Valorar los resultados funcionales y radiológicos a corto plazo de la utilización de la placa gancho AO en el tratamiento quirúrgico de las luxaciones acromioclaviculares (AC) agudas de tipo iii.
Material y métodoDurante el período 2006–2008 se han realizado 70 intervenciones por lesiones (fracturas y luxaciones) de la clavícula, 26 de ellas luxaciones AC agudas o crónicas. Hemos analizado los resultados de las luxaciones agudas tratadas con una placa gancho AO.
La serie constaba de 11 luxaciones AC de tipo iii, con una edad media de 38 años. En 6 casos ocurrieron por accidente de tráfico y en 5 casos ocurrieron por etiología laboral. La media de la retirada de la placa fue a las 9 semanas (rango de 6–12semanas).
ResultadosLos resultados funcionales de la serie según el test de Constant fueron de 94 puntos de media y la escala analógica visual fue de 2,1. El tiempo medio hasta la cirugía de las luxaciones agudas fue de 9 días. Todos los pacientes, menos uno, presentaban molestias subacromiales durante la fisioterapia y que desaparecieron al retirar la placa. Hemos observado un caso de pérdida de reducción tras la retirada de la placa y no hemos observado otras complicaciones significativas.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico de las luxaciones AC agudas con la placa gancho AO, sin la reconstrucción del los ligamentos coracoclaviculares, ofrece un buen resultado. Hemos observado pocas complicaciones y ha permitido la reincorporación laboral de los pacientes sin secuelas.
Assess the short term functional and radiological results of using the AO hook plate in type III acute acromioclavicular joint dislocations.
Materials and MethodsDuring the 2006–2008 period, we performed 70 interventions due to injuries (fractures and dislocations) of the clavicle, 26 of them being acute or chronic acromioclavicular joint dislocations. We analyzed the results of 11 acute cases treated with an AO hook plate. This group had an average age 38 years, 6 cases due to traffic accidents and 5 were related to accidents at work. The plate was withdrawn at an average of 9 weeks (range 6–12 weeks).
ResultsThe functional outcome of the series according to the Constant test of acute AC joint dislocations was a mean of 94 with the score on the VAS of 2.1. Average time to surgery for acute joint dislocations was 9 days. All the patients, except for one, had subacromial physical discomfort during physiotherapy with the abducted arm that disappeared after removing the plate. We observed a case of loss of reduction after removal of plate and did not observe any other significant complications.
ConclusionsSurgical treatment of acute AC joint dislocations with AO hook plate, without reconstruction of the coracoclavicular ligaments, offers good results. We observed few complications, allowing the patients to return to work early without sequels.
El tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares (AC) sigue siendo motivo de controversia. Las lesiones de tipo i y ii según la clasificación de Rockwood1 deben recibir un tratamiento conservador. Las lesiones de tipo iv a vi se consideran lesiones susceptibles de cirugía. El tratamiento de las lesiones de tipo iii continúa generando controversia.
El resultado de 2 metaanálisis2,3 se inclina por el tratamiento conservador frente al quirúrgico, pues se considera que ofrece los mismos o mejores resultados funcionales, menos complicaciones y una reincorporación más temprana al trabajo o al deporte. Ciccarelli et al3, tras analizar 3 estudios prospectivos aleatorizados en pacientes intervenidos4–6, concluyen que el tratamiento quirúrgico estaría indicado en pacientes con trabajos de fuerza o que requieran movimientos repetitivos por encima de la cabeza.
La cirugía se justifica para restaurar la congruencia y la estabilidad articular y evitar la aparición, a largo plazo, de secuelas dolorosas y disminución de la fuerza en la extremidad afectada7–12. Para el tratamiento quirúrgico se han utilizado diversos procedimientos, como la técnica de Bosworth, las agujas de Kirshner AC, las cintas de PDS coracoclavicular y el Weaver-Dunn13, entre otras. El objetivo de la presente revisión es valorar los resultados del tratamiento de las luxaciones AC agudas de tipo iii con una placa gancho en comparación con otras técnicas y con el tratamiento conservador, así como determinar la necesidad de reconstruir los ligamentos coracoclaviculares, las complicaciones de la técnica, y los resultados funcionales y radiográficos.
