REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 14-18
© 1996 EDITORIAL GARSI
Tratamiento del pie plano flexible infantil
con técnica de calcáneo-stop
A. PRIETO ÁLVAREZ, R. RODRÍGUEZ MORALES, A. JIMÉNEZ GUARDEÑO, L. PÉREZ SÁNCHEZ y E. MARTÍN CERA
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. (Dr. J. Gómez Vázquez.) Hospital Infanta Elena. Huelva.
Correspondencia:
Dr. A. PRIETO ÁLVAREZ.
MacKay y MacDonald, 2 tra.
21004 Huelva.
En Redacción: Septiembre de 1996.
RESUMEN: Se presentan los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico del pie plano flexible infantil mediante la técnica de calcáneo-stop. Se revisan 40 pacientes (79 pies) intervenidos en el período 1986-1993, que fueron valorados clínica (escala de Smith y Millar) y radiológicamente (medición pre y postoperatoria de cinco ángulos en carga). Los resultados clínicos fueron 77,5% excelentes, y los radiológicos, 97 y 86% satisfactorios, y 3 y 14% insuficientes para los ángulos astragaloescafoideo y astragalometatarsiano, respectivamente. Hay que destacar la sencillez, mínima morbilidad y eficacia de la técnica, recomendándose incluso en casos moderados de pie plano flexible infantil.
PALABRAS CLAVE: Pie. Pie plano flexible infantil.
TREATMENT OF INFANTILE FLEXIBLE FLAT FOOT WITH THE CALCANEUS-STOP TECHNIQUE
ABSTRACT: The results obtained with surgical treatment of infantile flexible flat foot using the calcaneus-stop technique are presented. A review was made of 40 patients (79 feet) who underwent surgery in the period 1986-1993, who were evaluated clinically (Smith and Miller scale) and radiologically (preoperative and postoperative measurement of 5 load angles). The clinical results were excellent in 77.5% and the radiological results were satisfactory in 97 and 86% and unsatisfactory in 9 and 14% for the talus-navicular angle and
talus-metatarsal angle, respectively. Emphasis is placed on the simplicity, minimal mortality and effectiveness of the technique, which make it suitable even for moderate cases of infantile flexible flat foot.
KEY WORDS: Foot. Infantile flexible flat foot.
Existe gran controversia en la literatura en lo que se refiere a la eficacia del tratamiento conservador como a la indicación quirúrgica del pie plano;6,14,15 en cualquier caso no existen estudios científicos concluyentes de su historia natural.3,15 En el adulto la deformidad se estructura, pudiendo aparecer fatiga y dolor incapacitantes, sobre todo en las mujeres, debido al empleo de tacones altos.18,22 La evaluación clínica evidencia tres componentes fundamentales: abducción y supinación del antepié y valgo de talón,19 siendo el compás astrágalo calcáneo el que rige toda la fisiología del pie,15 de modo que actuando a este nivel se consigue la corrección de los componentes de la deformidad.5,17,22 Para ello habitualmente se usan medidas ortopédicas que, aunque mejoran la sintomatología, tienen una eficacia correctora dudosa.5,14,15,23 Entre los procedimientos quirúrgicos descritos, unos actúan sobre partes blandas,4,16 otros recurren a la artrodesis11 u osteotomías7,13,14 y otros a la artrorrisis subastragalina;8,9,17,21 la técnica de «calcáneo-stop» pretende, como estas últimas, reconstruir la relación astrágalo calcáneo, pero sin actuar en superficies articulares ni en el seno del tarso.1 El objetivo de este estudio es presentar los resultados con esta técnica mostrando su eficacia, inocuidad y sencillez.
