El implante más utilizado en las dos últimas décadas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la región pertrocantérea, ha sido el tornillo deslizante de cadera en sus diferentes modalidades, con un índice de complicaciones mecánicas entre el 10 y el 20%1,2. El clavo gamma combina las ventajas de los sistemas endomedulares con los dispositivos deslizantes3, reduciéndose el brazo de palanca y el estrés sobre el implante indicándose inicialmente en las fracturas subtrocantéreas, pero generalizándose su uso en cualquier fractura pertrocantérea4,5.
En este trabajo se presentan los resultados de un estudio prospectivo, randomizado comparativo entre el tornillo deslizante y el clavo gamma en las fracturas pertrocantéreas del anciano.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizan 103 pacientes, 36 hombres y 67 mujeres con una edad media de 84,2 años (mínimo 65 y máximo 102 años). Todos ellos habían ingresado en el servicio de Urgencias de nuestro hospital con el diagnóstico de fractura pertrocantérea en el período comprendido entre febrero de 1998 y abril de 1999 con un seguimiento mínimo de 12 meses. Los criterios de inclusión en este estudio fueron pacientes mayores de 65 años con fracturas de la región pertrocantérea no patológicas, ni con un trazo subtrocantéreo predominante. Se randomizó según el número de historia clínica asignándose al grupo donde se implantaba un DHS (Stratec®) si éste era par y grupo clavo gamma (HowMedica) si dicho número era impar. El grupo 1 (clavo gamma) estaba compuesto por 43 pacientes con una edad media de 83,9 años (mínimo 65 y máximo 102 años) y el grupo 2 (DHS) por 60 pacientes con una edad media de 84,4 años (mínimo 67 y máximo 102 años). (tabla 1).
En el estudio preoperatorio se valoró el riesgo anestésico según la escala ASA, el estatus médico preexistente, el antecedente de fractura contralateral, el nivel cognitivo según la escala «Minimental State» de Folstein6, el nivel ambulatorio previo según la escala de Pagès7 y la procedencia según vivieran en su domicilio o en una residencia.
La fractura se clasificaba en cuatro categorías, según Kyle y Gustilo8, considerando inestables la tercera y la cuarta. Se anotaba a su vez el ángulo cervicodiafisario contralateral y el nivel de osteoporosis según la gradación de Singh5.
Se analizó el grado de experiencia del cirujano dividiéndolo en tres categorías (residente junior, residente senior y especialista) y las características generales de los implantes (tamaño y longitud de los tornillos, así como calibre y angulación de los implantes), el tiempo operatorio, tiempo de escopia, tipo de anestesia y días de demora en la intervención. La pérdida hemática se valoraba comparando los valores de referencia de hemoglobina y hematocrito en el pre y postoperatorio inmediato, así como el número de concentrados de hematíes requeridos en el pre y postoperatorio.
Se analizaron las complicaciones médicas durante la hospitalización así como la mortalidad. Se realizó un seguimiento radiográfico postoperatorio inmediato, a las 6 semanas, a las 12 semanas, a los 6 meses y al año.
Se permitió una carga postoperatoria inmediata en cualquier tipo de fractura del grupo gamma, y carga parcial únicamente en las fracturas inestables tratadas con tornillos deslizantes.
En la radiología postoperatoria se valoraron los criterios de reducción de la fractura en tres distancias A, B y C (en proyecciones anteroposterior y axial) según los criterios de Davis y Sher9 y la posición de la punta del implante en la cabeza femoral según la escala Bridle10 et al dividiendo a ésta en cuadrantes en las dos proyecciones y el ángulo cervicodiafisario final.
Se analizó el tiempo de consolidación en semanas considerando como criterios de consolidación la objetivación por radiografías sucesivas de un paso de trabéculas a través del foco. Los fallos mecánicos del implante se clasificaron : migraciones fuera de la cabeza (cutting out), migraciones dentro de la cabeza (cutting in), desplazamientos en varo, aflojamientos de placa, fracturas de fémur y medialización del foco de fractura en porcentaje 1.
Como resultado final se valoró el número de reintervenciones, el estatus ambulatorio final al término del seguimiento, así como la mortalidad total de ambas poblaciones.
