La neuropatía por atrapamiento más frecuente es el síndrome del túnel del carpo. De diagnóstico habitualmente clínico y electromiográfico, los estudios realizados mediante ecografía, además de permitir el diagnóstico por la detección de cambios morfológicos típicos en el nervio mediano, logran identificar posibles anomalías anatómicas previamente a la cirugía de descompresión, lo que supone una inestimable ayuda al cirujano y augura mejores resultados.
Casos clínicosPresentamos cuatro casos clínicos de nervio mediano bífido diagnosticados prequirúrgicamente mediante estudio ecográfico, y valoramos este hallazgo con las peculiaridades clínicas de los pacientes, así como el buen resultado quirúrgico, con el conocimiento previo de su anatomía y la descompresión de ambas ramas.
ConclusionesLa existencia de esta anomalía y otras posibles enfermedades intracanal orientan hacia la preferencia de los abordajes abiertos del túnel del carpo sobre la cirugía endoscópica, para conseguir la resolución de los cuadros clínicos.
The most frequent type of entrapment neuropathy is carpal tunnel syndrome. Diagnosis is often clinical and electromyographic. Ultrasound studies not only permit diagnosis through the detection of median nerve morphological changes but also make it possible to identify potential anatomic abnormalities prior to decompressive surgery, thus constituting an invaluable tool for the surgeon who can in this way obtain better results.
Case reportsWe present 4 cases of a bifid median nerve diagnosed preoperatively by means of ultrasound and we evaluated this finding taking into account the patients clinical specificities and the good surgical outcome, with previous knowledge of the anatomy and decompression of both branches.
ConclusionsThe existence of this abnormality and other possible intracanal pathologies make us prefer open approaches to the carpal tunnel over endoscopic surgery, if genuine resolution of the condition is to be achieved.
El síndrome del túnel del carpo ó compresión del nervio mediano a nivel del túnel del carpo (STC) es la neuropatía por compresión más frecuente; y, aunque raramente, puede verse en asociación con anomalías anatómicas de dicho nervio. Lanz1 describió en 1977 las variantes anatómicas del nervio agrupándolas en 4 apartados: I) variaciones en el curso de la rama tenar o motora; II) ramas accesorias en la parte distal del túnel carpiano; III) nervio mediano duplicado dentro del túnel carpiano (bifurcación proximal o alta, que se asocia con frecuencia a la presencia de una arteria mediana o un músculo accesorio separando ambas ramas1,2, y IV) ramas accesorias proximales al túnel del carpo.
El grupo III de esta clasificación es el que se asocia con más frecuencia con STC1. La incidencia de bifurcación alta del nervio mediano fue del 2,8% en la serie de Lanz1, y de 3,3% en la serie de Amadio3.
Las técnicas de imagen han demostrado ser de ayuda en el estudio anatómico del túnel carpiano, en particular la ecografía que además de realizar el diagnóstico del STC por la detección de cambios morfológicos típicos en el nervio mediano, permite identificar posibles anomalías anatómicas.
Se presentan 4 casos de STC con nervio mediano bífido diagnosticados ecográficamente y, basándose en ellos y en la revisión bibliográfica realizada, se plantea la necesidad de la revisión sistemática del túnel carpiano al realizar la descompresión nerviosa, para evitar las posibilidades de recidiva.
Casos clínicosEn el curso de un trabajo prospectivo para comparar los resultados electromiográficos y ecográficos en el STC, se evaluaron 67 muñecas en 41 pacientes, utilizando un ecógrafo Somaton Siemens® con sonda lineal multifrecuencia. Como hallazgo casual se describieron 4 casos de nervio mediano bífido.
Caso 1Mujer de 71 años de edad, que refería braquialgia derecha de más de 2 años de evolución asociada a parestesias especialmente en los dedos pulgar e índice. Los síntomas se acentuaban por la noche y refería una evidente pérdida de fuerza en ese miembro. El test de Tinnel era positivo y el de Phalen, negativo. El estudio electromiográfico confirmó la presencia de una compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Las imágenes ecográficas del túnel del carpo mostraban la presencia de un nervio mediano bífido con 2 troncos, radial y cubital, con un diámetro anteroposterior de 2 y 1,8mm, respectivamente, y un área transversal en la porción proximal del túnel de 0,04 y 0,02cm2, respectivamente. Cada uno de los troncos se muestra anormalmente hipoecogénico respecto al patrón ecográfico fascicular normal. Ecográficamente, no había nervio mediano bífido contralateral.
