Se puede definir el "síndrome del músculo piramidal" como el conjunto de signos y síntomas que originan la compresión del nervio ciático en su salida de la pelvis a través del canal situado entre el músculo piramidal y el gémino superior.
El músculo piramidal es un músculo plano que se ori-gina en la cara pelviana del hueso sacro, entre los agujeros sacros segundo a cuarto, y va a insertarse por medio de un tendón largo en el borde superior del trocánter mayor. Inervado por una rama del nervio ciático mayor, delimita dos pequeños intersticios en el agujero sacrociático mayor: el agujero infrapiriforme, por el que pasan el nervio ciático mayor, los vasos glúteos inferiores, el nervio ciático menor, los vasos pudendos internos y el nervio pudendo interno, y el agujero suprapiriforme, por el que transcurren los vasos glúteos superiores y el nervio glúteo superior. Aunque se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas en la relación entre el nervio ciático y el músculo piriforme, en más del 80% de los casos se encuentra un nervio único pasando por debajo del piramidal1.
Tras las primeras descripciones de Yeoman en 19282,3 en que analizaba la relación existente entre la ciática y la patología sacroilíaca, la primera descripción del síndrome como tal la realiza Robinson en 1947. Desde entonces, tanto su diagnóstico como su tratamiento, su historia natural o incluso su etiopatogenia han permanecido controvertidos, dudándose incluso en ocasiones de su existencia4,5.
Filler et al encuentran que el síndrome del músculo piramidal es responsable de más del 65% de casos de lumbociática crónica no discal, y algunos autores lo responsabilizan del 5% del conjunto de los cuadros de lumbociática6. Por eso causa sorpresa la escasa atención que la literatura ha prestado a este síndrome.
El objetivo de este trabajo es llamar la atención sobre el síndrome del músculo piramidal, que es sin duda infradiagnosticado, y familiarizar a los lectores con su diagnóstico y sus opciones terapéuticas, partiendo de una casuística personal de 14 casos.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre enero de 2002 y diciembre de 2004 se han diagnosticado y tratado en el Departamento de Cirugía Ortopédica y Rehabilitación del Hospital Alto Guadalquivir de Andújar y en la Clínica Parque de San Antonio de Málaga 14 casos de síndrome del músculo piramidal (tablas 1 a 4).
Debido a la inexistencia de criterios diagnósticos estrictos que definan el síndrome, todos los casos incluidos en esta serie han sido etiquetados como tales (diagnóstico principal) de forma independiente por un especialista en Rehabilitación y otro en Cirugía Ortopédica, mediante inter-consulta.
La pauta de tratamiento, consensuada en enero de 2002, ha sido siempre la misma:
1) Quince sesiones de estiramientos postisométricos, estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y ultrasonidos.
2) Infiltraciones de corticoides hasta un máximo de 3 o, si está disponible, infiltraciones con ozono (3 casos).
3) Cirugía descompresiva (no se empleó en ningún caso).
Los pacientes tratados mediante infiltración de corticoides se infiltraron con 12 mg de betametasona en forma de fosfato y acetato (Celestone cronodose®), con una ampolla de 10 ml de mepivacaína al 1%, que se colocó en la zona de mayor dolor. Las infiltraciones con ozono se realizaron bajo control fluoroscópico y con ayuda de un neuroestimulador. El lugar de punción se realizó 2 cm lateral al borde inferior de la articulación sacroilíaca y 1 cm caudal. Se colocaba inicialmente media ampolla de mepivacaína al 1% y después 10 ml de ozono en una concentración de 30 [H9262]g, cuando se obtenía respuesta motora.
El último control clínico se realizó a los 6 meses de la aplicación del último tratamiento.
RESULTADOS
Esta serie está formada por 10 mujeres (71,4%) y 4 varones (28,5%). La edad media de los pacientes es de 45,5 años (desviación estándar [DE] 4,9). El 50% de ellos se encontraba en la tercera y cuarta décadas. El lado derecho se vio afectado en 8 ocasiones (57,1%) y la profesión más frecuentemente encontrada en la serie son las tareas agrícolas, en el 42,8% de los casos (6/14).