Material y métodosDurante el período 2006–2008 se intervinieron 70 lesiones (fracturas y luxaciones) de la clavícula, 26 de ellas correspondieron a luxaciones AC agudas o crónicas. En 17 casos (12 agudas y 5 crónicas) se trataron con una placa gancho AO (Synthes-Stratec Medical, Suiza), que presenta una modularidad con profundidades de gancho de 15 y de 18mm y un número de 6 u 8 orificios para los tornillos. El resto de los casos se trataron con otros procedimientos quirúrgicos (Weaver-Dunn, agujas de Kirschner y cinta de PDS).
En las luxaciones AC de tipo iii de carácter agudo sólo se usó la placa y se reconstruyeron los ligamentos AC sin ningún otro gesto quirúrgico sobre los ligamentos coracoclaviculares. En las luxaciones de carácter crónico, además de la placa gancho y la reconstrucción de los ligamentos AC, se procedió a la fijación de la clavícula a la coracoides por medio de otro gesto quirúrgico (en 3 casos con un Thigt Rope®, en un caso con un Cork Screw® y en un caso con una cinta de PDS).
Para el análisis de los resultados se valoró solamente el grupo de las luxaciones agudas de tipo iii al ser más homogéneo y permitir una mejor valoración de los resultados de la técnica (fig. 1). De los 11 casos de la serie, 10 eran hombres y una era mujer. La edad media fue de 38 años (rango de 20–51 años). En 6 casos la lesión se produjo por accidente de tráfico y 5 fueron de etiología laboral (caídas de altura sobre el hombro). Ninguno de ellos presentaba lesiones previas en el hombro intervenido. Diez realizaban una actividad físicamente demandante y uno era sedentario (tabla 1).
Resumen de los resultados
| Caso | Edad | Sexo | Ocupación | Tipo de accidente | Tiempo RMO (días) | Escala EVA | Test de Constant¿18,19 |
| N.o 1 | 33 | V | Chef de cocina | Tráfico | 54 | 2 | 96 |
| N.o 2 | 24 | V | Peón | Laboral | 41 | 2 | 88 |
| N.o 3 | 36 | V | Cocinero | Tráfico | 85 | 2 | 94 |
| N.o 4 | 28 | V | Mecánico | Tráfico | 73 | 1 | 96 |
| N.o 5 | 44 | V | Limpieza | Laboral | 60 | 3 | 91 |
| N.o 6 | 53 | M | Manipuladora | Laboral | 69 | 2 | 93 |
| N.o 7 | 41 | V | Técnico | Laboral | 89 | 0 | 100 |
| N.o 8 | 37 | V | Mozo de almacén | Tráfico | 35 | 3 | 95 |
| N.o 9 | 50 | V | Mantenimiento | Laboral | 64 | 3 | 94 |
| N.o 10 | 20 | V | Técnico | Tráfico | 56 | 2 | 92 |
| N.o 11 | 51 | V | Arquitecto | Tráfico | 82 | 3 | 93 |
EVA: escala analógica visual; M: mujer; RMO: tiempo hasta la retirada del material de osteosíntesis medido en días; V: varón.
Las luxaciones agudas se operaron con una demora media de 9 días (rango de 0–27 días) tras el traumatismo. El procedimiento quirúrgico se realizó bajo anestesia plexular y en posición de silla de playa con la extremidad libre. Se aplicó profilaxis antibiótica según protocolo habitual.
