Las lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina son una patología relativamente infrecuente, siendo de etiología desconocida en gran parte de los casos, refiriendo sólo algunos de ellos un antecedente traumático1. Existe gran controversia respecto a su tratamiento, y así en los estadios I y II según la clasificación radiológica de Berndt y Harty (1959)2 muchos autores aconsejan realizar inicialmente un tratamiento conservador3,4, aunque ello implica la descarga en fase aguda y la restricción o prohibición de la práctica de deportes, lo que a menudo no es aceptado por los pacientes dado que la mayor incidencia es en varones adultos jóvenes. En los estadios III y IV suele recomendarse el tratamiento quirúrgico5,7, aunque con discrepancias en realizarlo a cielo abierto o por artroscopia8.
El objetivo de este estudio fue valorar la influencia del abordaje quirúrgico transmaleolar sobre los resultados del tratamiento de las lesiones osteocondrales en la parte medial de la cúpula astragalina medial.
MATERIAL Y MÉTODO
Se evaluaron 11 pacientes con 12 lesiones osteocondrales en la región medial de la cúpula astragalina tratadas entre 1987 y 2000; en un individuo la lesión fue bilateral y simultánea. Nueve eran varones y dos mujeres, con una edad media en el momento de la cirugía de 27,3 años (mínimo 19 y máximo 33 semanas). El tobillo derecho se lesionó en 7 casos y el izquierdo en cinco. En 3 pacientes, incluido el caso de bilateralidad, no existía historia de traumatismo, mientras que en los 8 pacientes restantes había un claro antecedente traumático, siendo en estos últimos la duración media de la sintomatología de 4,5 semanas (mínimo 1 y máximo 12 semanas).
De acuerdo a la clasificación radiológica de Berndt y Harty2, las fracturas se clasificaron en un caso de estadio II, nueve de estadio III y dos de estadio IV (Tabla 1), completándose el estudio mediante TAC. La indicación quirúrgica se basó en la sintomatología clínica y el estadio de la lesión, considerando subsidiarios de tratamiento quirúrgico los III y IV; el único caso de estadio II incluido en el estudio correspondía a un paciente con pobre respuesta al tratamiento conservador.
La evaluación de los resultados se realizó mediante una modificación de la escala de valoración clínica de la Sociedad Ortopédica Americana de Pie y Tobillo (AOFAS)9, ya que sólo se evaluó la función (50 puntos) y el dolor (40 puntos), con una puntuación máxima de 90 puntos, desestimándose la valoración del apartado de alineamiento del pie, que otorgaba un máximo de 10 puntos, ya que contempla datos que no se ven afectados en este tipo de lesiones, como la presencia de pie plantígrado y el alineamiento del tobillo y tarso; según estos criterios se consideró resultado excelente las puntuaciones superiores a 75, bueno entre 60 y 74, regular entre 40 y 59 y malo si era inferior a 39 puntos.
En todos los casos se realizó cirugía a cielo abierto con abordaje mediante osteotomía oblicua del maleolo tibial; previo a la osteotomía se realizó la perforación para colocación de la ulterior osteosíntesis mediante tornillo maleolar. En el caso del estadio II se realizaron perforaciones de la lesión y hueso subcondral y en los casos de estadios III y IV excisión del fragmento óseo asociando curetaje del lecho y perforaciones del hueso subcondral y esponjoso. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica y antitromboembólica. La estancia hospitalaria media fue de 3,1 días (mínimo 2 y máximo 5 días). Postoperatoriamente, el tobillo se inmovilizó con botín de yeso durante un período medio de 3,3 semanas (mínimo 2 y máximo 5 semanas), siendo el más prolongado el caso de estadio II, y se mantuvo descarga del miembro durante 5,2 semanas de promedio (mínimo 4 y máximo 7 semanas), para facilitar la desinflamación y la cicatrización ósea. El seguimiento postoperatorio medio fue de 38 meses (mínimo 12 y máximo 86 meses).
RESULTADOS
De acuerdo a los criterios modificados de evaluación clínica de la AOFAS9, preoperatoriamente (Tabla 2) el conjunto de la muestra presentó una puntuación media de 42 puntos (mínimo 17 y máximo 64). Hubo 7 pacientes con dolor severo y continuo, de los que cuatro tenían una marcada cojera, con limitación de las actividades cotidianas y necesidad ocasional de bastón; los otros 4 pacientes referían dolor moderado y diario que impedían la realización de prácticas deportivas. El estudio radiológico mostró que todas las lesiones tenían un diámetro menor de 10 mm, estando localizadas en un caso en la zona central de la faceta medial del astrágalo y en los 11 casos restantes en la porción posterior de dicha faceta (Fig. 1).
Figura 1. A) Radiografía y B) TAC preoperatorios mostrando lesión osteocondral en estadio IV, en la faceta medial de la cúpula astragalina.
Postoperatoriamente, se obtuvo una evaluación clínica media de 70,8 puntos (mínimo 64 y máximo 87), con resultado excelente en 3 casos, bueno en ocho y regular en un caso. (Tabla 2) Hubo 2 casos con persistencia del dolor a la deambulación prolongada, que remitieron tras la extracción del tornillo bajo anestesia local; en otros 6 hubo discretas molestias durante la práctica de deportes; y los restantes 4 casos seguían asintomáticos a la finalización del estudio. Todos los pacientes aumentaron la distancia máxima caminada y la facilidad para andar por terrenos irregulares. La movilidad del tobillo y retropié se recuperaron totalmente en todos los casos y ningún paciente refirió inestabilidad del tobillo. Radiológicamente no se evidenciaron cambios degenerativos en el tobillo durante el seguimiento postoperatorio (Fig. 2)
Figura 2. Control radiológico postoperatorio del caso de la Figura 1.
