El hallux valgus es una de las alteraciones morfológicas más comunes en nuestra sociedad. Originalmente descrita por Hueter en 1870, se define como aquella subluxación de la primera articulación metatarsofalángica, asociada a las desviaciones lateral del primer dedo y medial del primer metatarsiano (MTT); ocasionalmente se acompaña de rotación o pronación del primer dedo.
Hay una gran variedad de procedimientos quirúrgicos para corregir esta deformidad, desde la cirugía aplicada sobre los tejidos blandos, pasando por las osteotomías, las artroplastias o las artrodesis. Estas técnicas se pueden utilizar de manera aislada o bien combinadas entre sí. La osteotomía del primer radio pretende corregir el metatarso varo, recuperar el balance muscular alterado y recentrar los sesamoideos.
En este estudio se presentan los resultados quirúrgicos de la técnica, ya descrita por otros autores1,2, que combina el Brandes-Keller-Lelièvre con la osteotomía aditiva proximal del primer MTT.
MATERIAL Y MÉTODO
En este estudio se han incluido todos aquellos casos del hallux valgus de carácter degenerativo y que presentaban dolor con las actividades diarias, intervenidos entre enero de 1995 y enero de 2000. La técnica realizada en todos los casos fue la de Brandes-Keller-Lelièvre con la osteotomía aditiva proximal del primer MTT (Fig. 1); además se practicó la sección del adductor del hallux, para facilitar el recentrado de los sesamoideos. Fueron intervenidos 60 pacientes (70 pies) con una edad media de 58 años.
Figura 1. A) Esquema quirúrgico: se realiza un abordaje medial hasta la base del MTT. B) A continuación se practica la resección de la base de la primera falange de la cual se obtendrá el injerto óseo necesario, la buniectomía, y posteriormente la osteotomía a nivel de la metáfisis proximal del primer MTT conservando la cortical externa. C) Finalmente se abre la osteotomía y se impacta en ella el injerto óseo obtenido anteriormente.
Se realizaron proyecciones radiológicas convencionales del pie afecto, en carga de todo el peso, tanto previa como posterior a la cirugía. Se ha valorado la fórmula metatarsal prequirúrgica, y determinado los ángulos del hallux e intermetatarsiano (IMT), y la diferencia de longitud entre el primer y segundo MTT pre y postquirúrgicos.
La valoración clínica se ha realizado mediante una modificación de la escala de Groulier3 (Tabla 1), el cual da un valor numérico a una serie de criterios clínicos, de la suma total de los cuales se determina un resultado clínico global.
RESULTADOS
El seguimiento medio fue de 10,3 meses (mínimo 3 meses y máximo 4 años), tiempo que corresponde al momento en que se determinó el alta definitiva del proceso.
Del total de pies intervenidos, 67 pertenecían a mujeres y tan sólo tres a hombres, siendo 34 izquierdos y 36 derechos. Según el tipo de pie, 53 (75,8%) fueron egipcios, 12 (17,1%) de tipo griego, y sólo 5 (7,1%) de tipo cuadrado.
No se intervino ningún caso con fórmula plus, mientras que la mayoría, 51 pies (72,9%), eran index minus, y el resto, 19 pies (27,1%), tenían una fórmula plus-minus. Respecto al ángulo del hallux, ningún caso correspondía a un hallux valgus leve (ángulo inferior a 20°), 34 pies tenían un hallux valgus moderado (ángulo entre 20° y 40°), y 36 pies poseían un hallux valgus severo (ángulo superior a 40°). Se observó un ángulo IMT inferior a 15° en 24 pies, y con valores superior o igual a 15° en 46 pies. La diferencia de longitud media entre el primer y segundo MTT era de 2 mm, teniendo en cuenta que en 19 pies esta diferencia era nula (fórmula plus-minus), y en el resto, 51 pies, esta diferencia era superior a 1 mm, con un máximo de 9 mm (fórmula index minus).
Se volvieron a determinar estos valores con la radiología en el momento del alta, observando que el ángulo del hallux se redujo en una media de 25,8° (mínimo 9° y máximo 50°), mientras que el ángulo IMT se disminuyó una media de 7° (mínimo 1° y máximo 15°). Se consiguió disminuir la diferencia de longitud entre el primer y segundo MTT una media de 2 mm (0,5-6 mm) (Figs. 2 y 3).
Figura 2. A) Rx prequirúrgica. B) Resultado a los 14 meses.
Figura 3. A): Rx prequirúrgica. B) Resultado a los 11,5 meses.
Clínicamente con la escala modificada de Groulier, se obtuvieron resultados buenos-excelentes en el 82,9% de los casos intervenidos (Tabla 2).
Asimismo, se observaron los resultados clínicos parciales referentes al ángulo IMT o a la fórmula metatarsal (Tablas 3 y 4).
Analizando estos resultados parciales se pudo observar como según el ángulo IMT el resultado entre buenos y excelentes es similar en ambos grupos, aunque discretamente mejores en aquellos pies con ángulos IMT por debajo de los 15°, lo cual se podría explicar por la menor severidad de la deformidad, y por una menor modificación, por parte de la cirugía, de la biomecánica del pie. Mientras que en los resultados parciales según la fórmula metatarsal, se objetiva una clara diferencia entre los pies con index plus minus y aquellos con index minus, siendo mejores los resultados obtenidos en aquellos pies con fórmula minus.