Material y Método
Se han revisado retrospectivamente 40 pacientes (79 pies) intervenidos quirúrgicamente entre los años 1986 y 1993; la indicación se hizo tras el fracaso de un tratamiento conservador prolongado mantenido durante un tiempo medio de 6,4 años (mínimo: 2 y máximo: 12 años) y con deformidad moderada o severa, siempre reductible. No se consideró motivo de exclusión la ausencia de dolor si alcanzada una maduración ósea suficiente se planteaba la disyuntiva de intervenir o asumir una deformidad residual importante (especialmente en chicas con marcha alterada o apariencia inestética). Fueron 17 varones y 23 mujeres, con una edad media de 10 años (mínimo: 5 y máximo: 17 años). En las niñas se estableció la indicación más precozmente. En 39 pacientes la deformidad era bilateral y en un caso unilateral, siendo el seguimiento medio de 47 meses (mínimo: 12 y máximo: 88 meses).
Técnica quirúrgica
Descrita por Álvarez1 en 1976, consiste en implantar, a través de una mínima incisión externa de unos 3 cm, un tornillo de esponjosa estándar manteniendo el pie en hipercorrección. Se marca el punto de perforación (en la entrada del seno del tarso, justo anterior a la faceta subastragalina posterior del calcáneo e inmediatamente por delante de la apófisis externa del astrágalo) mediante punzón y a continuación se labra el canal óseo con la inclinación que llevará el tornillo (15-25° adelante y afuera respecto al eje tibial) con broca de 3,2 mm. El tornillo se implanta pasando dos espiras la cortical plantar y dejando 1 cm que sobrepase la superficie craneal del calcáneo, haciendo tope en la zona anterior de la apófisis lateral del astrágalo; tras la sutura de la herida se coloca vendaje algodonado compresivo autorizando la deambulación a las 24 horas, momento en que se procede al alta hospitalaria, no siendo necesario rehabilitación ni ortesis. La extracción del tornillo se realiza habitualmente a los 2 años. La única modificación sustancial a la técnica original fue el uso del tornillo AGA, diseñado por Aguilar Cortés y Gómez Arroyo,10 que con similar porción roscada cuenta con la porción lisa de igual diámetro al exterior de la rosca, lo cual evita erosiones en el cuello del astrágalo por la cabeza del tornillo y roturas en la transición ánima rosca. Como gesto complementario se realizó alargamiento de Aquiles en cuatro pies.
La valoración clínica de los resultados se hizo con la escala de Smith y Millar17 (Tabla 1) y la radiológica mediante medición (preoperatoria y tras una evolución postoperatoria mínima de 1 año) de cinco ángulos: en proyección lateral astrágalo-primer metatarsiano, Costa-Bartani y flexión plantar del astrágalo, y en proyección AP, astrágalo-calcáneo y astrágalo escafoideo.
| Tabla 1. Escala de Smith y Millar17 utilizada en este estudio para valorar clínicamente los resultados. | |||
| Excelente | Bueno | Malo* | |
| Dolor | Asintomático | Asintomático | Persistente |
| Valgo de calcáneo | Menor de 2° o neutro | Menor de 5° | Mayor de 5° |
| Movilidad subastra-galina | Mayor de 30° | Mayor de 20° | Menor de 20° |
| Arco interno | Normal | Mejoría | Igual |
| *.Malo con uno o varios de estos hallazgos. | |||
Resultados
