La fijación con placas de fracturas claviculares desplazadas mediodiafisarias en adultos reduce complicaciones y discapacidad residual. Además, las características de las placas bloqueadas precontorneadas reducen la necesidad de retirar el implante en adultos. Faltan estudios de fijación quirúrgica de las fracturas claviculares desplazadas con placas precontorneadas en adolescentes. Evaluamos los resultados de adolescentes con fracturas claviculares desplazadas mediodiafisarias tratadas con placas bloqueadas precontorneadas.
Materiales y métodosTratamos 40 adolescentes con fracturas claviculares desplazadas mediodiafisarias de enero de 2010 a mayo de 2017. Se realizó el score de Constant, la versión de 11 ítems del score de Discapacidad de brazo, hombro y mano (QuickDASH), radiografías, y escala visual analógica. Evaluamos la tasa de retorno al deporte, el nivel alcanzado después de la cirugía y las complicaciones.
ResultadosEl seguimiento medio fue de 50 meses (18-108 meses). Los score de Constant, Quick-DASH y escala visual analógica fueron 95,6, 2,8 y 0,5 puntos, respectivamente. Al último seguimiento, 100% de los adolescentes volvieron al deporte al mismo nivel previo a la lesión. El tiempo de retorno fue 69 días y 95% volvieron al deporte antes de las 12 semanas. La tasa de complicaciones fue 12,5% y tres pacientes (7,5%) requirieron extracción del implante.
ConclusionesLos adolescentes con fracturas claviculares desplazadas mediodiafisarias tratados con placas bloqueadas precontorneadas exhibieron resultados satisfactorios y bajas complicaciones. Comparado con otros estudios tuvimos tasas de extracción de implante más bajas. Las placas anatómicas podrían reducir complicaciones con el implante.
The use of plate fixation to treat displaced midshaft clavicular fractures in adults reduces complications and residual shoulder disability. New features of the precontoured locking plates have been shown to reduce the need for hardware removal in adults. There is a lack of studies evaluating surgical fixation of displaced clavicular fractures with precontoured plates in adolescents. We evaluate outcomes and complications of adolescents with displaced midshaft clavicular fractures treated with precontoured locking plates.
Materials and Methods40 adolescents with displaced midshaft clavicular fractures were surgically treated from January 2010 to May 2017. Outcomes were evaluated using the Constant score, the 11- item version of the Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (QuickDASH) questionnaires, and radiographs, and a visual analog scale. Return-to-sport rate, level achieved, and complications were recorded.
ResultsMean follow-up was 50 months (18 - 108 months). Constant, Quick-DASH, and visual analog scale scores were 95.6, 2.8 and 0.5 points, respectively. 100% of adolescents returned to sports at the same level they had before injury. Mean time to return was 69 days and 95% of patients were able to return before 12 weeks. Complication rate was 12.5%, 3 patients (7.5%) required hardware removal.
ConclusionsAdolescents with displaced midshaft clavicular fractures treated with precontoured locking plates exhibited satisfactory outcomes and low complication rate. Compared to other reports, this study had lower rates, anatomic plates might reduce hardware-related complications.
Las fracturas de clavícula son lesiones comunes que ocurren en todos los grupos etarios, pero se observan con mayor frecuencia en la población joven y activa1,2,3. Tradicionalmente, el tratamiento no quirúrgico se ha considerado de elección para la mayoría de las fracturas claviculares4,5. Sin embargo, evidencia reciente indica que la cirugía presenta tasas más bajas de no unión, mejores resultados funcionales, mejor resultado cosmético y mayor satisfacción del paciente en comparación con el tratamiento conservador en la población adulta1,5,6. Este cambio ha llevado a muchos cirujanos ortopédicos pediátricos a buscar y refinar las indicaciones para la fijación de las fracturas de clavícula en pacientes inmaduros esqueléticamente, particularmente en adolescentes altamente funcionales y activos3,7,8.
Aunque los niños tienen un gran potencial para la consolidación y remodelación de fracturas, a medida que ingresan en la adolescencia, se vuelven más activos que los pacientes adultos, pierden la capacidad de remodelar y pueden tener un mayor deterioro funcional como resultado de una discapacidad residual3,7,9. Aunque la evidencia Nivel I sobre el manejo en adultos es abundante, la literatura sobre pacientes adolescentes sigue siendo limitada8,10-12. Además, se han informado varios problemas asociados con la fijación con placas, que incluyen complicaciones relacionadas con el implante, como irritación, protrusión o aflojamiento y complicaciones de heridas (infección, dehiscencia)13.