El síntoma más frecuentemente encontrado en la serie es el dolor en región glútea, que aparece en el 57% de los casos (8/14), seguido por el dolor lumbar, lumbociático o ciático, que aparece en el 42,8% (6/14). La mala tolerancia a la sedestación aparece en 7 casos (50%); en el resto de casos el cuadro clínico no se afecta con la postura o empeora con la bipedestación o los esfuerzos. El signo clínico fundamental encontrado en el 100% de los casos y que fue clave, en nuestro caso, para dar un diagnóstico fue la presencia de dolor a la presión en la zona del músculo piramidal. Apareció en el 100% de los casos y en ninguno de ellos aparecieron otros signos específicos positivos (signo de Pace o signo de Freiberg) sin que fuese positivo el primero. El signo de Lasegue sólo fue positivo en dos de los pacientes, en los que la ciática era el síntoma principal.
En esta serie de pacientes el diagnóstico fue clínico, en un caso se solicitó electromiografía (EMG) que resultó negativa, y la resonancia magnética nuclear (RMN) sirvió para descartar otras patologías o hacer diagnósticos secundarios concomitantes. En dos ocasiones se solicitó RMN de cadera que resultaron incapaces de detectar cambios en el músculo piramidal o en el nervio ciático.
La terapia física basada en estiramientos del músculo, TENS y ultrasonidos resultó eficaz con 15 a 30 sesiones en el 64,2% de los casos (9/14). El resto requirió tratamientos más agresivos. La infiltración con corticoides se utilizó en dos casos, fracasando en uno. Las infiltraciones con ozono fueron exitosas en los tres casos en los que se emplearon. Finalmente, una paciente rechazó la infiltración y fue tratada con magnetoterapia de forma exitosa, en otro centro.
A los 6 meses del fin del tratamiento, sólo el 37,7% (5/14) de los pacientes reconocen dolor 0 en la escala visual analógica (EVA); en el resto persiste algún tipo de molestias aunque sean menores. Tres pacientes que refieren tener un dolor de 2/10 en la EVA no precisan otros tratamientos.
DISCUSIÓN
La ausencia de acuerdo respecto al diagnóstico de certeza de este síndrome sesga el análisis de su epidemiología, encontrándose en la literatura datos muy dispares7. Hay autores que establecen su frecuencia en el 5%6 de los cuadros de dolor lumbar o ciático que acuden a una consulta de médico general, y otros afirman que la prevalencia actual del síndrome es de 0,5 a 1% de los pacientes con estos síntomas que le llegan a un especialista en ortopedia y mucho menor si nos referimos a los que le llegan a un médico general8. La literatura reconoce que este síndrome se da con mayor frecuencia en la tercera y cuarta décadas de la vida9; este dato coincide con la presente serie, en la que el 50% de los pacientes está en esa franja de edad. La relación mujer/varón en la serie es de 2,5/1, muy similar a la encontrada por Lang4 (2004) en su serie de 20 casos, que fue de 3/1.
Benson et al10, en 1999, creen que este síndrome es causado por un traumatismo directo en la zona glútea, que ori-gina un hematoma y una cicatriz en torno al nervio ciático y los músculos rotadores. Klein7 afirma que el 50% de los pacientes afectados de este síndrome tiene antecedentes traumáticos, contusiones directas sobre la región glútea, torsiones forzadas de cadera y columna lumbar; en el resto de los casos, la sintomatología aparecería de forma espontánea. En esta serie ningún paciente reconoce un antecedente traumático, pero sí aparecen tres pacientes con ocupaciones que pueden originar presión prolongada sobre la región glútea: un comercial, una costurera y un administrativo.
