerarse una opción viable para pacientes con roturas del tendón de Aquiles, principalmente en pacientes jóvenes colaboradores.
The purpose of this study is to evaluate the clinical outcomes and complications of percutaneous achilles tendon repair with absorbable sutures.
Material and methodsA prospective cohort study including patients treated for an achilles tendon rupture from January 2016 to March 2019 was conducted.
Inclusion criteria≥18 years of age, non-insertional (2–8cm proximal to insertion) achilles tendon ruptures. Open or partial ruptures were excluded. The diagnosis was based on clinical criteria and confirmed by ultrasonography in all patients. Epidemiological data, rupture and healing risk factors, previous diagnosis of tendinopathy, pre-rupture sport activity, job information, mechanism of rupture and the time in days between lesion and surgery were collected.
Patients were assessed using visual analogue scale at the 1, 3, 6 and 12-month follow-up. The achilles tendon rupture score were assessed at the 6 and 12 month follow-up. Ultrasound was performed at the 6-month follow-up. The re-rupture rate and postoperative complications were also collected.
ConclusionsIn our experience, percutaneous achilles tendon repair with absorbable sutures in patients with an acute achilles tendon rupture has shown good functional results but with a high incidence of complications. Although most complications were transitory sural nerve symptoms, this complication would be avoided in patients treated conservatively. For this reason, conservative treatment associated with an early weightbearing rehabilitation protocol should be considered a viable option for patients with achilles tendon ruptures, mainly in cooperative young patients.
El tendón de Aquiles representa el 20% de todas las lesiones de grandes tendones1, con una incidencia estimada que oscila entre el 11 y el 37 por 100.000 habitantes2,3. Sigue existiendo controversia acerca del tratamiento óptimo de la rotura del tendón de Aquiles. Los detractores del tratamiento conservador argumentan que esta opción conlleva un mayor riesgo de rerrotura, en comparación con el tratamiento quirúrgico4. Sin embargo, este argumento ha sido recientemente cuestionado, sobre la base de los resultados obtenidos de los protocolos de rehabilitación funcional acelerada para el tratamiento conservador5.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, se han propuesto diversas técnicas que incluyen la reparación percutánea del tendón de Aquiles, descrita por primera vez en 1977 por Ma y Griffith6. La principal limitación de dicha técnica es el riesgo potencial de lesión del nervio sural secundaria al atrapamiento, con una tasa de incidencia en estudios clínicos de cerca del 13%7. Algunos autores han reportado tasas superiores de rerrotura con la técnica percutánea, en comparación con la técnica abierta, aunque esto sigue siendo controvertido8. Otra cuestión importante para la técnica percutánea es el uso de suturas no absorbibles frente a absorbibles. Al objeto de reducir la incidencia de complicaciones relacionadas con la intolerancia a la sutura no absorbible, se han utilizado suturas absorbibles, no observándose diferencias en cuanto a las tasas de rerrotura9.
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados clínicos y las complicaciones de la reparación percutánea del tendón de Aquiles con suturas absorbibles.
Material y métodosSe realizó un estudio de cohorte prospectivo que incluyó pacientes tratados de rotura del tendón de Aquiles desde enero de 2016 a marzo de 2019. Dicho estudio fue realizado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki, con la aprobación del comité de ética. Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes.
Criterios de inclusión: ≥18 años de edad, roturas no insercionales (2-8cm proximales a la inserción) del tendón de Aquiles. Se excluyeron las roturas abiertas o parciales.
El diagnóstico se basó en los criterios clínicos (hueco palpable sobre el tendón, prueba de Thompson positiva y deterioro funcional), confirmados mediante ecografía en todos los pacientes (fig. 1A y B).
Se recopilaron los datos epidemiológicos (edad y sexo), factores de riesgo de rotura y curación (tabaquismo, hipertensión, diabetes o tratamiento crónico con esteroides), diagnóstico previo de tendinopatía (confirmado mediante IRM o ecografía), actividad deportiva prerrotura (leve=una-dos veces por semana; moderada=3-4 veces por semana; intensiva≥4 veces por semana), información laboral (trabajo sedentario o físico), mecanismo de rotura (deportivo, traumático o casual) y tiempo en días entre la lesión y la cirugía.
Técnica quirúrgicaLa cirugía se realizó dentro del plazo de 7 días tras la rotura en todos los pacientes, a quienes se colocó en posición prona con el pie lesionado colgando libremente sobre el borde de la camilla. La localización de la rotura había sido previamente marcada.