El desarrollo de placas de clavícula precontorneadas y la introducción de la estabilidad angular han abierto el camino para una nueva perspectiva en el tratamiento quirúrgico de estas fracturas. El objetivo de este estudio fue analizar los resultados clínicos y las complicaciones relacionadas con el implante de un grupo de adolescentes con fracturas claviculares mediodiafisarias desplazadas tratadas con placas bloqueadas precontorneadas.
Materiales y métodosEntre enero de 2010 y mayo de 2017, 42 pacientes con fracturas claviculares mediodiafisarias (tabla 1) se trataron quirúrgicamente en nuestro centro con reducción abierta y fijación con placas de estabilidad angular precontorneadas. Los criterios de inclusión fueron: a) pacientes de entre 14 y 18 años; b) fracturas tipo 2 B según la clasificación de Robinson; y c) desplazamiento (más de 2 cm). Los criterios de exclusión fueron: a) fractura expuesta; b) lesión neurovascular; c) lesión asociada del miembro superior; d) fractura patológica; e) fractura previa en el mismo hombre; y f) falta de consentimiento informado. El análisis consistió en 40 fracturas en 40 pacientes, se perdieron dos pacientes durante el seguimiento.
Características demográficas y en relación con la fractura
| Variables | N̊ (%) o media |
|---|---|
| Género | |
| Masculino | 25 (62,5) |
| Femenino | 15 (37,5) |
| Edad (años) | 16,2 (13-18) |
| Lado lesionado | |
| Derecho | 22 (55) |
| Izquierdo | 18 (45) |
| Lado dominante | |
| Sí | 24 (60) |
| No | 16 (40) |
| Clasificación de Robinson | |
| Subtipo B1 | 27 (67,5) |
| Subtipo B2 | 13 (32,5) |
| Mecanismo de lesión | |
| Deportes | 25 (62,5) |
| Accidente de tránsito | 7 (17,5) |
| Bicicleta | 6 (15) |
| Otros | 2 (5) |
Se documentaron las características demográficas y de la fractura. Los pacientes fueron atendidos durante el posoperatorio luego de una semana, dos semanas y mensualmente hasta la consolidación de la fractura, y luego una vez al año. La evaluación radiológica se obtuvo en el día postoperatorio inmediato y mensualmente hasta la consolidación de la fractura. La consolidación de la fractura se definió como un puente periostal y endostal completo visible entre los fragmentos medial y lateral en al menos dos incidencias radiográficas diferentes y la ausencia de dolor e inestabilidad en la región de la fractura.
Los pacientes fueron evaluados en el último seguimiento, por dos de los autores (L.A.R y GM), utilizando el score de Constant y la versión de 11 ítems del score de Discapacidad de Brazo, Hombro y Mano (Quick-DASH). El dolor residual se evaluó mediante la escala visual analógica (VAS), siendo 0 «sin dolor» y 10 como «dolor máximo». Se documentaron todas las complicaciones y reoperaciones relacionadas con la cirugía. También se preguntó a los pacientes si habían podido practicar deportes de nuevo y si habían podido practicarlos al mismo nivel que tenían antes del accidente (tabla 1).
Los pacientes recibieron anestesia combinada (bloqueo regional y anestesia general) y se colocaron en la posición de silla de playa con un realce detrás de la escápula ipsilateral. Se utilizó un abordaje anterior-inferior centrado en el sitio de la fractura. Una vez realizada la reducción anatómica de la fractura, se procedió a la fijación. Se colocó una placa bloqueada precontorneada (Acumed, Hillsboro, OR, EE. UU.) En el lado superior de la clavícula (fig. 1B). Se utilizaron tornillos interfragmentarios para la fijación de fragmentos cuando estaba presente un tercer fragmento. En cada sitio de fijación de la placa, utilizamos un mínimo de tres tornillos a cada lado de la fractura.
A) Radiografía preoperatoria de clavícula inclinada hacia arriba de 45° muestra un tipo de fractura Robinson 2B2 (desplazada, conminuta y segmentaria) en un jugador de rugby de 17 años. B) Radiografía postoperatoria que muestra consolidación ósea de la fractura de clavícula tres meses después de la fijación quirúrgica con una placa de bloqueo precontorneada y tres tornillos interfragmentarios.