Los resultados clínicos fueron: 77,5% excelentes, 22,5% buenos y 2,5% malos (un paciente con retracción de los tendones peroneos no corregida). No se encontraron diferencias clínicas significativas entre los dos pies de un mismo paciente. La corrección radiográfica de los cinco ángulos considerados, midiendo individualmente cada pie, se muestra en la Tabla 2; se ha considerado como indicador del valgo el ángulo de Giannestras (astrágalo-escafoideo AP), con corrección satisfactoria en el 97%, encontrando un 3% de malos resultados (corrección mayor de 5° y menor de 60° en valor absoluto). Para medir el grado de plano radiológico se ha valorado el ángulo de Meary (astrágalo-primer metatarsiano: corrección satisfactoria en el 86%), obteniendo un 14% de malos resultados (corrección menor de 5° y valor absoluto del ángulo mayor de 5°).15
| Tabla 2. Mediciones radiológicas pre y postoperatorias de todos los pacientes y de sólo los casos graves. | ||
Ángulo | Serie general | Serie casos graves |
| Media preop. ± DE | Media postop. ± DE | Cambio angular | Media preop. ± DE | Media postop. ± DE | Cambio angular | |
| Astrágalo-escafoideo | 61,8 ± 10,7 | 75,06 ± 12 | 13,2 | 59,3 ± 13,08 | 70,2 ± 9,1 | 10,9 |
| Astrágalo-calcáneo | 20,4 ± 5,7 | 15,4 ± 5,6 | 5,07 | 20,5 ± 5,6 | 15,4 ± 5,2 | 5,1 |
| Costa-Bartani | 140,6 ± 6,01 | 130,6 ± 12,5 | 10,02 | 145,4 ± 4,7 | 134,9 ± 5,3 | 10,4 |
| Flexión plantar astrágalo | 29,9 ± 6,7 | 24,7 ± 4,8 | 5,2 | 36,5 ± 5,8 | 26,9 ± 3,7 | 9,6 |
| Astrágalo-metatarsiano | 12,9 ± 7,2 | 4,45 ± 4,9 | 8,4 | 20,8 ± 5,1 | 5,7 ± 5,4 | 15,1 |
| Se resalta el ángulo astrágalo-metatarsiano porque lo consideramos de gran importancia. | ||||||
De los 40 pacientes, en 11 se registraron complicaciones; dos pacientes presentaron infección superficial que curó sin necesidad de extracción del implante; en dos casos se detectó protusión plantar del tornillo sin consecuencias; dos pacientes aquejaron molestias inframaleolares transitorias. Apareció osteolisis alrededor del implante en un pie sin ocasionar dolor, pérdida de corrección ni anticipo de la retirada del material. Hubo cinco roturas de tornillo, dos en el mismo paciente intervenido a los 15 años (los otros tres a los 12 años); a pesar de ello en todos se alcanzaron correcciones superiores a la media.
Discusión
Este procedimiento se basa en la comprensión de la biomecánica del retropié, en la que se interrelacionan como diversos componentes de un mismo movimiento, tanto la flexión plantar, la adducción y la listesis anterior del astrágalo, así como la eversión del calcáneo.19 Todos ellos concurren a nivel de la articulación subastragalina de tal modo que si se frena uno se frenan todos (stop one, stop all).17 En la técnica de calcáneo-stop el tornillo colocado en el margen externo del seno del tarso, apoyándose contra la cara lateral del cuello del astrágalo justo anterior a la apófisis astragalina externa, se opone a la caída plantar, listesis con rotación interna del astrágalo e inclinación valguizante del calcáneo (Fig. 1). La corrección del antepié y arco interno serían secundarias al restablecimiento de la relación astrágalo-calcáneo. Esta corrección mantenida se estabiliza y mejora por la remodelación residual y el retensado espontáneo de las estructuras capsuloligamentosas.1
A
B
C
Figura 1. A: Esquema mostrando las acciones: antilistesis anterior-caída plantar del astrágalo (1), oposición a la inclinación valguizante del calcáneo (2) y a la rotación interna-caída plantar del astrágalo sobre el eje imaginario (3). Radiografías pre y postoperatorias de un niño de 13 años. En proyección AP (B) los ángulos astrágalo-calcáneo y astrágalo-escafoideo pasaron de 19 a 16° y de 59 a 66°, respectivamente. En proyección lateral (C) los ángulos astrágalo-metatarsiano, Costa-Bartani y flexión plantar del astrágalo pasaron de 17 a 0°, de 147 a 136° y de 36 a 22°, respectivamente.