En esta casuística no fue necesario intervenir a ningún paciente, por lo que no podemos presentar hallazgos quirúrgicos. Nakamura et al presentaron en 2003 dos casos inter-venidos11; en el primero, el nervio ciático estaba dividido en fascículo peroneal y tibial en la zona del piriforme, que a su vez estaba dividida en dos porciones, la inferior de las cuales era tendinosa. La porción peroneal del ciático pasaba por encima de ésta y se comprimía con la pierna en rotación interna. En el segundo caso la porción inferior del piriforme era muy fibrótica y comprimía el nervio. En ambos casos, la resección de la zona fibrosa terminó con la sintomatología. Benson et al10 describieron en 1999 los hallazgos preoperatorios de 14 pacientes (15 caderas). En un paciente apreciaron una miositis osificante del piriforme y en otro, una rama del nervio ciático pasaba a través del piramidal; en 9 de los 13 casos restantes encontraron un músculo más fibroso de lo esperado, y en los 15 casos el nervio ciático estaba adherido a la columna posterior de la pelvis.
Resumiendo de forma esquemática, las posibles causas implicadas en la aparición de este síndrome las podemos establecer de la siguiente manera:
1) Hiperlordosis lumbar, dismetría de extremidades inferiores y otras alteraciones biomecánicas.
2) Hipertrofia del músculo piramidal, fibrosis postraumática, anormalidades anatómicas regionales, artroplastia total de cadera (uno de los casos de esta serie), profesionales que permanecen largos períodos en sedestación (3 casos de esta serie), miositis osificante y actividad física intensa: marchadores, maratonianos, etc.
El diagnóstico del síndrome del músculo piramidal es fundamentalmente clínico, ya que no es frecuente obtener hallazgos definitivos en exploraciones complementarias de las que se dispone en la actualidad, aunque se han descrito casos con EMG y RMN positivas2, y las exploraciones complementarias sirven aquí para descartar otras patologías que los facultativos colocan en primer lugar dentro de los diagnósticos diferenciales de pacientes con dolores ciáticos o referidos a extremidades inferiores, con dolores en región lumbar o en la región trocantérica.
En muchos casos este síndrome puede presentarse simulando una radiculopatía de L5 o S1 por discopatía o un síndrome facetario con estrechamiento del foramen, y no en pocos casos estas entidades pueden aparecer simultáneamente2 (esta situación aparece en 4 de los 14 casos de esta serie).
En 1947, Robinson estableció 6 elementos en los que se puede basar el diagnóstico del síndrome piramidal:
1) Antecedentes de traumatismo en región glútea o sacroilíaca.
2) Presencia de dolor en la región sacroilíaca, en la escotadura ciática o en el trayecto del músculo piriforme que puede irradiarse por la extremidad inferior y dificulta la marcha.
3) Exacerbación de la sintomatología dolorosa con la flexión de raquis o la carga de peso.
4) Palpación de una masa dolorosa sobre el piriforme.
5) Lasegue positivo.
6) Atrofia de glúteos.
Clásicamente se describen varios signos clínicos útiles en el diagnóstico de este síndrome, basados en la elongación pasiva del músculo o en su contracción contra resistencia:
1) Maniobra de Freiberg: se desencadena dolor en la nalga con la rotación interna forzada de la cadera en extensión de la extremidad.
2) Maniobra de Pace: la abducción contra resistencia de la cadera afectada, con el paciente sentado, genera el dolor.
3) Maniobra de Beatty: esta maniobra reproduce el dolor en la zona glútea por contracción selectiva del piriforme. El paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada realiza un abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos, lo que desencadena el dolor5.
Posteriormente se han establecido por otros autores12 otros criterios diagnósticos de este síndrome:
1) La presión sobre el músculo piramidal reproduce la ciática.
2) El tacto rectal de la pared pélvica lateral reproduce el dolor.
3) Positividad de los signos de Freiberg y Pace.
4) Contracción en rotación externa de la extremidad afectada, a lo que se puede añadir alivio del dolor con la infiltración de anestésico local en la zona del músculo piramidal, exploración complementaria de la zona positiva o EMG con evaluación del reflejo H.
Los signos anteriormente citados como clásicos (Freiberg, Pace y Beatty) no son difíciles de realizar, pero en ocasiones sí de interpretar, positivándose o negativizándose en las exploraciones sucesivas, y hay muchos casos en los que su resultado es dudoso. Por el contrario, la intolerancia a la sedestación prolongada puede tener un valor diagnóstico importante frente a otros cuadros clínicos que mejoran en esta posición, como la estrechez del canal raquídeo lumbar o el síndrome facetario.
