REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, Supl. 1, pp 21-25
Tratamiento de las lesiones inestables y viables del escafoides carpiano
X. MIR*, **, J. FONT**, B. AIZPURUA**, Ll. CARRERA*, G. ALBERTI** y R. BUSQUETS*
*.Cátedra de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Universidad Autónoma. (Dr. A. Navarro.) Hospital Universitario de Traumatología Valle d''Hebron. **.Institut Català de Traumatologia y Medicina de l''Esport (ICATME). (Dr. J. M.a Vilarrubias.) Institut Universitari Dexeus. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. X. MIR BULLO.
Reina Elisenda, 13 F, 6.°, 1.a
08034 Barcelona.
ORIGINALES
RESUMEN: El tratamiento de las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano ha ido evolucionado a lo largo de los últimos años. El mejor tratamiento para la prevención de la artropatía degenerativa carpiana es el tratamiento quirúrgico de las fracturas inestables y viables. En la actualidad el procedimiento más utilizado es el injerto óseo corticoesponjoso asociado a algún sistema de fijación interna.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Escafoides. Fractura. Pseudoartrosis. Osteosíntesis.
TREATMENT OF UNSTABLE VIABLE INJURIES OF THE CARPAL SCAPHOID
ABSTRACT: The treatment of fractures and pseudoarthroses of the carpal scaphoid has progressed in recent years. The most effective prevention of carpal degenerative arthropathy is the surgical treatment of unstable viable fractures. At present, the procedure most often used is cortico-cancellous bone graft associated with an internal fixation system.
KEY WORDS: Wrist. Scaphoid. Fracture. Pseudoarthrosis. Osteosynthesis.
Un 5-10% de las fracturas del escafoides evolucionan hacia la pseudoartrosis. Antiguamente se consideraba que la ausencia de consolidación no representaba una discapacidad funcional,23 e incluso en la literatura se describió como buenos resultados a pesar de no producirse dicha consolidación.11 Estudios más recientes han revisado la historia natural de los fracasos de consolidación escafoideos, observándose cambios degenerativos en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana y reducción de la movilidad de la muñeca,10,12,19,24 recomendándose el tratamiento quirúrgico precoz de las pseudoartrosis.10,12 Sin embargo, Kerluke y McCabe9 tras examinar críticamente la literatura relativa a la pseudoartrosis del escafoides publicada entre los años 1961 y 1991 observaron que ningún trabajo cumplía los criterios válidos de investigación, planteando dudas sobre el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
El mejor tratamiento para la prevención de la artropatía degenerativa carpiana es el quirúrgico de las fracturas inestables. La inestabilidad se define como la pérdida de la geometría espacial del escafoides (desplazamiento mayor a 1 mm, joroba dorsal, etc.). Para tratar adecuadamente las fracturas y las pseudoartrosis del escafoides carpiano inestables y viables, sin existir problemas vasculares ni artropatía degenerativa, se deberán seguir los principios quirúrgicos establecidos para el tratamiento de las fracturas articulares, sin duda prototipo de las fracturas inestables:1 a) vía de abordaje que permita un acceso fácil y adecuado a la lesión; b) conseguir una reducción anatómica de los fragmentos fractuarios, devolviendo al escafoides su forma y volumen y en consecuencia restablecer las superficies articulares radiocarpianas y mediocarpianas, y c) realizar una osteosíntesis estable que permita una movilización precoz y a compresión que facilite la consolidación ósea.
Vías de abordaje
La vía de elección para el abordaje quirúrgico del escafoides deberá de ser aquella vía que permita una visualización óptima del foco de fractura o pseudoartrosis, respetando al máximo su vascularización y las estructuras ligamentosas de la muñeca. Basados en estos conceptos elegiremos un abordaje volar, ampliado o vía dorsal.