No se utilizó torniquete, y se aplicó anestesia local con 15-20ml de mepivacaína al 2% a través de los 10 orificios de punción, que fueron posteriormente utilizados para la entrada de la aguja.
En cada lugar de inserción de la aguja se realizó una pequeña incisión longitudinal con una hoja de calibre 11, para que la aguja pudiera pasar sin atrapar el tejido subcutáneo.
Seguidamente se reparó el tendón con la configuración de Bunnell modificada (fig. 2A-D), utilizando Vicryl (poliglactina) del n.° 1 (Ethicon, Inc.) recogiéndose y atándose los extremos de las suturas medial y lateralmente a la altura de la rotura, manteniendo el tobillo en flexión plantar de 20°. A continuación, se utilizó una abrazadera para garantizar el no atrapamiento del tejido subcutáneo con la sutura. Las pequeñas incisiones se cerraron con Steri-Strip™, o suturas excepcionalmente finas. Se aplicó un vendaje estéril y una escayola con el tobillo en flexión plantar de 20°.
Cuidados postoperatorios
La escayola se retiró transcurridos 7-10 días de la cirugía, sustituyéndose por ortosis funcional con tres tacones de cuña, permitiéndose la carga parcial. Seguidamente se retiró una cuña cada semana, permitiéndose la carga con ortosis funcional a un ángulo de 90°, transcurridas 4 semanas de la cirugía. La ortosis funcional se retiró a las 6 semanas de la cirugía.
Se inició la rehabilitación funcional a las 2 semanas de la cirugía, teniendo cuidado con la flexión dorsal excesiva. Se procedió a un programa de ejercicios de fortalecimiento y proprioceptivo transcurridas 6-8 semanas de la cirugía. Se introdujo deporte de no impacto tras la eliminación de la ortosis funcional, no permitiéndose deportes de impacto hasta cumplirse 6 meses de la cirugía.
EvaluaciónLos pacientes fueron evaluados utilizando la escala visual analógica (EVA) durante el seguimiento a 1, 3, 6 y 12 meses. Se aplicó la puntuación de rotura del tendón de Aquiles (ATRS) durante el seguimiento a 6 y 12 meses. Se realizó ecografía durante el seguimiento a 6 meses. También se recopilaron la tasa de rerrotura y las complicaciones postoperatorias.
Análisis estadísticoLas características basales se resumieron utilizando estadísticas descriptivas estándar, y se realizó un análisis descriptivo. Las variables continuas se describen como media (DE), resumiéndose los datos categóricos como frecuencia absoluta y porcentajes.
ResultadosSe incluyeron cincuenta y dos roturas del tendón de Aquiles de 52 pacientes. La edad media (DE) fue de 45,96 años (13,67), y hubo 48 varones (92,3%) y 6 mujeres (7,7%).
Existió un diagnóstico previo de tendinopatía aquilea en 7 pacientes (13,5%).
Siete pacientes (13,5%) reportaron no participación o participación deportiva leve, 35 pacientes (67,3%) participación moderada y 10 pacientes (19,2%) participación intensa.
Un total de 29 pacientes (55,8%) reportaron trabajo sedentario, 5 pacientes (9,6%) trabajo físico intenso, y 18 pacientes combinaban trabajo sedentario y físico.
La etiología de la rotura fue un mecanismo no deportivo en 27 pacientes (51,9%), lesión deportiva en 22 casos (42,3%), identificándose mecanismo traumático en 3 pacientes (5,8%). El tiempo medio (DE) entre la lesión y el tratamiento quirúrgico fue de 4,11 días (2,18) con un máximo de 7 días y un mínimo de 1 día (tabla 1).
Características basales de los pacientes (n=52)
| Edad (años) | |
| Media (DE) | 45,96 (13,67) |
| Sexo | |
| Mujer | 6 (7,7%) |
| Varón | 48 (92,3%) |
| Tendinopatía aquilea previa | 7 (13,46%) |
| Actividad deportiva | |
| Leve | 7 (13,5%) |
| Moderada | 35 (67,3%) |
| Intensiva | 10 (19,2%) |
| Actividad laboral | |
| Sedentaria | 29 (55,8%) |
| Física | 5 (9,6%) |
| Combinada | 18 (34,6%) |
| Mecanismo de la lesión | |
| No deportivo | 27 (51,9%) |
| Deportivo | 22 (42,3%) |
| Traumático | 3 (5,8%) |
| Tiempoentre la lesión y la cirugía (días) | |
| Media (DE) | 4,11 (2,18) |
Los resultados de la puntuación EVA (DE) durante el seguimiento a 1, 3, 6 y 12 meses fueron 2,63 (0,83), 1,79 (1,25), 0,69 (1,09) y 0,08 (0,39) respectivamente. La puntuación ARTS media (DE) fue de 92,45 puntos transcurridos 6 meses (6,27) y 94,04 puntos durante el seguimiento a los 12 meses (4,59).