Caso 2Mujer de 52 años que presenta historia de parestesias en la mano derecha de 2 años de evolución. Los síntomas se limitaban a los dedos índice, medio y mitad radial del anular. La paciente se quejaba de braquialgia y debilidad en su miembro superior derecho. El test de Tinnel era marcadamente positivo. El test de Phalen era positivo a los 15s, aproximadamente. Se realizó estudio electromiográfico que confirmó el diagnóstico de STC. Se practicó ecografía del carpo, que revelaba la presencia de una forma bigémina de nervio mediano, con diámetros anteroposteriores de los troncos radial y cubital de 1,8 y 1,3mm, respectivamente, y áreas transversales de 0,04 y 0,02cm2, respectivamente. El estudio eco-Doppler identificaba una arteria mediana entre las 2 ramas del nervio bífido. La resonancia magnética (RM) y posteriormente la cirugía de descompresión confirmaron los hallazgos encontrados con la ecografía. Ecográficamente no había anomalías en el nervio mediano contralateral.
Caso 3Mujer de 67 años que consulta por parestesias en la mano derecha de aproximadamente 1 año de evolución. Las parestesias afectaban a los dedos índice, medio y anular. La electromiografía confirmó el diagnóstico de STC. La ecografía mostraba 2 troncos nerviosos de 1,7 y 1,6mm de diámetro anteroposterior, respectivamente, y un área transversal de 0,03cm2 en la porción proximal del túnel en ambas ramas. En este caso, el estudio Doppler color y power Doppler revela la presencia de un vaso arterial situado entre ambos troncos: se trata de una arteria mediana persistente (figura 1). El estudio de la muñeca mediante RM en cortes axiales puso de manifiesto hallazgos similares a los de la ecografía, y confirmó la presencia de un nervio mediano bífido, identificado como 2 estructuras ovaladas de baja intensidad de señal, con arteria mediana persistente. La cirugía de descompresión confirmó los estudios previos y permitió la liberación de ambas ramas. La ecografía no observó nervio mediano bífido contralateral.
Figura 1. Eco-Doppler. Se observa el nervio mediano bífido y la arteria mediana.
Caso 4Varón de 43 años que consulta por dolor difuso en brazo, antebrazo y mano, acompañado de parestesias de predominio en los dedos índice y medio de su mano izquierda, entumecimiento y debilidad. Los test de Tinel y Phalen eran positivos. Los estudios de velocidad de conducción resultaron positivos para STC. La ecografía mostraba 2 troncos nerviosos con un diámetro anteroposterior de 1,4 y 1,2mm, respectivamente, así como un área transversal de 0,02cm2 en ambas ramas. No se identificó arteria acompañante a las ramas nerviosas. De nuevo se confirmó el diagnóstico de nervio mediano bífido con la RM y la cirugía de liberación nerviosa. El estudio ecográfico del nervio mediano contralateral era normal.
En todos los casos se realizó una incisión quirúrgica extendida desde 1cm proximal al pliegue de flexión palmar de la muñeca proximalmente, hasta el pliegue proximal de flexión palmar de la mano (línea cefálica), y una cuidadosa liberación quirúrgica de los dos troncos nerviosos del nervio bífido (figura 2) y en el postoperatorio se obtuvo una remisión completa de los síntomas.
Figura 2. Imagen quirúrgica del nervio mediano bífido con arteria mediana.
DiscusiónEl nervio mediano no da ninguna rama habitualmente durante su curso en el tercio inferior del antebrazo y muñeca con la excepción de una rama palmar cutánea inconstante. Tras discurrir por debajo del ligamento carpiano anterior entra en la palma de la mano. La rama motora o recurrente puede originarse de diferentes puntos del trayecto principal del nervio. A continuación el nervio mediano se divide en los nervios digitales que recogen la sensibilidad del primer, segundo y tercer dedos y la mitad radial del cuarto.
Kessler, en 1969, describió por primera vez un caso en el cual el nervio mediano está dividido en 2 ramas entre el tercio medio y distal del antebrazo4. Años más tarde, Lanz describió las variantes anatómicas de división del mediano1.