Se utilizó la base de datos Access y el paquete estadístico SPSS
RESULTADOS
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de edad, sexo, lado, mecanismo y tipo de fractura, procedencia, autonomía de marcha previa y riesgo anestésico (tabla 2). Tampoco se observaron diferencias significativas respecto al nivel cognitivo, siendo en el grupo 1 de 15,1 de media (DE 10,1) y en el grupo 2 de 16 (DE 8,6).
Respecto a la demora en el tratamiento quirúrgico el 52,7% de los pacientes del grupo 1 se intervino en la primeras 24 horas con una media de 1,4 días (mínimo 0 y máximo 9 dias) y el 45,8% en el grupo 2 con una media de 1,6 días (mínimo 0 y máximo 7 días) no hallándose una diferencia significativa (p = 0,592) (tabla 1).
El 8,4% de los clavos gamma y el 80% de los DHS fueron colocados por médicos residentes. El tiempo operatorio en el grupo 1 obtuvo una mediana de 40 min respecto a los 45 min del segundo grupo con una p = 0,316. El tiempo de escopia fue mayor, aunque no alcanzó significación estadística en el grupo gamma con una mediana de 1,3 min respecto a los 0,9 min del grupo DHS con una p = 0,063.
Los requerimientos transfusionales fueron significativamente mayores en el grupo 1 con un 54,2% de transfusiones postoperatorias respecto al 30% del segundo grupo con una p = 0,045. No se observaron diferencias significativas respecto a las complicaciones médicas durante la hospitalización (tabla 2).
Respecto a las complicaciones mecánicas, en el grupo 1 (gamma) se produjo un fresado excéntrico sobre la cortical externa en 2 casos, migraciones dentro de la cabeza en 2 casos y desplazamientos en varo en 3 casos. No se produjo en ningún caso fracturas femorales ni desplazamientos fuera de la cabeza. En el grupo 2 (DHS) se produjeron migraciones dentro de la cabeza en 2 casos, medialización del foco de fractura superior al 50% en 3 casos, aflojamiento de la placa en 1 caso, varo en 2 casos y 3 casos de migraciones fuera de la cabeza (tabla 2).
El índice de reintervenciones en el grupo 1 fue del 4,7% respecto al 6,6% del segundo grupo. La estancia media fue similar en ambos grupos con cifras de 11,1 y 12,2 días respectivamente. El tiempo medio de consolidación en el primer grupo fue de 8,9 semanas respecto a las 10 semanas del segundo. La mortalidad al año en el primer grupo fue del 31% respecto al 37% del segundo grupo (tabla 2).
El resultado final de la autonomía de marcha en el grupo con clavo gamma fue 2,0 (deambulación en domicilio) siendo la previa de 2,5. En el segundo grupo se obtuvo un 2,1 con una previa de 2,5 no hallándose diferencias significativas.
DISCUSIÓN
El aumento creciente de las fracturas del extremo proximal del fémur en los países industrializados debido al envejecimiento de la población, ha obligado a optimizar los recursos económicos dirigidos a sanidad, por lo que se hace necesario buscar soluciones quirúrgicas que permitan una fijación estable de la fractura pertrocantérea, con poca morbilidad que permita recuperar el estatus ambulatorio previo y retornar lo más rápidamente posible al paciente a su medio habitual11,12.
El tornillo deslizante de cadera se ha revelado un excelente implante para el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas con pocas complicaciones mecánicas del 3 al 15%. La complicación mecánica más frecuente, era la migración fuera de la cabeza9,13,14 con porcentajes del 5,3 al 16,8%, que se encontraría relacionado con el tipo de fractura15 calidad de la reducción9,15, presencia de osteoporosis16 y posición del implante en la cabeza femoral en cuadrantes superiores y posteriores1. Por otra parte, en fracturas inestables tratadas con tornillo deslizante, se produce en ocasiones una medialización del foco de fractura a consecuencia de la capacidad deslizante del dispositivo que provocará clínicamente un acortamiento de la extremidad, dolor en muslo, reducción de la superficie de contacto interfragmentario y mayor frecuencia de complicaciones mecánicas como la migración del tornillo cefálico1. El clavo gamma indicado inicialmente para las fracturas subtrocantéreas3 vio ampliada su indicación a las fracturas pertrocantéras inestables4; con su disposición intramedular permitía una reducción del estrés sometido sobre el implante por disminución del brazo de palanca17 y reducción del fenómeno de medialización1, disminuyendo teóricamente el índice de complicaciones mecánicas en la fijación de las fracturas inestables4.