En el estudio ecográfico transcurridos 6 meses se observó buen grosor y engrosamiento hipoecoico sin hipervascularización en el estudio Doppler en todos los pacientes.
El tiempo medio (DE) hasta la carga completa sin dolor fue de 81,25 días (35,14). En dicho momento, se reanudaron las actividades diarias básicas (excluyendo actividades deportivas y laborales). El tiempo medio (DE) hasta el regreso al trabajo y las actividades deportivas fue de 111,43 días (36,64) y 142,76 días (49,1), respectivamente. Los 47 pacientes (90,4%) confirmaron haber reanudado su nivel previo de actividad deportiva tras la cirugía (tabla 2).
Resultados de la reparación percutánea del tendón de Aquiles
| Escala visual analógica (DE) | |
| 1 mes | 2,63 (0,83) |
| 3 meses | 1,79 (1,25) |
| 6 meses | 0,69 (1,09) |
| 1 año | 0,08 (0,39) |
| Escala SOFA tobillo-retropié (6 meses) | |
| Media (DE) | 91 (5,85) |
| ATRS (6 meses) | |
| Media (rango) | 92,45 (6,27) |
| Cargacompleta sin dolor (días) | |
| Media (DE) | 81,25 (35,14) |
| Reanudación del trabajo (días) | |
| Mean (SD) | 111,43 (36,64) |
| Reanudación del deporte (días) | |
| Mean (SD) | 142,76 (49,1) |
ATRS: puntuación de rotura del tendón de Aquiles.
Se produjeron 3 rerroturas (5,77%) con un tiempo medio entre la cirugía y la rerrotura de 108,75 días (DE 28,4), todas ellas dentro del plazo de seguimiento a 4 meses. El mecanismo de rerrotura fue la rotura no deportiva en todos los pacientes. No se reportó rotura en el momento de reanudar la actividad deportiva.
Las 13 complicaciones (25%) reportadas incluyeron 3 rerroturas, previamente descritas, 1 infección superficial de la herida y 9 lesiones transitorias del nervio sural. Todas las lesiones del nervio sural fueron transitorias, con un tiempo medio (DE) hasta su resolución de 73,3 días (37,1). Los síntomas relacionados con la lesión del nervio sural se resolvieron en un plazo de 150 días en todos los pacientes (tabla 3).
DiscusiónEl presente estudio refleja buenos resultados funcionales para la reparación percutánea del tendón de Aquiles con sutura absorbible en los pacientes con rotura aguda del tendón de Aquiles, aunque no está exenta de complicaciones menores.
En cuanto a los datos epidemiológicos, la edad media fue de 45,96 años, el 92,3% fueron varones, y la mayoría de las roturas guardaban relación con lesiones deportivas (42,3%), de acuerdo a lo reportado previamente2,10,11.
Conforme a la literatura, la rotura del tendón de Aquiles afectó al área comprendida entre 2 y 8cm proximales a la inserción calcánea en todos nuestros pacientes, correspondiendo a una zona hipovascularizada12.
Utilizamos una sutura Bunnell doble de tipo cruzado, conforme a los resultados observados en estudios biomecánicos13, así como sutura absorbible Vicryl #1 en lugar de sutura PDS® por diversos motivos. En primer lugar, PDS® es más blanda, y tiene un riesgo mayor de cortar el tendón durante la tracción del nudo14. Además, las suturas absorbibles están asociadas a una menor incidencia de reacción adversa, no habiendo mostrado diferencia con respecto a los resultados funcionales14. Asimismo, el material de Vicryl sufre una mayor degradación, lo cual contribuye a aliviar las complicaciones asociadas a las lesiones del nervio sural cuando se producen.