Se practicó incisión longitudinal sobre la articulación AC con disección muscular mínima y se respetó la articulación AC. Se reconstruyeron los ligamentos AC cuando su estado lo permitía y en ningún caso se intentó hacerlo con los ligamentos coracoclaviculares. Tras la colocación de la placa se comprobó la estabilidad de la clavícula y del gancho subacromial y se movilizó la extremidad. Durante la cirugía se respetó la cicatriz y se evitó la individualización de las estructuras circundantes a la clavícula que pudieran restar estabilidad a ésta.
La estancia media hospitalaria fue de 48h. El brazo se mantuvo en reposo con un cabestrillo durante 2 semanas, pero el inicio de la fisioterapia fue inmediato, según la tolerancia al dolor. Se restringió la movilidad en abducción y antepulsión por encima de la horizontal (90°) a los pacientes con molestias subacromiales.
El control radiográfico anteroposterior de la articulación AC preoperatorio y postoperatorio (fig. 2) daba suficiente información para valorar pérdidas de reducción de la clavícula, el deterioro de la articulacón AC y la presencia de erosiones subacromiales debidas a la presencia del gancho. La media de retirada de la placa fue a las 9 semanas (rango de 6–12 semanas). El período de seguimiento medio fue de 6 meses (rango de 4–12 meses).
Resultados
La valoración funcional según el test de Constant18,19 en el momento del último control fue de 94 puntos y la escala analógica visual fue de 2,1 (tabla 1).
La media de la reincorporación a la actividad laboral fue completa en todos los casos a los 4,5 meses (rango de 2 a 9 meses). No se registraron secuelas ni incapacidad para realizar el trabajo previo al accidente. Todos, excepto uno de los pacientes, presentaban molestias durante la fisioterapia en abducción y antepulsión a partir de 90°, que desaparecieron al retirar la placa. Al paciente que no las presentó se le retiró la placa a las 12 semanas; uno de los objetivos de la retirada precoz era evitar las complicaciones consecutivas a la presencia del gancho. En 10 de los 11 casos no se dieron pérdidas de reducción tras la retirada de la placa. En el caso en que la hubo, fue parcial (fig. 3), en el último control radiográfico no había aumentado, no tuvo repercusión clínica ni retrasó la reincorporación del paciente a su actividad laboral.
No registramos complicaciones sépticas ni tampoco fallos de la osteosíntesis por arrancamiento de tornillos, pérdidas de reducción del gancho subacromial ni fracturas mediales al extremo de la placa.
En la radiografía de la última revisión no se hallaron calcificaciones de los ligamentos coracoclaviculares, diástasis articular, artrosis AC ni erosiones en la cara inferior del acromion.
DiscusiónEl tratamiento conservador de las luxaciones AC agudas es el procedimiento estándar en las luxaciones de tipo i y ii de la clasificación de Rookwood1. En las luxaciones de tipo iv a vi parece clara la indicación quirúrgica justificada por la gran inestabilidad residual que presentan y por las potenciales complicaciones que la posición de la clavícula puede provocar. La controversia sobre el tratamiento de las luxaciones de tipo iii todavía sigue hoy en día. Los metaanálisis2,3, a pesar de inclinarse por el tratamiento conservador, ponen en evidencia sus limitaciones. Destacan como puntos débiles la diversidad de técnicas quirúrgicas, las distintas escalas funcionales y la existencia de sólo 3 estudios prospectivos aleatorizados2,3.
Nosotros hemos utilizado diversos métodos de tratamiento para este tipo de luxaciones, incluido el conservador, como habitualmente se ha hecho en el ámbito laboral. Esto nos ha permitido observar que, en el subgrupo de pacientes con trabajos físicamente demandantes, las molestias eran frecuentes. Otros autores, al utilizar el método conservador y con seguimiento a largo plazo, han llegado a las mismas conclusiones7,8.