El protocolo de rehabilitación postoperatoria consistió en un cabestrillo durante las primeras dos semanas postoperatorias. Se permitió realizar movimientos pendulares durante las primeras tres semanas, seguido de abducción activa y flexión hasta el plano horizontal desde la tercera a la sexta semanas. El rango completo de movimiento activo en el hombro se permitió después de seis semanas, y el retorno completo a las actividades se permitió después de tres meses.
Metodología estadísticaLas variables continuas se presentan como medias ± desviaciones estándar y las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas. El análisis estadístico se realizó con el software STATA 12 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.). Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
ResultadosLa serie consistió en 25 hombres (62,5%) y 15 mujeres (37,5%) con una edad promedio de 16,2 años (rango de 13 a 18 años) que presentaron 18 fracturas en el lado izquierdo y 22 en el lado derecho; 24 fracturas (60%) estaban del lado dominante. Todas las fracturas se clasificaron como 2 B según la clasificación de Robinson; específicamente, se identificaron 27 subtipos B1 y 13 subtipos B2 de fracturas. La principal causa de fractura fue el traumatismo relacionado con el deporte, presente en 25 pacientes (62,5%); siendo los accidentes de tráfico la segunda causa más frecuente, en siete pacientes (17, 5%; tabla 1). El tiempo promedio hasta la cirugía fue de cinco días (rango, 2-11 días). El tiempo promedio de cirugía fue de 66 min (rango, 55-80 min). No hubo complicaciones intraoperatorias mayores.
El seguimiento promedio fue de 50 meses (rango, 18-108 meses). Todas las fracturas consolidaron. El score de Constant promedio fue de 95,6 puntos (rango, 76-100 puntos). El score promedio QuickDASH fue de 2,8 puntos (rango, 0-15 puntos). El dolor promedio durante el seguimiento fue de 0,5 puntos (rango, 0-2 puntos) de acuerdo con el VAS. Teniendo en cuenta el tipo de fractura, según la clasificación de Robinson, no hubo diferencias significativas con respecto a los resultados funcionales (tabla 2). Treinta y cinco de los cuarenta pacientes practicaban deportes antes de la lesión. Todos los pacientes pudieron regresar a los deportes y al mismo nivel que tenían antes de la lesión. En el último seguimiento, 32 de los 35 pacientes que practicaban deportes seguían compitiendo. Tres pacientes abandonaron los deportes. Sin embargo, las razones para la cesación fueron independientes de la lesión del hombro.
Resumen de resultados funcionales según la clasificación de Robinson
| Scores | Subtipo B1 | Subtipo B2 | valor p* |
|---|---|---|---|
| (Media ± DS) | (Media ± DS) | ||
| Constant | 96 ± 5,2 | 94 ± 4,3 | 0,372 |
| Quick DASH | 1,4 ± 3,8 | 1,5 ± 3,6 | 0,661 |
| VAS | 0,5 ± 0,9 | 0,6 ± 1,2 | 0,323 |
QuickDASH: versión de 11-items del Disabilities of Arm, Shoulder and Hand.
DS: desviación estándar; VAS: escala visual análoga.
Ocurrieron seis complicaciones en 40 pacientes (18%), todas se consideraron complicaciones menores (tabla 3). El retiro de la placa fue necesario después de la consolidación de la fractura en cuatro pacientes (10%). El implante se retiró debido a protrusión y malestar en todos los pacientes. Ninguno de estos pacientes sufrió refractura después de 18 meses de retirada la placa. Un paciente tuvo una dehiscencia parcial de la herida que se cerró con un nylon 4.0 y un paciente tuvo una infección superficial de la herida que se resolvió con antibióticos orales. La tasa de reoperación fue del 10%. Excluyendo a los pacientes que se sometieron a la extracción de implante, no hubo reoperaciones.
DiscusiónEl principal hallazgo de este estudio fue que la fijación quirúrgica de las fracturas claviculares mediodiafisarias con placas bloqueadas precontorneadas en pacientes adolescentes condujo a resultados funcionales excelentes, con la mayoría de los pacientes regresando a los deportes y al mismo nivel que tenían antes de la lesión. Además, la tasa de complicaciones relacionadas con el implante fue significativamente menor que la informada en estudios anteriores con otros diseños de placas.