El uso de ambas técnicas quirúrgicas en nuestro servicio durante los últimos siete años, superada la curva de aprendizaje, nos animó a plantear dicho estudio comparativo.
Respecto al tiempo operatorio, sin diferencias significativas en este estudio, coincide con la mayoría de la literatura consultada10,18,19, aunque existen trabajos con menores tiempos para la osteosíntesis endomedular20,21 y otras en las que está aumentado22.
En el tiempo de escopia, no se encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas coincidiendo con Golhagen24, aunque existen series dispares como la de Leung et al22 con menos tiempo para el gamma y en otras con aumento25-26; que mostrarían, a nuestro entender, la influencia de la curva de aprendizaje.
Los requerimientos transfusionales en esta serie con un 54% en el grupo gamma respecto a un 30% en el grupo de tornillo deslizante (diferencias significativas), contrasta con la cifras inversas mostradas en los primeros estudios randomizados3,10,21. Ello se explicaría por el mayor fresado de la cavidad medular que se realizaba para colocar sin mecanismos violentos el clavo endomedular, y reducir el número de fracturas femorales24, aceptando el mayor requerimiento transfusional como consecuencia del aumento del fresado.
Los primeros estudios comparativos randomizados y prospectivos entre los dos tipos de implante, muestran un mayor porcentaje de fracturas femorales diafisarias, intra y postoperatorias, en los pacientes tratados con clavo gamma con porcentajes que oscilaban entre el 2 y el 8%4,10,21,26,27. Dicha complicación se atribuía al diseño del implante con angulación mediolateral de 8º, fallos en el encerrojado distal, técnica quirúrgica incorrecta y deficiente mantenimiento de la guía de inserción28,29 por lo que no se recomendaba su uso rutinario en el tratamiento de estas fracturas.
En estudios igualmente randomizados posteriores20,30-32, la frecuencia de fracturas se reducía por debajo del 1%, siendo en algunas series33 del 0%, por lo que pensamos que esta complicación es atribuible al aumento del fresado para evitar las fracturas intraoperatorias, hecho constatado en nuestra experiencia, con una cifra del 0% en 7 años de implantación del clavo gamma, teniendo como consecuencia un aumento del sangrado y del número de transfusiones.
Respecto a las complicaciones mecánicas, en tres casos del grupo del tornillo deslizante (5%), apareció migración del mismo fuera de la cabeza, todos ellos en fracturas consideradas inestables contra ninguno en el grupo del clavo gamma. Esta complicación, junto con los casos en que se presentó medialización del 50% del foco de fractura o el arrancamiento de la placa, obligaron a la reintervención en el 6,6% del grupo del tornillo deslizante, frente a un 4,7% en el grupo del clavo gamma, cifras que coinciden con la bibliografía consultada14,29, pero que contrasta con el alto índice de reintervenciones con el uso del clavo gamma en los primeros estudios prospectivos10,26.
El índice de complicaciones médicas, fue similar en ambos grupos y no se observó un mayor número de trombosis venosa profunda en el grupo del clavo gamma, como otros estudios habían señalado previamente34. Tampoco se encontraron diferencias significativas respecto a la estancia media, mortalidad y la autonomía de marcha al alta, coincidiendo nuevamente con los estudios randomizados previos.
Por todo ello, se considera que el clavo gamma es una alternativa válida al tornillo deslizante de cadera para el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas, ya que una vez superada la curva de aprendizaje y con una utilización esmerada del instrumental de inserción, se pueden llegar a reducir la tasa de complicaciones mecánicas que se obtienen con el tornillo deslizante en el tratamiento específico de las fracturas inestables.
