Las fracturas de meseta tibial son lesiones frecuentes cuyo tratamiento óptimo todavía no está definido, existiendo para un mismo tipo de fractura diversas opciones de manejo quirúrgico como reducción abierta y fijación interna, reducción cerrada con síntesis percutánea, fijación externa, sin olvidarnos del tratamiento conservador. El mecanismo de producción de estas fracturas es a través de grandes deformaciones en varo o valgo a las que se añade un componente de carga axial. El traumatismo puede ser directo o indirecto, determinando la magnitud de la fuerza actuante el grado de desplazamiento y conminución de la fractura, así como la afectación de partes blandas (ligamentos, meniscos, estructuras vasculares y nerviosas)1. Como en cualquier fractura intraarticular un tratamiento erróneo puede dar lugar a inestabilidad, deformidad y limitación de la movilidad con los consiguientes cambios artrósicos derivados de la incongruencia articular. La reducción abierta y fijación interna intentando la restitución anatómica es un método comúnmente utilizado en este tipo de fracturas, existiendo pocos estudios que evalúen los resultados funcionales a largo plazo. Además, los resultados de numerosas publicaciones pueden ser cuestionados debido a la inclusión en un mismo estudio de fracturas tratadas con métodos muy diferentes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un estudio retrospectivo sobre 48 casos de fractura de meseta tibial tratadas mediante reducción abierta y fijación interna en el período comprendido entre 1991-1995 con un seguimiento medio de 31 meses (mínimo 1 año y máximo 9 años). La edad media en el momento de la fractura fue de 43 años (mínimo 17 y máximo 77 años). La distribución por sexos fue de un 60% varones y un 40% mujeres. Con respecto a la etiología el mecanismo de producción más frecuente fue el accidente de tráfico (20 casos), caída casual (19 casos), accidente deportivo (8 casos) y agresión (1 caso) (tabla 1).
Encontramos un claro predominio del lado izquierdo (65%) frente al lado derecho (35%). Hubo lesiones óseas asociadas en un 40% de los casos, siendo las más frecuentes la fractura de la cabeza del peroné y la fractura de húmero. Cuarenta y cinco de las fracturas eran cerradas y tres abiertas (dos tipo I de Gustilo y una tipo II de Gustilo). El tiempo medio transcurrido entre el ingreso y la cirugía fue de 10 días, realizándose en todos los pacientes profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular e inmovilización con férula posterior. Las fracturas fueron clasificadas mediante la clasificación de Schatzker1 y de AO1, resultando ser la fractura más frecuente el tipo II de Schatzker (33%) (tabla 2) y el tipo B3 de AO (25%) (fig. 1). Para el diagnóstico, además de la exploración física, se empleó la radiografía simple con un mínimo de dos proyecciones teniendo que recurrir adicionalmente a la tomografía axial computarizada (TAC) en 7 casos y a la resonancia magnética (RM) en un caso. Para la reducción abierta y la fijación interna los abordajes quirúrgicos más usados fueron el longitudinal parapatelar externo (en 34 casos) y el abordaje anterior medio (en 8 casos) (tabla 3).
Figura 1. Número de casos según la clasificación AO1.
En cuanto al material de osteosíntesis empleado fueron placas de soporte (28 casos), tornillos canulados (12 casos), tornillos de esponjosa (7 casos) y síntesis con agujas de Kirschner (un caso) (figs. 2 a 5). Todos los pacientes recibieron profilaxis antitrombótica posquirúrgica con heparina y profilaxis antibiótica con cefazolina o vancomicina. El 50% de las fracturas fueron sintetizadas sin el aporte de injerto óseo y en el 50% restante se utilizó injerto óseo (14 casos de injerto autólogo, 5 casos con hueso de banco y 5 con hidroxiapatita). La estancia hospitalaria media fue de 28 días. En el postoperatorio se mantuvo una inmovilización media de 3,5 semanas seguida de movilización activa y pasiva en descarga hasta la consolidación radiográfica, momento en el cual se permitió la carga parcial.
Figura 2. Varón 40 años. Fractura bituberositaria de meseta tibial. Radiografía anteroposterior.
Figura 3. Varón 40 años. Fractura bituberositaria de meseta tibial. Radiografía lateral.
Figura 4. Varón 40 años. Fractura bituberositaria de meseta tibial. Radiografía anteroposterior. Osteosíntesis con placa de soporte, tornillos y cerclaje de alambre en la espina tibial.
Figura 5. Varón 40 años. Fractura bituberositaria de meseta tibial. Radiografía lateral. Osteosíntesis con placa de soporte, tornillos y cerclaje de alambre en la espina tibial.
RESULTADOS
Los resultados funcionales tras el tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna se valoraron a través de la Knee Score de Insall2, valorándose el grado de dolor, rango de movilidad, estabilidad de la rodilla en extensión, alineación, presencia o no de contracturas, distancia que puede caminar el paciente y el uso o no de bastones. Sobre un máximo de 200 puntos se considera un resultado pobre por debajo de 115 puntos, regular entre 115 y 134, bueno entre 135 y 162 y excelente entre 163 y 200. Todas las fracturas consolidaron. Se obtuvo un resultado excelente en 28 pacientes, bueno en 9, regular en 8 y malo en 3.
La tasa global de complicaciones anteriores y posteriores a la cirugía fue de un 24%: un síndrome compartimental previo a la cirugía que requirió fasciotomía, una parálisis del ciático poplíteo externo que mejoró de forma parcial con el transcurso del tiempo, una infección profunda que requirió la retirada del material de osteosíntesis y tratamiento antibiótico intravenoso, dos infecciones superficiales que curaron con antibioterapia oral, una dehiscencia de sutura que requirió tratamiento por el servicio de Cirugía plástica y una trombosis venosa profunda (tabla 4).