Figura 3. Resultado radiológico a los 24 meses de evolución postoperatoria, tras extracción del tornillo maleolar.
Respecto a las complicaciones quirúrgicas, no se registraron casos de problemas cutáneos, infección o retardo de consolidación del maleolo tibial.
DISCUSION
Las lesiones osteocondrales del astrágalo son una patología infrecuente1,7, cuya etiología, de no existir historia de traumatismo, es desconocida, aunque se piensa que existe un factor vascular10,11. En esta serie, un 66,6% referían un claro antecedente traumático, afectando preferentemente a varones (83,3%) y todos adultos jóvenes con edades entre 19 y 33 años, epidemiología similar a la descrita en otros estudios1,6. En esta muestra la radiología simple y la TAC fueron suficientes para establecer el diagnóstico y estado de la lesión, dado que la mayoría de casos eran estadios III y IV, aunque otros autores8 refieren la utilidad de la RM y la gammagrafía ósea para la detección precoz en los estadios I y II o para el diagnóstico diferencial con trastornos de osificación sin significación clínica. No se pudo valorar la influencia de ciertos factores pronósticos4,10,12,13 al tratarse de una muestra corta y muy homogénea, pues todas las lesiones eran de localización medial, menores de 1 cm de diámetro y la mayoría varones en un corto rango de edad; otros estudios4,12 muestran que el sexo y el tamaño de la lesión no parecen tener influencia, obteniendo mejores resultados funcionales en las de origen traumático que en las idiopáticas, en las de localización lateral que en las mediales y en los jóvenes que en los mayores de 45 años.
Existen gran controversia respecto al tratamiento, pues si bien la mayoría de los autores aconsejan el tratamiento conservador para las lesiones en estadio I, para las de estadio II unos optan por iniciar tratamiento conservador2,5,13 con inmovilización y descarga en fase aguda y restricción deportiva durante al menos un año, mientras que otros prefieren la cirugía precoz6. Para el estadio III diversos autores1,3,14 aconsejan la cirugía si la lesión es de localización lateral y tratamiento conservador si es medial, aunque otros5-7 preconizan el tratamiento quirúrgico en todos los casos de estadio III. En el estadio IV hay cierto consenso1,6 en realizar tratamiento quirúrgico. En este estudio sólo hubo un caso de estadio II que no había mejorado con el tratamiento conservador, siendo el resto estadios III y IV, en los que se realizó tratamiento quirúrgico como primera opción terapéutica, mediante excisión del fragmento óseo al ser todos los casos de menos de 1 cm de diámetro, y siguiendo a otros autores6,12,15 se asoció curetaje del lecho y perforación del hueso subcondral, para revitalizar el tejido óseo subyacente y favorecer el relleno con fibrocartílago; al igual que en otros estudios3,16 opinamos que en las lesiones mayores de 1 cm de diámetro debe optarse por la osteosíntesis del fragmento.
A su vez existe controversia respecto a la técnica quirúrgica a utilizar, sea esta a cielo abierto o artroscópica. Diversos autores4,12 aconsejan la cirugía artroscópica por considerar que es menos invasiva, precisa de menor estancia hospitalaria, la recuperación funcional es más rápida y se obtienen mejores resultados, pero con esta técnica, y al igual que en los estudios sobre cirugía abierta, también suelen asociar inmovilización y descarga por unas 6 semanas12,17, tiempo similar al de nuestra esta; además, la indicación artroscópica depende de la habilidad del cirujano, del tamaño de la lesión, de si está o no desprendido el fragmento y, sobre todo, de su localización, pues las lesiones mediales y posteriores, como las de esta serie, son de difícil acceso y reparación artroscópica4,18; y por otro lado, la artroscopia no está exenta de complicaciones, sobre todo neurológicas. Como la tasa del 10% descrita por Ferkel y Scranton (1993)11 en una revisión de 518 casos.
En este trabajo la estancia hospitalaria fue corta, recuperando todos los casos la movilidad sin precisar de rehabilitación intensiva, con unos resultados funcionales comparables a los descritos tras cirugía artroscópica14,17 y similares a los estudios comparativos con ambas técnicas12,16. Taranow et al19 en 16 casos de lesiones mediales tratadas mediante artroscopia con perforaciones retrógradas, muestran unos resultados comparables a los de esta serie, utilizando la misma escala de valoración. Vispo et al4 en un estudio sobre 64 pacientes encuentran peores resultados con el abordaje transmaleolar, pero las lesiones tratadas con esta técnica eran las más graves, en su mayoría estadios III y IV, mientras que las tratadas con cirugía artroscópica eran estadios I y II. Algunos autores han comprobado que, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, los resultados no sufren variación significativa con el tiempo13, y que no hay diferencias en la posible evolución degenerativa7-10 que por otro lado es infrecuente4.
Con las precauciones debidas al tamaño de nuestra muestra, pensamos que el abordaje transmaleolar es un método eficaz para el tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo de localización medial, por facilitar el acceso y visión de la zona afecta y su reparación, siendo raras las complicaciones quirúrgicas y con rápidos y satisfactorios resultados funcionales.
