El manejo de una rotura crónica de tendón de Aquiles es un desafío. La mayoría de los cirujanos optan por técnicas de aumentación para prevenir nuevas roturas. La presencia de otras lesiones de forma simultánea a la rotura del tendón de Aquiles puede hacer más difícil su tratamiento. Presentamos el caso de un paciente afecto de una rotura crónica de tendón de Aquiles. Se planificó realizar una transposición del tendón peroneus brevis, observándose intraoperatoriamente una rotura concomitante de dicho tendón que obligó a modificar la técnica. Consideramos que la importancia del caso que se presenta es que la asociación de ambas roturas añade dificultad a la técnica de reconstrucción para el tratamiento del defecto del tendón de Aquiles. Al realizarse una planificación preoperatoria, debería llevarse a cabo un análisis exhaustivo de los hallazgos de la resonancia magnética para confirmar la integridad de los tendones a utilizar durante la técnica de reconstrucción. No se ha encontrado en la literatura consultada la asociación de rotura del tendón de Aquiles y del peroneus brevis.
The treatment of a chronic rupture of the Achilles tendon remains difficult. Different techniques such as augmentation or plasties are used for restoring the gap in these ruptures. The combination of Achilles tendon rupture with other tendon ruptures may increase the difficulty in their treatment. We present a rare combination of a delayed Achilles tendon rupture and a peroneus brevis tendon rupture and its management. The importance of the presented case is the combination of both ruptures that adds difficulty to the surgical technique. A thorough analysis should be made of the magnetic resonance findings when planning a tendon transposition. To our knowledge, there are no reports of a simultaneous combination of an Achilles tendon rupture and a peroneus brevis tendon rupture.
Para la mayoría de los cirujanos, el manejo de una rotura del tendón de Aquiles (RTA) crónica sigue siendo un desafío. En la literatura se encuentran diferentes adjetivos para la misma afección: neglected, chronic, delayed, old y late roturas1. También existe controversia sobre cuándo se considera una rotura como crónica, siendo 4 semanas lo más frecuente1. La sutura directa es la mejor opción de reparación, pero es difícil realizarla en las roturas crónicas. Han sido descritas muchas técnicas para restaurar la longitud y la fuerza del tendón tras esta lesión. La mayoría de los cirujanos optan por técnicas de aumentación para prevenir nuevas roturas: colgajo libre de aponeurosis del gastrocnemio, injerto libre de semitendinoso, transferencias tendinosas (flexor hallucis longus [FHL], flexor digitorum longus, peroneus brevis [PB], peroneus longus, plantar delgado) y, finalmente, aloinjertos1–4.
La presencia de otras lesiones de forma simultánea a la RTA puede hacer más difícil su tratamiento. En la literatura publicada encontramos al menos 6 asociaciones diferentes a RTA agudas: maléolo peroneal, maléolo tibial, fractura abierta de tobillo, fractura de cuello astragalino, lesión del retináculo superior peroneal y avulsión del ligamento calcaneofibular5–10.
Sin embargo, no se ha encontrado en la literatura la combinación de RTA crónica y otras lesiones, presentando en el presente artículo una combinación de RTA crónica y de rotura del PB.
Caso clínicoPresentamos el caso de un paciente varón de 40 años que sufrió una entorsis del tobillo izquierdo al subir una escalera. Como antecedentes de interés, el paciente presentaba obesidad considerable, no refería entorsis de repetición y el tobillo estaba normoaxado. No acudió inicialmente al médico, haciéndolo pasados 2 meses del accidente, ante la persistencia del dolor. En la exploración inicial se pudo constatar dolor en el tendón de Aquiles y un Thompson positivo. En la resonancia magnética (RM) se observó una RTA con una separación entre cabos de 5cm.
Se decidió realizar una transposición del PB según la técnica de Turco y Spinella modificada (fig. 1A)11. Sin embargo, durante la cirugía, al buscar el tendón PB, se detectó una rotura a 1cm de la base del quinto metatarsiano con el cabo proximal a nivel del retináculo extensor inferior, indicando una rotura del PB que no había sido detectada en la RM.
La porción del PB obtenida era demasiado corta para realizar la técnica de Turco y Spinella11 modificada, por lo que se varió la técnica y se añadió una plastia de rotación (figs. 1B y C y 2).
Después de la cirugía se revisó la RM y se confirmó la rotura del PB, que había pasado desapercibida durante el preoperatorio. No está clara la asociación entre la RTA y la rotura del PB.