Aunque no existe una correspondencia clínico-radiológica estricta,12 algunos autores consideran que el ángulo astrágalo-metatarsiano se correlaciona mejor con el aspecto clínico,3,8,15,23siendo un buen parámetro del grado de deformidad (0°, normal; hasta 15°, moderada, y mayor de 15°, severa, aunque se precisan más estudios para confirmar estas correlaciones).15 Por esta razón en la Tabla 2 se han desglosado los casos con deformidad inicialmente grave (igual o mayor de 15°), puesto que al ampliar la indicación quirúrgica a algunos casos moderados el valor absoluto del cambio angular disminuye aun consiguiendo una media final satisfactoria. Los valores finales de la presente serie son discretamente mejores a los de García y cols.8 (cuya metódica clínico-radiológica se ha seguido) y Amigo y cols.,2 aunque el cambio angular es equiparable al partir de medias preoperatorias mejores. Incluso limitándose sólo a los casos graves (32%; 25 pies), cuya media preoperatoria es similar a la de estas series, se obtuvieron resultados finales y cambios angulares similares o mejores.
Coincidimos con el autor de la técnica en que este procedimiento quirúrgico es el más simple de los conocidos, requiriendo un tiempo de 10-15 minutos, sin instrumental especial y económico; como ventajas añadidas están la escasa incidencia de complicaciones, que nunca fueron importantes ni alteraron el resultado; permite intervenir ambos pies en un mismo acto quirúrgico, ya que no requiere yesos ni ortesis postoperatorios, autorizándose la carga al día siguiente con marcha normal a las pocas semanas sin precisar rehabilitación. Al contrario de la artrodesis preserva la movilidad subastragalina (condición de la adaptabilidad del pie a terrenos irregulares) y de las otras articulaciones tarsianas (principio que actualmente debe prevalecer15) y no interfiere ni lesiona el seno del tarso.20 Se trata de una técnica que permite gestos complementarios, rescatable por cualquier otra, dejando un pie con anatomía normal; si hay hipercorrección se puede eliminar retirando al año el implante, dejando un pie en normocorrección.1
Probablemente la mayor controversia en el tratamiento del pie plano sea indicar o no cirugía; somos de la opinión que deben tratarse aquellos pies sintomáticos en los que fracasó el tratamiento conservador prolongado con deformidad severa, aunque reductible. Además, debido a la inocuidad y ventajas de la presente técnica, la indicación se debe ampliar a casos moderados seleccionados, aun sin sintomatología dolorosa, si no se acepta una deformidad y marcha inestética. Si no es posible predecir qué pies planos, al final del crecimiento, serán dolorosos en la vida adulta, parece razonable esta actitud.
Como otros procedimientos9,14,17,21 que requieren un remodelado residual suficiente, la edad óptima de la intervención se sitúa entre los 9 y los 11 años. Los datos actuales legitimarían incluso la ausencia de tratamiento hasta esa edad en muchos casos asintomáticos, confiando en el desarrollo normal del arco interno,15 aunque en nuestro medio con frecuencia la familia reclama una actuación. A partir de los 12 años se ha observado una mayor incidencia de rotura del tornillo estadísticamente significativa (p < 0,05 para igual o mayor de 12 años). Si se excluye la rotura bilateral a los 15 años en un paciente con sobrepeso, la incidencia de roturas en la presente serie es superponible a la de Álvarez.1 Aunque no hay criterios unánimes para la retirada del implante, habitualmente se realiza a los 2 años de la cirugía, excepto en niños más pequeños en los que se espera más tiempo, o cuando se intervienen en el límite superior de edad de indicación en los que se retira al finalizar el crecimiento para aprovechar la máxima remodelación posible.
Aunque el seguimiento es aún corto para comparar con series de distintas procedencias, se puede concluir que: a) la técnica de calcáneo-stop consigue una corrección eficaz y estable del pie plano flexible infantil si se implanta a una edad adecuada; b) es un procedimiento simple, rápido, económico y bien aceptado por el paciente y la familia; c) presenta una mínima tasa de complicaciones que nunca han sido graves, y d) esta técnica puede recomendarse incluso en casos moderados de pie plano flexible infantil.
Agradecimientos
A los doctores Recaredo Álvarez y Gómez Arroyo por sus orientaciones en estimulante y enriquecedora conversación.
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