Pese al descenso de incidencia en el número de casos aparecidos de luxación congénita de cadera (LCC), esta patología sigue siendo frecuente, particularmente en los países del área mediterránea1. El tratamiento de sus secuelas sintomáticas en la edad adulta ha pasado de la abstención terapéutica2 a la sustitución protésica, con unos resultados satisfactorios, aunque sin unanimidad en cuanto a la técnica quirúrgica a emplear3-5.
CASO CLINICO
Mujer de 39 años que consulta por dolor en ambas caderas de larga evolución, con marcha en Trendelemburg bilateral y perímetro de marcha de 20 minutos. No presenta otros antecedentes de interés. En la exploración clínica destacan unos ejes de las extremidades alineados, sin inestabilidades articulares. La radiología evidencia una LCC del adulto tipo III (luxación alta), según la clasificación de Hartofilakidis et al6,7 (fig. 1). El TAC de pelvis muestra un acetábulo original con paredes continentes, aunque delgadas. La altura de la luxación, medida según la técnica de Crowe et al8 es de 6,1 cm.
Figura 1. Luxación congénita de ambas caderas (tipo III de Hartofilakidis). Rx preoperatoria.
Ante esta presentación clínica, en el contexto de una paciente joven, sin otra patología asociada, se indicó una sustitución protésica en 2 tiempos, realizando 2 intervenciones para cada cadera. En la primera, mediante un abordaje anteroexterno de cadera, se realizó la osteotomía del cuello femoral, localización y fresado del acetábulo original, tenotomía de psoas y musculatura aductora y colocación de un fijador externo de alargamiento, realizándose una distracción intraoperatoria inicial de 2 cm y alargamiento progresivo a ritmo de 0,25 mm/6 h (fig. 2).
Figura 2. Rx tras la primera intervención en la cadera derecha. Colocación del fijador externo. Distracción intraoperatoria: 2 cm.
En un segundo tiempo (5 semanas tras la primera intervención), se procedió a la retirada del fijador y colocación de la prótesis. Se asoció injerto esponjoso metafisario y cerclajes de Dall-Miles (uno en la cadera derecha y 2 en la izquierda) tras una fisura del calcar femoral a la introducción del vástago (figs. 3 y 4). En el postoperatorio inmediato la paciente inició rehabilitación y deambulación en carga con bastones. Trece meses tras la sustitución protésica de la cadera derecha, se realizó la intervención de la cadera contralateral, utilizando la misma técnica descrita. No existieron complicaciones en ambos casos (fig. 4). Tras un seguimiento de 28 meses, la valoración clínica de la paciente, siguiendo la escala de Merle d'Aubigne y Postel9, mejoró desde los 5 puntos del preoperatorio a los 14 postoperatorios, realizando deambulación con carga total sin ayudas.
Figura 3 Rx de cadera 5 semanas tras la primera intervención de la cadera derecha. Con el fijador externo se ha conseguido una distracción final de 5,8 cm.
Figura 4. La sustitución protésica bilateral presenta unos buenos resultados, con un seguimiento de 28 meses.
DISCUSION
Para el descenso de la cabeza femoral luxada hasta el acetábulo original, se han descrito técnicas como la osteotomía de trocánter10, osteotomías de acortamiento femoral11 y, en menor medida, el alargamiento con fijador externo1. Las técnicas de alargamiento, aunque precisan de 2 intervenciones, permiten realizar una distracción progresiva, disminuyendo el riesgo de lesiones neurovasculares, sin la necesidad de realizar agresiones quirúrgicas sobre el fémur. En este caso se consiguió un alargamiento final de 5,8 cm en el lado derecho y 5,6 cm en el izquierdo. Pese a que se han descrito lesiones neurovasculares con elongaciones superiores a 2 cm12, otros autores presentan elongaciones de más de 6 cm sin complicaciones6,12.
En lo que se refiere a la colocación de la prótesis, habitualmente en la posición del acetábulo original, aunque se han descrito diferentes técnicas para la sustitución del componente cotiloideo1,6,13-16, como el de este caso, la colocación de un cótilo atornillado sin injerto asociado, dio una buena cobertura y estabilidad; se asoció injerto esponjoso en la metáfisis femoral, y cerclajes de Dall-Miles, por la aparición de una fisura en el calcar a la entrada del vástago, complicación ya descrita por otros autores10,11.
Tras la revisión de la literatura, sólo se ha encontrado un caso de alargamiento con fijador externo en este tipo de patologías, en un paciente que presentó una complicación neurológica tras una intervención sustitutiva en un solo tiempo1.