Volar
Es la incisión más utilizada, modificación del abordaje original descrito por Russe en 196020 y consistente en una incisión curva en el borde radial del flexor carpi radialis (FCR) hasta unos 3 cm distales al tubérculo del escafoides. Los pasos quirúrgicos más importantes son la ligadura de la rama arterial superficial palmar de la arteria radial, apertura longitudinal de la cápsula articular con sección del ligamento radio-escafo-hueso grande para permitir una aproximación ósea adecuada y capsulotomía de la articulación trapecioescafoidea.8 En este último gesto se debe tener mucho cuidado a la hora de la disección del borde lateral del tubérculo del escafoides, ya que es la zona de aporte vascular. En ocasiones puede ser preciso labrar un canal sobre la superficie extraarticular del trapecio, según recomiendan Chun y cols.3
Volar ampliado
En las fracturas conminutas y pseudoartrosis se debe ampliar el abordaje palmar proximalmente y abordar la metáfisis distal del radio, previa disección del músculo pronator quadratus. Este gesto permite obtener un injerto corticoesponjoso y/o realizar una osteotomía-resección de la estiloides del radio si fuera necesario.17 No obstante, el uso de injerto local del radio está en discusión con el de la cresta ilíaca, con mejor estructura de soporte y mayor capacidad osteogénica, y también con mayor morbilidad local. El tipo de lesión y las preferencias del cirujano serán parámetros definitivos a valorar.
Dorsal
En las fracturas y pseudoartrosis del polo proximal del escafoides se utiliza un abordaje curvado posterior, tomando como referencia el tubérculo de Lister y siguiendo el recorrido del extensor pollicis longus (EPL). Se penetra en la tercera corredera osteofibrosa dorsal movilizando los tendones del extensor carpi radialis longus y brevis (ECRL-B). La visualización del escafoides se consigue realizando una capsulotomía dorsal radiocarpiana y flexionando la muñeca. Este abordaje fue popularizado por Watson en la década pasada.
Reducción anatómica
Una vez valorada la forma-volumen del escafoides se impone la reducción anatómica de la lesión.
Fracturas
La reducción de la inestabilidad por trazo oblicuo se consigue con unas espátulas que se apoyan en la interlínea radiocarpiana, reduciendo el cizallamiento fractuario. En las fracturas del polo proximal suele ser necesaria la fijación temporal intraoperatoria con agujas de Kirschner debido a su gran inestabilidad. Cuando existe inestabilidad por conminución es preceptivo colocar un injerto corticoesponjoso intercalar en inclinación cubital máxima para normalizar los ejes carpianos al reducir así la dorsiflexión del semilunar (DISI) permitiéndonos evitar el colapso. En los casos de inestabilidad mixta osteoligamentosa (fracturas-luxaciones transescafoperilunares) se precisa añadir al injerto corticoesponjoso una fijación temporal intraoperatoria con agujas de Kirschner que ayuden a la cicatrización ligamentosa.25
Pseudoartrosis
Para conseguir la reducción anatómica de las pseudoartrosis hará falta en primer lugar practicar un curetaje exhaustivo de los bordes fractuarios isquémicos hasta hueso sangrante (no siempre es posible), un legrado de las cavidades quísticas y posteriormente la colocación de un injerto corticoesponjoso en marquetería para devolver la forma y volumen al escafoides carpiano, que permitirá reducir la dorsiflexión del semilunar y la giba dorsal y aportar estabilidad ósea.14 Tanto en las fracturas como en las pseudoartrosis esta reducción anatómica permite la recuperación geométrica espacial y la correcta alineación de las superficies articulares radioescafoidea, escafolunar, escafotrapezoidea y escafo-hueso grande, reconstrucción biomecánica indispensable para evitar el desarrollo de una artropatía degenerativa carpiana.15,18
Técnicas con aporte injerto óseo
Injerto cortical
Desde principios de siglo se utiliza para el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides el aporte de injerto óseo cortical. Esta técnica permite sumar al factor estabilidad el factor biológico y la posibilidad de revascularización en un fragmento eventualmente desvascularizado; por el contrario no permite corregir la forma ni dar una estabilización completa.4
Injerto corticoesponjoso
Esta técnica fue introducida por Matti en 1936 (vía posterior) y Russe en 1951 (vía anterior), y consiste en el vaciamiento y relleno del escafoides con hueso esponjoso, que soporta la repermealización y la consolidación y un injerto corticoesponjoso, procedente de cresta ilíaca o de la epífisis distal del radio, garantizando así la estabilidad del foco. Buck-Gramcko2 asocia sistemáticamente a la técnica de Matti-Russe una estiloidectomía radial para eliminar los factores de rozamiento mecánicos.
