Las dismetrías e hipometrías del miembro superior1 y en concreto las del húmero no suponen una patología frecuente; sin embargo en determinados casos deben ser tratadas2. Así ocurre en las grandes dismetrías congénitas y en las displasias óseas, fundamentalmente acondroplásicos, que no pueden, en ocasiones, realizar su higiene íntima por tener los brazos excesivamente cortos.
La edad mínima para realizar esta técnica es a partir de los 9 ó 10 años, ya que por debajo de esa edad los pacientes no soportan bien el tratamiento, pudiendo condicionar el resultado final del mismo3,4. Los grandes alargamientos no están indicados en pacientes por encima de los 30 años por las condiciones biológicas del hueso, el regenerado óseo es de peor calidad y da lugar con frecuencia a retardos de consolidación5, en pacientes con osteoporosis6, ya que la débil fijación ósea de los clavos no permite obtener la necesaria estabilidad del sistema, en procesos inflamatorios latentes, cuando existen displasias de articulaciones vecinas y en pacientes portadores de hipometrías simétricas.
Los resultados obtenidos han sido satisfactorios tanto para los pacientes como para el propio cirujano2,4,7.
Expondremos nuestra experiencia en la elongación del húmero con fijación externa monolateral.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre los años 1990 y 2000 se han realizado 45 alargamientos de húmero. En 20 casos fueron bilaterales y en 5 unilaterales, 15 mujeres y 10 hombres. La etiología fue: 18 acondroplásicos (36 segmentos), 2 condrodisplasias metafisarias (4 segmentos), 4 hipometrías unilaterales congénitas (4 segmentos) y un caso de secuela de artritis séptica con una dismetría de 7 cm (un segmento).
Informamos al paciente o a los familiares de las siguientes eventualidades: duración del tratamiento, que generalmente es de un mes por cada centímetro de alargamiento, aparición de dolor durante la fase de distracción debido a la progresión de los clavos a través de las partes blandas y/o a la distensión muscular. Aunque habitualmente pasajera, la limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas es, en algunos casos, permanente. Son frecuentes las infecciones superficiales en la zona de contacto clavo-piel. Son raras las lesiones peroperatorias de estructuras neurovasculares. Existe riesgo de fractura tras la retirada del fijador externo. Siempre debemos contemplar la posibilidad de operaciones secundarias8.
El seguimiento medio fue de 4 años. La edad estuvo comprendida entre los 10 a 22 años, con una media de 15 años. Se estudiaron los siguientes parámetros para valorar la eficacia del tratamiento: número de días de distracción, tiempo necesario para la consolidación del callo, tiempo total del fijador y tiempo total de tratamiento. El fijador utilizado fue el Monotubo LC azul (Howmédica®) en los primeros 14 alargamientos y el Triax azul (Stryker-Howmédica®) en los restantes9.
Técnica quirúrgica
La intervención se realiza bajo anestesia general. Bajo control de radioscopia se colocan cuatro clavos de 5 mm, dos proximales y dos distales. Se deben extremar las precauciones al introducir estos últimos por la posibilidad de lesionar el nervio radial, controlando radiológicamente el punto exacto de inserción del clavo y liberando las partes blandas. Una vez colocado el fijador se realiza una osteotomía percutánea metafisaria proximal a través de una pequeña incisión anterior.
Seguimiento
A los 7 días comenzamos la distracción a razón de 1 mm al día en uno o dos pasos, hasta completar el alargamiento. Se colocó el fijador en régimen de neutralización y se comenzó a las 48 horas con fisioterapia articular que se mantuvo durante todo el proceso (fig. 1). Se instruyó a los pacientes o sus familiares en la limpieza de la zona clavo-piel con una solución de alcohol al 50%. Los pacientes fueron revisados en consulta cada 3 semanas con control radiográfico y clínico, explorando el balance articular. Cuando se comprobó radiológicamente que existía consolidación en la zona de distracción se retiró el fijador y se colocó una ortesis funcional durante dos meses.
Figura 1. Movilidad articular de paciente acondroplásico con fijador Triax bilateral (A y B). Imágenes radiológicas al final de la elongación (C y D)
RESULTADOS
Se elongaron un total de 45 húmeros, 40 correspondían a pacientes con alargamiento bilateral y 5 fueron unilaterales. Se elongaron 10 cm en 36 casos, 9 cm en 2, 8 cm en 4, 7 cm en 2 y 5 cm en uno.
El número de días de distracción por proceso dependió de la etiología del mismo. Así, en las displasias (acondroplasia y condrodisplasia metafisaria) fue de 100 días y en las dismetrías de 62 días de media (rango 40-90) (fig. 2).
Figura 2. Imágenes radiológicas de una distracción progresiva llevada a cabo durante la elongación ósea (A-D).
El tiempo medio que el fijador estuvo colocado fue de 220 días (rango 148-290) y el tiempo total de tratamiento de 262 días (rango 160-342).
En todos los casos se obtuvo la corrección deseada. La media de alargamiento fue de 9 cm (rango 5-10) o un 39% de la longitud originaria del húmero (rango 12%-78%). El cociente de elongación/día fue de 24 días por centímetro (rango de 14-101).