Es frecuente la aparición de dolor local por el deterioro progresivo de la articulación AC, también puede observarse el aumento del grado de luxación y de deformidad cutánea externa. En algunos de estos casos fue necesaria la resección del extremo distal de la clavícula o su estabilización secundaria7,8 como tratamiento paliativo. Esta experiencia en el tratamiento de las luxaciones AC de tipo iii nos ha llevado a plantear la cirugía como primera opción terapéutica en estos casos, en la misma línea que otros autores9–11.
Una cuestión no resuelta es el procedimiento quirúrgico ideal. Las series publicadas, que valoran las distintas técnicas6,10–12, presentan unos resultados funcionales parecidos, pero difieren en el tipo, el porcentaje de complicaciones y otros aspectos, a nuestro parecer, importantes. En la serie que aportamos hemos intentado buscar un método de tratamiento fiable que permitiera un inicio precoz de la fisioterapia y una reincorporación temprana a la actividad laboral. Creemos que la placa gancho AO presenta ventajas respecto a otros procedimientos, aunque no respecto a otras placas gancho de similares características14–17. Consideramos que otros procedimientos, como el Weaver-Dunn o la cinta de PDS coracoclavicular, son técnicamente más demandantes y menos reproducibles13. Otros procedimientos menos complejos, como la técnica de Bosworth o la fijación con agujas de Kirschner AC, presentan más complicaciones y mayores porcentajes de pérdida de reducción tras la retirada del material4–6.
Al igual que en otras técnicas (Bosworth o agujas de Kirschner), la placa presenta el inconveniente de requerir su retirada10–12. Ésta tiene la ventaja de un bajo porcentaje de fallos de material, permite la optimización del proceso cicatricial y el inicio precoz de la fisioterapia con seguridad y, con ello, la retirada precoz del material, sin que esto represente un riesgo sobreañadido de reluxación10,12. Además, disminuye las complicaciones potenciales de un mantenimiento prolongado12,20,21.
Consideramos de gran importancia durante la retirada de la placa la disección cuidadosa y la preservación de las inserciones de los músculos trapecio y deltoides en la clavícula. Koukakis et al12 destacan que si se realiza un tratamiento precoz de la luxación y se preserva la cicatriz en el momento de la retirada, el porcentaje de reluxaciones es bajo y consideran, por tanto, que no es necesaria la sutura de los ligamentos coracoclaviculares. La baja incidencia de pérdidas de reducción en nuestra serie nos hace coincidir con esta afirmación.
Los pacientes tratados con placas gancho en distintos trabajos presentan similares resultados funcionales y complicaciones12,22,23. Algunos presentan seguimientos a más largo plazo que el nuestro, pero sin que esto implique variaciones significativas en los resultados obtenidos.
En nuestra serie casi todos los pacientes presentaban molestias subacromiales, en otros autores con la misma técnica quirúrgica este porcentaje era sensiblemente inferior12,16. Al analizar las características de estas series, no hemos encontrado el motivo que justifique esta discrepancia. En aquellos grupos donde la retirada de la placa no fue precoz, la incidencia de aparición de erosión subacromial, de desmontaje y de rotura de material aumentó de forma significativa11,12. En esta misma línea, la edad avanzada y la osteoporosis contraindicarían su uso12,21.
El medio laboral hace más difícil el seguimiento y la valoración objetiva de los resultados, tal y como otros autores han resaltado4,6. El tiempo de recuperación y la reincorporación al trabajo de nuestro grupo fue superior al compararla con los otros estudios9–11.
En conclusión, consideramos que nuestro seguimiento es a corto plazo y que la actividad laboral de nuestros pacientes presenta un riesgo potencial para la generación de inestabilidades en un futuro. Puede que la baja incidencia de complicaciones de la serie se deba a que está compuesta solo de 11 pacientes, a la precoz retirada de la placa y al corto plazo de seguimiento. Finalmente, creemos que la placa gancho es un procedimiento reproducible, técnicamente no demandante, que ofrece un buen resultado en las luxaciones AC agudas y evita la necesidad de la reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares.