La metatarsalgia, presente en 9 casos antes de la cirugía, se solucionó en 8 de ellos. No obstante, apareció de novo en 5 casos, que fueron solucionados, 3 de ellos con soporte plantar específico y los otros 2 requirieron de cirugía.
Entre las complicaciones mayores, tan sólo se observaron 2 casos (2,8% de los pies operados), y correspondieron en un caso a una artritis séptica que necesitó de tratamiento médico antibiótico específico y de un desbridamiento quirúrgico, mientras que en el otro caso se produjo una pseudoartrosis a nivel de la osteotomía metatarsiana que requirió de reintervención y síntesis con un tornillo. En el resto de casos en que se produjo algún tipo de complicación, 4 casos (5,7%), ésta fue menor, solucionándose todos ellos con tratamiento médico. Las complicaciones menores observadas fueron un caso de tromboflebitis, una tendinitis del tibial anterior, un caso de dificultad de cierre de la herida quirúrgica, y finalmente un retraso de consolidación en el foco de osteotomía.
DISCUSION
De manera generalizada, se acepta que la osteotomía valguizante del primer MTT debe realizarse cuando el ángulo IMT es igual o superior a 15°. El tipo de osteotomía suele indicarse en función de la fórmula metatarsal y de este modo, en pies con index minus se puede realizar una osteotomía aditiva medial de la base del primer MTT o una osteotomía de Scarf, mientras que en index plus sería más indicado la osteotomía de sustracción externa de la base del primer MTT o la osteotomía de Golden, y finalmente, en pies con fórmula plus minus se puede hacer una osteotomía en cúpula, o tipo Scarf o de Wilson, o bien una osteotomía en chevron.
La osteotomía aditiva medial de la base del primer MTT es una técnica sencilla que permite el cierre del ángulo IMT, sin la necesidad de osteosíntesis, a diferencia de otras osteotomías, ya que el injerto utilizado se impacta y difícilmente se repele o no se osteointegra, permitiendo la carga rápidamente y sin dolor importante.
Si bien la osteotomía aditiva de la base del primer MTT suele indicarse en pies con hallux valgus no degenerativos y con ángulo IMT igual o superior a 15°, la combinación con la artroplastia de resección de la primera articulación metatarsofalángica no es una novedad y otros autores la han utilizado con excelentes resultados para aquellos casos con hallux valgus degenerativo y varo acentuado del primer radio1,2. No obstante, el número de series publicadas es muy escaso en pro de otras técnicas a nuestro entender algo más complejas y de resultados discretamente inferiores.
El hallux valgus es una causa relativamente frecuente de metatarsalgia, debido a que la deformidad puede provocar una disminución de la habilidad del primer dedo para repartir las cargas entre las cabezas de los MTT; además, esto se puede ver más acentuado en pies que posean fórmula metatarsal minus, es decir, que tengan una insuficiencia del primer radio de base. En esta serie, 9 casos presentaban metatarsalgia previa, todos ellos en el grupo de pies con index minus y ángulo IMT igual o superior a 15°, mejorando clínicamente tras la cirugía, no requiriendo en ocho de ellos de plantillas.
No obstante, 5 casos refirieron metatarsalgia tras la cirugía, tres de los cuales mejoraron con plantillas y dos requirieron de cirugía (osteotomía de elevación de los MTT centrales). La metatarsalgia es una complicación frecuente en la técnica de Brandes-Keller aislada4,5. Diferentes series destacan igualmente la incidencia de metatarsalgia tras la realización de la osteotomía metatarsal5-12, debido sobre todo a una mala angulación dorsal del MTT. No obstante, en ninguna de estas series se realiza la osteotomía aditiva medial de la base del primer MTT, del modo que se hizo este trabajo, en la que se consigue alargar el primer radio sin causar angulación dorsal ya que se intenta conservar la integridad de la cortical externa del MTT para que de este modo se produzca una traslación exclusivamente en la dirección medial-lateral. Sin duda, al alargar el primer MTT, se provocan cambios biomecánicos redistribuyendo las cargas sobre las cabezas de los MTT, pudiendo mejorar metatarsalgias o hacerlas aparecer cuando se ha hecho una corrección excesiva o insuficiente, o bien se ha conseguido conservar la total integridad de la cortical externa, pudiendo aparecer angulaciones en el plano sagital (dirección plantar-dorsal). Por ello, consideramos que esta técnica, si bien puede mejorar insuficiencias del primer radio, alargando tan solo unos milímetros el MTT, no es la técnica ideal para solucionar metatarsalgias.
CONCLUSIONES
La cirugía sobre el hallux valgus que combina el Brandes-Keller-Lelièvre con la osteotomía aditiva medial de la base del primer MTT es una técnica ideal para aquellos pacientes con hallux valgus degenerativo, que tengan un ángulo IMT superior o igual a 15° y con una fórmula metatarsal minus o plus-minus, ya que es una técnica que aporta unos resultados clínicos buenos-excelentes en un porcentaje elevado de casos, con un número de complicaciones mayores bajo, y no requiere la utilización de material de osteosín tesis.
Este tipo de osteotomía sobre el primer MTT, permite disminuir con facilidad el metatarso varo y alargar unos pocos milímetros al MTT, por lo que podrían beneficiarse con esta técnica aquellos pacientes con insuficiencia del primer radio.