Aunque el diagnóstico de este síndrome es clínico, algunos artículos recientes1 destacan el valor diagnóstico de la EMG, la tomografía axial computarizada (TAC) o la RMN. La primera puede detectar cambios miopáticos y neuropáticos, incluida la prolongación por encima de 3 DE del reflejo H, en posición de flexión, adducción y rotación interna de la cadera. Por su parte, la TAC y la RMN pueden demostrar el ensanchamiento del músculo piriforme o su atrofia o sustitución por tejido fibroso2,13.
En 2003, Nakamura et al11 recomendaban el uso de potenciales evocados dinámicos usando un electrodo epidural insertado en L3/4 y estimulando el nervio peroneo en la cabeza del peroné.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes patologías:
1) Bursitis isquioglútea: el cuadro doloroso se refiere a la zona de la nalga y se incrementa con la extensión de la extremidad inferior contra resistencia. Hay dolor a la presión sobre la tuberosidad isquiática. Es frecuente que aparezca en individuos que permanecen sentados largo rato12.La radiología es generalmente negativa, pero en ocasiones se aprecian calcificaciones próximas a la tuberosidad isquiática.
2) Bursitis trocantérica: el dolor se refiere a la cara lateral de la cadera que puede irradiar a la extremidad inferior simulando una ciática. El paciente presenta hipersensibilidad a la presión en trocánter. La abducción y la adducción pasivas, así como la abducción contra resistencia, son dolorosas.
3) Síndrome de isquiotibiales: los pacientes refieren dolor en la cara posterior del muslo desde la tuberosidad isquiática hasta el hueco poplíteo, tanto en sedestación como al subir cuestas o escaleras. Este dolor se incrementa con la flexión de la rodilla contra resistencia. Los isquiotibiales están contracturados14.
4) Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca: los pacientes refieren dolor selectivo localizado en zona media glútea (refieren sensación de pinchazo). Lasegue negativo. Maniobras de apertura y cierre de la pelvis positivo, con dolor en dicha zona.
5) Radiculopatías: los pacientes refieren dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada, con disminución de la sensibilidad y de los reflejos según la raíz afectada.
El manejo de este síndrome debe comenzar con el uso de terapia física junto con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos, la reeducación de los hábitos negativos del paciente y la corrección de las alteraciones biomecánicas si existen (dismetrías, metatarsalgia, etc.).
Dentro de las técnicas de terapia física, los estiramientos del músculo15, junto con los masajes locales, los ultrasonidos16 y la TENS consiguen una mejoría del cuadro doloroso en un porcentaje alto.
Como afirman Parziale et al6, en 1996, y como ocurre en la serie presentada, estos tratamientos conservadores son suficientes en la mayoría de los casos, pero cuando esto no ocurre deben emplearse técnicas más agresivas como las infiltraciones o la cirugía.
Mullin et al17 (1998) preconizaron su tratamiento mediante infiltraciones intradurales de esteroides.
Lang4 (2004) presentó un 95% de alivios del dolor en 20 pacientes tratados con infiltraciones de toxina botulínica de tipo B.
La cirugía debe considerarse cuando fracasan los medios anteriores y consistirá en general en realizar una sección del músculo piramidal, con una neurolisis del nervio ciático. Aunque en esta serie no se presenta ningún caso intervenido, los resultados presentados en la literatura son satisfactorios1,13, consiguiéndose alivio rápido de la sintomatología.
En conclusión, una adecuada anamnesis y exploración clínica pueden sugerirnos fuertemente la presencia de un síndrome del músculo piramidal. Habitualmente este síndrome responde al tratamiento conservador, AINE, terapia física e infiltraciones. Si éste fracasa, la bibliografía parece indicar que la descompresión quirúrgica del nervio ciático obtiene buenos resultados.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: J.L. Ruiz Arranz.
Hospital de la Serranía.
C/ El Burgo, km 1.
29400 Ronda. Málaga. España.
Correo electrónico: jlra2000@hotmail.com
Recibido: enero de 2007.
Aceptado: mayo de 2007.