Es muy importante analizar de forma detallada las imágenes de RM y no exclusivamente el tendón de Aquiles y su rotura, sino también el resto de las estructuras importantes, como el FHL, el PB, el peroneus longus, etc., especialmente en los casos en que se plantea una transferencia tendinosa.
ResultadosLa evolución postoperatoria fue satisfactoria. El paciente inició la carga parcial a las 6 semanas de la cirugía y la completó a las 10 semanas, y utilizó una bota de marcha durante 12 semanas. A los 5 meses de la cirugía se reincorporó a su actividad laboral de granjero.
La RM a los 12 meses de la cirugía mostró un tendón de Aquiles heterogéneo con líquido peritendinoso anterior. La dinamometría isocinética mostró una recuperación del 75% en la flexión plantar, del 83,1% en la flexión dorsal, del 83,6% en la eversión y del 84,4% en la inversión.
A los 36 meses del seguimiento el paciente permanecía asintomático.
DiscusiónSigue existiendo controversia en cuanto al manejo de las RTA crónicas. Cuando el tratamiento quirúrgico se retrasa, es difícil restaurar la longitud normal del tendón. Por esta razón, muchos cirujanos utilizan técnicas de aumentación o plastias con otros tendones1–4,12. Para defectos de menos de 3cm, una vez realizado el desbridamiento, se puede realizar una reparación directa, pudiendo añadir una transposición del FHL que aporta fuerza y aporte vascular. Cuando se trata de un defecto de entre uno y 3cm13 o de entre 3 y 5cm, según autores, se puede realizar un colgajo de avance en V-Y. Para defectos de más de 10cm se ha descrito la utilización de aloinjertos, aunque los resultados se limitan a casos clínicos14.
La transposición del PB en el tratamiento de las RTA fue descrita por Pérez Teuffer en 1974, y fue modificada posteriormente por Turco y Spinella11.
Esta técnica no se puede utilizar en casos como el presente, donde el PB no está indemne, pudiéndose realizar entonces una combinación de técnicas como la practicada, donde la plastia de PB se combinó con una plastia de rotación del gastrocnemio. No hemos encontrado en la literatura consultada una combinación de técnicas como la aquí presentada y creemos que puede ser de utilidad en los casos en que existen lesiones múltiples que dificultan las técnicas habituales.
En el trabajo de Gallant et al.15 de 1995 se muestra que en los pacientes a los que se ha transferido el PB para tratar una rotura de Aquiles, a pesar de existir un déficit objetivo de eversión, subjetivamente ese déficit no es detectado. Aunque hace pocos años utilizábamos esta técnica de transposición del PB, actualmente realizamos de forma rutinaria, en casos como este, la transposición del FHL. Wapner et al.16 describieron las ventajas de la transposición del FHL, entre las que destaca que trabaja en fase con el tríceps sural y en su mismo eje, además de ser potente. Su obtención es más sencilla por proximidad.
Hay condiciones que pueden debilitar los tendones y, por lo tanto, provocar múltiples roturas tendinosas. Estas condiciones pueden ser médicas (obesidad, diabetes mellitus, hipertiroidismo, enfermedades renales, gota, arterioesclerosis, uso de esteroides, sífilis y tuberculosis) y físicas (desaxaciones o alteraciones biomecánicas)17.
Consideramos que la importancia del caso que se presenta es que la asociación de ambas roturas añade dificultad a la técnica de reconstrucción para el tratamiento del defecto del tendón de Aquiles.
Recientemente se ha descrito una variación anatómica en la inserción del tendón del PB: en lugar de insertarse en la base del quinto metatarsiano, se inserta en el calcáneo. Tiene que ser tenida en cuenta al planificar una transposición del PB, aunque se trate de una variación infrecuente (1%)18.
En el caso que se presenta, no pudimos determinar si la rotura del PB era aguda o crónica, o si se produjo debido a la impotencia del tríceps. El único factor de riesgo para presentar roturas múltiples tendinosas era la obesidad.
Se presenta una asociación no publicada previamente de una RTA crónica y una rotura que pasó desapercibida del PB. El caso resalta la importancia de una correcta valoración preoperatoria de la RM y una adecuada exploración física para confirmar la integridad de todos los tendones a utilizar durante una cirugía. Una combinación de técnicas quirúrgicas puede ser una buena alternativa a un procedimiento quirúrgico aislado.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia v.
Conflicto de interesesNo existe ningún conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.