Esta técnica permite corregir la deformidad en flexión del escafoides y al mismo tiempo la pérdida del eje en DISI. En ocasiones deberá de estar apoyada por agujas de Kirschner dada la dificultad de obtención de estabilidad al utilizar sólo el injerto corticoesponjoso.22 Asimismo, cuando el DISI es acentuado o de larga evolución existen retracciones capsuloligamentosas, en cuyo caso se precisará reconstrucción ligamentosa radiolunar o capitolunar. Es importante proceder a la reparación meticulosa de los ligamentos radiocarpianos palmares, evitándose así problemas de inestabilidad carpiana.5
La limitación de esta técnica se presenta cuando el fragmento proximal es demasiado pequeño y en casos de osteonecrosis.6 Russe describió la resección del polo proximal del escafoides y sustitución del mismo con injerto de cresta ilíaca en forma de seta que se engrana al polo distal. Esta variante o técnica de Russe II estaría indicada en necrosis del polo proximal y retrasos de consolidación y contraindicada en artrosis locales incipientes y trastornos vasculares distales. No obstante, la difusión y utilización de esta técnica es escasa.
Osteosíntesis estable
Basándonos en el principio de que la compresión aplicada en el foco de fractura y de pseudoartrosis facilita la consolidación ósea, se empezó a utilizar la osteosíntesis a compresión, siendo Waatz el primero en emplearlo.24 Desde entonces se han propuesto distintos tipos de tornillos a compresión: corticales, esponjosos, tornillo de AO canulado de 3,0 mm, tornillo de Herbert, canulado de Herbert-Whipple y otros.7,13 Sin duda, la osteosíntesis interna a compresión es el procedimiento más adecuado para el tratamiento de las fracturas y pseudoartrosis inestables y viables del escafoides carpiano.13 Esta técnica precisa realizar un buena valoración del soporte óseo y de una posible inestabilidad carpiana. En algunas ocasiones las características de la lesión no permiten utilizar esta técnica, debiendo estabilizar el montaje con agujas de Kirschner.
La forma tridimensional en «S» del escafoides carpiano dificulta en gran manera la colocación de una osteosíntesis intramedular, indispensable para la correcta alineación de un implante interno que abrace y comprima el escafoides desde sus polos proximal y distal.7 Los actuales tornillos canulados permiten una recomposición exacta previa la colocación de una aguja guía y facilitan sobremanera la osteosíntesis. En condiciones ideales para una compre-sión eficaz el tornillo debe de ser introducido completamente perpendicular a la línea de la fractura o pseudoartrosis tenga o no injerto de interposición. Por otra parte, es conveniente que esta osteosíntesis interna rígida esté diseñada para conseguir una compresión interfragmentaria mediante espiras de diferente diámetro, siendo la más ancha de 4 mm, instrumentación capaz de estabilizar las fracturas completas del cuerpo y las oblicuas. La rosca del tornillo nunca debe de quedar situada a través del trazo de fractura (Fig. 1). Asimismo, las superficies de la fractura deberán estar en aposición previamente a la introducción del tornillo. Cuando existe conminución o pérdida de masa ósea es necesario asociar un injerto corticoesponjoso para conseguir la estabilidad morfológica y aporte osteogénico.8,21 (Fig. 2). En este caso la compresión debe realizarse entre los tres segmentos óseos (fragmento distal, injerto y fragmento proximal) en las dos interfases óseas (fragmentos distal-injerto e injerto-fragmento proximal).
Figura 1. Esquema de las fases de la aplicación de un tornillo de Herbert.
Figura 2. Estudio radiológico pre y postintervención de una fractura inestable de escafoides carpiano. Se procedió a la osteosíntesis mediante un tornillo de Herbert.
Bibliografía
1. Böhler, J: Die pseudoarthrose des scaphoid. Orthopaede, 15: 109-120, 1986.
2. Buck-Gramcko, D: Le traitment des pseudarthroses du scaphöide en particulier par l''operation de Matti-Russe. Revue Chir Orthop, 58: 707-711, 1972.