Nosotros clasificamos las complicaciones dependiendo del lugar donde asientan, así tendremos complicaciones en partes blandas, osteoarticulares y sistémicas. A su vez pueden ser mayores o menores dependiendo de si afectan o no el resultado final del alargamiento.
Las complicaciones menores de las partes blandas incluían 70% de intolerancia a los clavos y 15% de infecciones superficiales que cedieron con rifampicina inyectada en el trayecto de los mismos. En ningún caso hubo que retirar clavos. Se presentaron 3 casos de edema que desaparecieron tras la retirada del fijador, 2 casos de dermatitis eczematosa alrededor de los clavos, una de los cuales no cedió al tratamiento con corticoides y se mantuvo hasta la retirada de los mismos y 2 casos de paresia del nervio radial que cedieron disminuyendo el ritmo de distracción. La única complicación mayor en partes blandas fue la parálisis completa del nervio radial en un paciente acondroplásico que requirió cirugía paliativa. No hubo complicaciones vasculares.
Como complicaciones osteoarticulares menores tuvimos 5 casos de limitación de la extensión del codo por debajo de 15° y 4 casos de limitación de la abducción del hombro con pérdida de 20° de la misma. Las complicaciones mayores fueron 2 casos de rotura del callo de elongación tras la retirada del fijador que necesitaron reducción y colocación de yeso bajo anestesia general (fig. 3), 2 casos de limitación de la extensión del codo por encima de 15° y 2 casos de limitación de la flexión del codo por debajo de 90°. Estas limitaciones del balance articular persistieron a pesar de las movilizaciones bajo anestesia a que fueron sometidos los pacientes. Por lo tanto sólo hubo que realizar un gesto quirúrgico adicional en el paciente con parálisis radial. En nuestra serie no se presentaron complicaciones sistémicas (tabla 1).
Figura 3. Rotura del callo de elongación tras la retirada del fijador en uno de los pacientes de nuestra serie.
DISCUSION
Las elongaciones de segmentos óseos debidas a distintas etiologías han alcanzado un nivel técnico importante en los últimos años con la introducción de nuevos materiales y fijadores10,11. La posibilidad de corregir dismetrías de cualquier origen o el aumentar la talla en pacientes con estatura baja ha abierto un campo terapéutico importante. Sin embargo es una técnica con gran número de complicaciones y que requiere unas condiciones y una experiencia en su realización, así como un seguimiento muy estricto7,12.
Consideramos que los fijadores monolaterales presentan una serie de ventajas respecto a los circulares, como su mayor tolerabilidad por parte de los pacientes, son mas fáciles de colocar y tienen menor riesgo de complicaciones.
Las osteogénesis a distracción en el húmero pueden ser realizadas en casos de dismetrías (fig. 4) y en pacientes con hipometrías disarmónicas, especialmente si previamente le han sido elongadas las extremidades inferiores con la finalidad de mantener una armonía entre éstas y las superiores. Nuestra sistemática en las displasias óseas es alargar los húmeros entre los procesos de elongación de las tibias y los fémures.
Figura 4. Enferma con dismetría congénita en húmero (A). Resultado final tras la elongación ósea (B).
Nuestras complicaciones fueron del 16%, relativamente bajas frente a otras series3,4,10 y por supuesto frente a las que aparecen en la tibia y en el fémur12-15. Coincidimos en este apartado con otros autores, en el sentido de que la aparición de las complicaciones está directamente relacionada con la magnitud de la distracción y con los problemas peroperatorios. Existen muchas clasificaciones de las complicaciones en un proceso de alargamiento, así como de la tasa de las mismas. Dependiendo de las series pueden oscilar entre un 6% y un 120%. En las elongaciones humerales la tasa de complicaciones varía entre el 5% y el 40%10,12-15.
Sólo un caso necesitó de un gesto quirúrgico adicional. No hubo desviaciones axiales, quizá por la colocación lateral del fijador16 y el equilibrio entre la musculatura extensora y flexora del brazo, situación que no sucede en la extremidad inferior donde se produce un desequilibrio muscular que da lugar a un incremento de tensión de los grupos musculares de la pierna y del muslo. Esto condiciona las retracciones musculares y las desviaciones axiales que se producen en los procesos de elongación del fémur y la tibia4,10,17.
Se trata pues, de una técnica con menor número de complicaciones que las que se realizan en la extremidad inferior, en el antebrazo y en la mano y que no requieren actuar previamente sobre las partes blandas.
Por último, señalar que los resultados tanto objetivos como subjetivos han sido excelentes en un 83% de los casos. En resumen, la osteogénesis a distracción del húmero con fijación externa monolateral es la técnica de elección para el tratamiento de las dismetrías humerales. Es una intervención simple, con un bajo número de complicaciones en comparación con otras técnicas de elongación, pero si aparecen tienen solución y las secuelas no son importantes. Es un método relativamente cómodo para el paciente y suelen obtenerse resultados excelentes.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