En éste trabajo concentramos el interés en el grupo III de la clasificación de Lanz: nervio mediano duplicado dentro del túnel carpiano (bifurcación proximal o alta). Dentro de éste grupo hay distintas variaciones. Así, Amadio, y Szabo y Petty describieron, en 2 publicaciones diferentes, una rara variación en la que un compartimiento aislado dentro del túnel del carpo contenía la mitad de un nervio mediano bífido3,5. Pero la asociación más frecuente con un nervio mediano bífido es una arteria mediana persistente. Una arteria mediana persistente se presenta en aproximadamente del 10 al 30% de las muñecas, pero puede encontrarse hasta por encima de un 50% en ciertas poblaciones. La anomalía puede ser bilateral, y la arteria puede terminar en el arco palmar superficial o menos comúnmente irrigar sólo a los dedos pulgar e índice. Una arteria mediana persistente es normalmente asintomática, pero puede trombosarse causando un síndrome del túnel carpiano o una isquemia digital. Encontrar un nervio mediano bífido en ausencia de arteria mediana es incluso menos común4.
Otra anomalía es que el NM pueda ser dividido y comprimido por un músculo aberrante, duplicado, hipertrofiado o digástrico6.
La revisión de la literatura médica revela que la distribución de la sensibilidad de estos pacientes con variante bífida del nervio no es constante. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, el tronco radial da lugar a la rama motora o tenar y a ramas sensitivas para el dedo pulgar, el dedo índice y la mitad radial del dedo medio, mientras que la rama cubital proporciona solamente la sensibilidad para el tercer espacio interdigital7. Es importante conocer la existencia de estas variantes, ya que la compresión de cada rama puede provocar síntomas diferentes en cada paciente4.
Mediante ecografía un área transversal del nervio mediano mayor de 0,09 o 0,10cm2, medido a nivel del hueso pisiforme, se considera diagnóstico de STC. Sin embargo, en casos de STC en pacientes con nervio mediano bífido diagnosticados clínica y electromiográficamente, se han medido áreas de sección transversal por ecografía normales en cada rama. Se desconoce, por tanto, si el criterio de tamaño del área transversal del nervio, por estudio ecográfico en el STC, puede aplicarse a los casos de nervio mediano bífido8.
Ianacelli et al9 recogen 6 casos de nervio mediano bífido diagnosticados por ecografía. En 4 de estos casos, las 2 ramas tenían las mismas dimensiones; y en 2 de ellos las áreas de sección transversal tenían valores menores de lo normal (0,04–0,05cm2) y en los otros 2 las áreas eran mayores de lo normal (0,09–0,10cm2). En los 2 restantes casos, una rama tenía un volumen mayor que la otra9.
Nosotros presentamos a 4 pacientes con STC asociado a nervio mediano bífido; que entre las 67 muñecas con STC estudiadas ecográficamente representan un 2,68%. En 2 de ellos el nervio duplicado se asocia a la presencia de una arteria mediana persistente que separa ambos nervios. En los otros 2 casos, el nervio mediano bífido no se relaciona con la arteria mediana y sus 2 ramas discurren paralelamente en el interior del túnel carpiano. En todos los casos el diagnóstico ecográfico fue confirmado con RM y la cirugía de descompresión. Los 4 casos eran unilaterales.
En 3 de los casos aquí presentados, el área transversal es idéntica en las 2 ramas, y sólo en un caso existe una pequeña diferencia.
En conclusión, hay trabajos en la literatura médica que hablan de que el 11% de los pacientes con STC muestra algún hallazgo en el túnel del carpo10, lo que justifica la necesaria revisión del túnel. El uso de cirugía endoscópica en estos casos podría aumentar innecesariamente el porcentaje de recidivas5,10. Se puede utilizar un abordaje palmar corto y luego colocar la muñeca y los dedos en hiperextensión para visualizar el túnel del carpo en toda su extensión. La presencia de una rama del nervio mediano bífido aislada en un compartimiento separado puede ser causa de recidiva del STC si no se detecta en estudios complementarios previos, como la ecografía, o por la revisión del túnel del carpo durante la cirugía de descompresión.
Declaración de conflicto de interesesLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Autor para correspondencia.