Se logró una mejora progresiva de la puntuación EVA, con una puntuación media de 2,63 durante el seguimiento a 1 mes, y de 0,08 durante el seguimiento a 12 meses. El porcentaje de pacientes sin dolor a los 3, 6 y 12 meses fue del 17, 69 y 96%, respectivamente, observándose la mayor mejora de la puntuación EVA entre el 3.° y 6.° mes, de manera similar a lo previamente reportado15. Las puntuaciones ATRS a los 6 y 12 meses fueron de 92,45 y 94,04, respectivamente, lográndose los mejores resultados durante el seguimiento a 6 meses, en comparación con lo reportado previamente16. Una explicación para la diferencia de las puntuaciones funcionales transcurridos 6 meses podría ser la edad media de nuestros pacientes, siendo únicamente 7 (13,5%) de ellos mayores de 60 años en esta serie.
El 90% de nuestros pacientes reportó haber recuperado su nivel anterior a la lesión, incrementándose al 98% al excluir a los pacientes con rerrotura. Uno de los 3 pacientes con rerrotura postoperatoria del tendón recuperó el nivel de actividad previo.
Uno de los aspectos más importantes relacionado con el tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles es la incidencia de rerrotura. En este estudio se observó una tasa de rerrotura del 5,77% (N=3), lo cual es similar a lo reportado previamente (2-8% de tasas de rerrotura) para la reparación percutánea del tendón de Aquiles17. De manera clásica, se observó que la tasa de rerrotura en la reparación percutánea era menor en comparación con el tratamiento conservador inicial4,6. El principal problema asociado a este tratamiento conservador clásico fue el tiempo prolongado de la inmovilización, lo cual conllevó una atrofia muscular secundaria importante18. Tras la carga temprana y el protocolo de rehabilitación controlado, la tasa de rerrotura con el tratamiento conservador se redujo drásticamente5,19. Debido a los resultados favorables de algunos estudios recientes con tratamiento conservador, y debido a la distribución por edad bimodal de las roturas del tendón de Aquiles, algunos autores abogan por un tratamiento conservador en los pacientes jóvenes. Esto se debe a que existe un potencial de curación del tendón en el rango de edad más joven. Sería provechoso reservar el tratamiento quirúrgico para los pacientes del segundo pico de edad. Por tal motivo, son necesarios estudios prospectivos entre tratamientos conservador y quirúrgico, comparando la incidencia entre los dos picos.
Es importante destacar que en esta serie 1 de cada 4 pacientes (25%) sufrieron algún tipo de complicación. Esta tasa es superior a la previamente reportada para la reparación percutánea del tendón de Aquiles, que ha sido establecida entre el 4 y el 15%16. Un motivo que podría explicar este hecho es que hemos observado una alta tasa de complicaciones debidas a síntomas de lesiones transitorias del nervio sural (17,3%), complicación que, si es transitoria, no se considera complicación quirúrgica en muchos estudios previos. Estas lesiones del nervio sural se resolvieron completamente en todos los casos, transcurridos 4 meses de la cirugía. Una de las causas principales de las lesiones del nervio sural es el atrapamiento durante la sutura percutánea16. El uso de suturas absorbibles, que tienen las mismas propiedades biomecánicas que las suturas no absorbibles, con menos efectos secundarios reportados, podría explicar la desaparición de los síntomas en estos pacientes19.
Por último, con relación a las complicaciones, se observó un caso de infección superficial de la herida, que se resolvió completamente con un tratamiento de antibiótico oral.
Nuestro estudio tiene diversas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio de cohorte prospectivo y no existe grupo control con tratamiento conservador. Además, a pesar de que la rotura del tendón de Aquiles tiene una distribución de edad bimodal con diferentes etiologías descritas, todos los pacientes fueron incluidos en un único grupo debido al pequeño número de pacientes mayores de 60 años.
En conclusión, según nuestra experiencia, la reparación percutánea del tendón de Aquiles con suturas absorbibles en pacientes con rotura aguda del tendón de Aquiles ha reflejado buenos resultados funcionales con una alta incidencia de complicaciones. Aunque muchas de las complicaciones fueron síntomas transitorios del nervio sural, esta complicación se habría evitado de haberse tratado a los pacientes de manera conservadora20. Por tal motivo, el tratamiento conservador asociado a un protocolo de rehabilitación de carga temprana debería considerarse como opción viable para los pacientes con roturas del tendón de Aquiles, principalmente en los pacientes jóvenes cooperadores.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia II.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación alguna para la realización de esta investigación y/o la preparación del artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