3. Chun, S; Wicks, BP, y Meyerdieeks, E: Two modifications for insertion of the Herbert screw in the fractured scaphoid. J Hand Surg, 15A: 669-671, 1990.
4. Cooney, WP: Post-traumatic arthritis of the wrist. En: The Wrist. Diagnosis and Operative Treatment.St. Louis. Mosby, 1997, 88-629.
5. García-Elías, M; Vall, A; Salo, JM, y Lluch, AL: Carpal alignment after different surgical approaches to the scaphoid: A comparative study. J Hand Surg, 13A: 604-612, 1988.
6. Green, DP: The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for the scaphoid malunion. J Hand Surg, 10A: 597-605, 1985.
7. Herbert, TJ: Use of the Herbert bone screw in surgery of the wrist. Clin Orthop, 202: 79-92, 1986.
8. Herbert, TJ: Surgical Technique. Zimmer Inc. Technical Publication, 1987.
9. Kerluke, L, y McCabe, SJ: Non-union of the scaphoid: A critical analysis of the recent natural history studies. J Hand Surg, 18A: 1-3, 1993.
10. Lindstrom G, y Nystrom: A natural history of scaphoid non-union, with special reference to asyntomatic cases. J Hand Surg, 17B: 697-700, 1992.
11. London, PS: The broken scaphoid bone. The case against pessimism. J Bone Joint Surg, 43B: 237-243, 1961.
12. Mack, GR; Bosse, MJ; Gelberman, RH, y Yu, E: The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg, 66A: 504-509, 1984.
13. McLaughlin, HL: Fractures of the carpal navicular bone: Some observations based on treatment by open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg, 36A: 763-769, 1954.
14. Mir, X; Froufe, MA; Llusa, M; Nardi, J, y Navarro, A: Tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis del escafoides carpiano mediante injerto óseo corticoesponjoso y fijación con tornillo de Herbert. Rev Ortop Traumatol, 38 (suppl II): 40-44, 1994.
15. Mir, X; Font, J; Alberti, G; Busquets, R, y Molero, V: Tractament de les lesions inestables i viables. Monografia del 11.° Congrés de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia. Girona, Mayo 1998, 155.
16. Nakamura, R: Reduction of the scaphoid fracture with DISI alignment. J Hand Surg, 12A: 1000-1005, 1987.
17. O''Brien, J: Internal fixation of acute scaphoid fractures. A new approach to treatment. Aust NZ J Surg, 55: 387-389, 1985.
18. Osterman, AL: Scaphoid non-union. Hand Clin, 4: 437-455, 1988.
19. Ruby, LK; Stinson, J, y Belsky, MR: The natural history of scaphoid non-union: A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg, 67A: 428-432, 1985.
20. Russe, O: Fracture of the carpal navicular: Diagnosis, non operative treatment, and operative treatment. J Bone Joint Surg, 42A: 759-768, 1960.
21. Saillant, G; Lazennec, R,y Roy-Camillle, R: Résultat du traitement des pseudoarthroses du scaphoïde carpien de stade I. Rev Chir Orthop, 74 (8): 721-724, 1988.
22. Stark, HH; Richard, TA; Zemel, NT, y Ashworth, CR: Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and kischner-wire fixation. J Bone Joint Surg, 70A: 982-991, 1988.
23. Thorndike, A, Jr, y Garrey, WE: Fractures of the carpal scaphoid. N Engl J Med, 22: 827-831, 1940.
24. Verdam, C, y Narakas, A: Fractures and pseudarthrosis of the scaphoid. Surg Clin North Am, 48: 1083-1095, 1968.
25. Viegas, SF: Palmar lunate dislocation with a dorsal scaphoid fracture variant. J Hand Surg, 13A: 440-443, 1988.
26. Waatz, H. Citado en: Ayala, H; Redin, JM, y Sola, R: Pseudoartrosis de escafoides carpiano. Criterios actuales de tratamiento. Rev Ortop Traumatol, 37 (suppl I): 61-70, 1993.