Los metaanálisis recientes de ensayos controlados aleatorizados que comparan el tratamiento quirúrgico con el tratamiento no quirúrgico de las fracturas claviculares desplazadas en adultos favorecen la reducción abierta y la fijación con placas para las fracturas de clavícula mediodiafisarias desplazadas o acortadas significativamente, aunque si esto se aplica a los adolescentes sigue siendo controvertido1,14. Aunque la evidencia específica en adolescentes evaluando los resultados clínicos después de la fijación quirúrgica de las fracturas claviculares mediodiafisarias es limitada, muchos estudios demostraron una tendencia hacia una mayor fijación en los adolescentes, siendo los resultados de la literatura de adultos la mayor influencia en las opciones de tratamiento entre los cirujanos pediátricos15,16.
Se han informado resultados favorables con placas17-21, pero ha habido numerosos problemas relacionados con estos implantes (tabla 4). Los reportes más frecuentes han sido irritación, protrusión o aflojamiento del implante y complicaciones de la herida (infección, dehiscencia)17-21.
Series publicadas
| Estudio | N̊ de pacientesoperados | Edad | Tipo de placa | Consolidación (%) | Resultados clínicos | Complicaciones | % de extracción de implante |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vander Have et al.17 | 17 | 15,4 | No contorneada | 100 | Buenos | 0 | 17 |
| Namdari et al.18 | 14 | 12,9 | No contorneada | 100 | Buenos | 0 | 28 |
| Li et al.19 | 36 | 14,5 | No contorneada | 100 | Buenos | 86% | 42 |
| Hagstrom et al.20 | 46 | 13,6 | No contorneada | 100 | Buenos | 9% | 4 |
| Luo et al.21 | 23 | 15,5 | No contorneada | 95 | Buenos | 21% | 9 |
| Nosotros | 40 | 16,2 | Precontorneadas | 100 | Buenos | 18% | 10 |
Las características de diseño de las placas precontorneadas pueden ofrecer beneficios potenciales. En primer lugar, tienen la forma anatómica de la clavícula natural y una gran modularidad con accesorios de clavícula derecha e izquierda disponibles. Esto permite tratar todo tipo de fracturas diafisarias y puede facilitar la técnica quirúrgica. En segundo lugar, el bajo perfil y los bordes redondeados podrían reducir el riesgo de intolerancia postoperatoria al implante. Finalmente, el módulo de elasticidad más bajo del titanio en comparación con el acero inoxidable de otras placas puede llevar a un menor estrés mecánico22.
Los estudios biomecánicos y clínicos en adultos apoyan el uso de placas precontorneadas22-26.
Sin embargo, la evidencia en la literatura sobre resultados clínicos con placas precontorneadas en adolescentes es limitada. En nuestro estudio, se obtuvieron resultados clínicos satisfactorios, similares a los informados previamente con la fijación con placas no contorneadas (tabla 4). Además, todos los pacientes que practicaron deportes antes de la lesión pudieron regresar a los deportes y al mismo nivel que tenían antes de la lesión. Los beneficios de las placas precontorneadas con respecto a la necesidad de retirar el implante también se han demostrado previamente en adultos23,26.
Nuestra tasa general de complicaciones fue del 18%, con una tasa de reoperación total del 10%. Estos resultados fueron consistentes con las cifras publicadas anteriormente (tabla 4).
Sin embargo, un hallazgo interesante de este estudio es que nuestra tasa de retiro de implante fue del 10%, en comparación con las tasas publicadas anteriormente del 4% al 42% con el uso de placas no contorneadas17-21 (tabla 4). Esta es una ventaja importante de las placas precontorneadas, ya que evita que el paciente se someta a una nueva cirugía y anestesia.
LimitacionesNuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, este fue un estudio retrospectivo y todos los datos se recopilaron de los registros de pacientes. Segundo, no hubo un grupo control por lo que no pudimos comparar nuestros resultados con otros tratamientos. Finalmente, todas las placas se colocaron en la parte superior de la clavícula; por lo tanto, nuestros hallazgos no se pueden generalizar a la colocación de placas de clavícula en otros lugares.
ConclusiónEste estudio mostró resultados clínicos satisfactorios y una tasa de complicaciones baja en adolescentes con fracturas claviculares mediodiafisarias desplazadas tratadas con placas bloqueadas precontorneadas. La tasa de retiro de implante fue más baja que la informada con el uso de placas no contorneadas, lo que sugiere que podría esperarse una disminución de las complicaciones relacionadas con el implante con el uso de placas anatómicas.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV, serie de casos.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