Se valoraron los resultados teniendo en cuenta la edad, el tipo de fractura y el uso o no de injerto óseo. La edad es un factor determinante en los resultados funcionales a medio-largo plazo en las fracturas de meseta tibial. Así, el grupo de pacientes menor de 30 años obtuvo 187 puntos, el grupo de 30-60 años, 175 puntos y el grupo de mayores de 60 años, 143 puntos (tabla 5).
Teniendo en cuenta el tipo de fractura las tipo I de Schatzker obtuvieron 173 puntos, las tipo II, 177, las tipo III, 179, las tipo IV, 168, las tipo V, 160, y las tipo VI, 142 (tabla 6). En nuestro estudio ha tenido menor influencia en los resultados el tipo de fractura, salvo para las bituberositarias con extensión a la metáfisis tibial (tipo VI de Schatzker) en las que se obtienen los peores resultados funcionales. Comparando los resultados obtenidos mediante el uso de injerto óseo en el momento de la osteosíntesis con los de las fracturas tratadas sin injerto no se encontraron diferencias significativas: 176 puntos para las fracturas tratadas con injerto y 166 puntos en las tratadas sin injerto.
DISCUSION
El tratamiento más adecuado de las fracturas de meseta tibial todavía es objeto de controversia. Hay que tener en cuenta que una misma fractura puede ser tratada con métodos diferentes en función de la edad y de la actividad de la persona afectada3-5. Pensamos, al igual que otros autores, que una fractura inestable a la exploración con bostezo articular importante debe ser subsidiaria de tratamiento quirúrgico6-8.
Revisando la bibliografía existente no hay acuerdo entre los diferentes autores en cuanto a qué grado de hundimiento articular sería indicación de reducción quirúrgica. Algunos autores preconizan la cirugía ante cualquier hundimiento articular9, mientras que otros creen que pueden tratarse de forma conservadora hundimientos de entre 4-10 mm9,10. Sin embargo, con la medida del hundimiento articular puede haber errores debido a que en la radiología simple, al variar el ángulo de incidencia del rayo se modifica sustancialmente la percepción del escalón articular, por lo que lo más exacto es el uso de la TAC.
Como en toda fractura intraarticular la tendencia del cirujano ortopédico irá encaminada a lograr una reducción lo más anatómica posible además de una movilización precoz, aunque se ha sugerido que los resultados a largo plazo de las fracturas de meseta tibial dependen más de la estabilidad de la rodilla y de la edad del paciente que de una reducción anatómica de la superficie articular6,11,12, no existiendo correlación estadística entre los resultados clínicos y los radiológicos, y tampoco se ha encontrado una relación clara entre la depresión residual del platillo y el desarrollo de artrosis más o menos grave. Los resultados de este trabajo apuntan en las direcciones de estas publicaciones recientes, siendo la edad en el momento de la fractura un factor determinante en la función de la rodilla sea cual sea el tipo de fractura, si bien en las fracturas bituberositarias con extensión a la metáfisis (fracturas de alta energía) se obtienen peores resultados con cierta independencia de la edad.
En cuanto al tipo de técnica quirúrgica utilizada en nuestro estudio se han incluido exclusivamente fracturas tratadas con reducción abierta y fijación interna. El abordaje quirúrgico recomendado es el longitudinal para preservar la vascularización de los colgajos cutáneos13,14.. Actualmente muchos autores recomiendan la fijación percutánea en fracturas con poco hundimiento articular, sobre todo si afectan a un solo platillo15, ya que con estas técnicas se minimiza el riesgo de infección y de lesión de las partes blandas. Estudios biomecánicos apoyan la utilización de tornillos percutáneos en fracturas del platillo externo tipo I de Schatzker, y el uso de placas de soporte para fracturas que afectan al platillo interno o en aquellas muy conminutas del platillo externo15.
Otra técnica que en los últimos años se viene usando con más asiduidad en apoyo de las técnicas de osteosíntesis en las fracturas de meseta tibial es la artroscopia16-18; usada como herramienta diagnóstica proporciona una visión exacta del estado de la superficie articular antes y después de la osteosíntesis, y como herramienta terapéutica permite el tratamiento de lesiones meniscales o ligamentosas en un mismo tiempo quirúrgico. Las fracturas que afectan a los dos platillos y tienen extensión a la metáfisis tibial (Schatzker tipo VI) pueden beneficiarse de la combinación de fijación externa (preferiblemente monoarticular) y fijación interna con tornillos interfragmentarios con movilización precoz, permitiendo así un mayor cuidado de las partes blandas, tanto en fracturas cerradas como abiertas19.
Independientemente de la técnica utilizada se ha comprobado la importancia de la movilización precoz en descarga en los resultados funcionales a medio-largo plazo20,21. Tras valorar los resultados de este estudio y revisar la bibliografía existente podemos establecer como conclusiones las siguientes: la reducción abierta y fijación interna de las fracturas de meseta tibial en los tipos II, III, IV y V de Schatzker proporciona buenos resultados funcionales con una tasa de complicaciones relativamente baja. En las fracturas que involucran al platillo tibial externo y tienen bajo grado de hundimiento articular es recomendable utilizar técnicas de fijación percutánea, ya que disminuye el riesgo de infección y de daño de partes blandas. En las fracturas bituberositarias con afectación de la metáfisis (tipo VI de Schatzker) puede ser recomendable asociar la fijación externa y la síntesis interfragmentaria percutánea. La edad en el momento de la fractura es el factor determinante en los resultados a largo plazo en las fracturas de meseta tibial. El tipo de fractura y el grado de reducción anatómica parece que tienen menor importancia en los resultados funcionales a largo plazo.
