La selección adecuada para la reconstrucción de tejidos blandos en la pierna es un reto terapéutico. A pesar de disponer de varias opciones de reconstrucción, es importante elegir una técnica eficaz y con la menor morbilidad posible de la zona donante.
ObjetivoDemostrar la eficacia terapéutica del colgajo de lengüeta medial en la reconstrucción de tejidos blandos de la pierna, en comparación con los colgajos convencionales.
Materiales y métodosEstudio de cohorte emparejado por edad. Se seleccionaron 64 pacientes con defectos de tejidos blandos, divididos, de acuerdo a la intervención, en 1)colgajo de lengüeta medial, y 2)colgajos convencionales (sural, sóleo, gastrocnemio), y se les realizó seguimiento hasta el año postoperatorio. Variables de desenlace: tiempo quirúrgico en minutos, cicatrización, tiempo de cicatrización en días, complicaciones.
ResultadosLos pacientes que fueron sometidos a cirugía con colgajo de lengüeta medial y colgajos convencionales cicatrizaron completamente. El tiempo de cicatrización fue de 16,2±11,2 días en el colgajo de lengüeta y de 16,1±11,2 días en los convencionales, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,89).
El tiempo quirúrgico para los colgajos de lengüeta fue de 225,2±117,8 minutos, y de 191,3±117,2 minutos para los de comparación (p=0,65), sin diferencias estadísticamente significativas. No hubo complicaciones en los colgajos de lengüeta medial.
ConclusiónLos hallazgos sugieren que la técnica de colgajo de lengüeta medial es tan eficaz como la técnica de colgajo convencional, con preservación y cicatrización completa del colgajo y sin ninguna complicación mayor en este grupo estudiado.
Selecting the right technique for lower limb soft tissue reconstruction is a therapeutic challenge. Despite having several reconstruction options, it's important to choose a technique that is effective and with the least possible donor site morbidity.
ObjectiveDemonstrate the therapeutic efficacy of the medial tab flap in soft tissue reconstruction on the leg, compared to conventional flaps.
Materials and methodsCohort study matched by age. 64 patients with soft tissue defects were selected and according to the intervention divided in: group 1)medial tab flap, and group 2)conventional flaps (sural, soleus, gastrocnemius) followed up to one year postoperatively. Outcome variables: surgical time in minutes, healing, healing time in days, complications.
ResultsThe patients who underwent surgery with medial tab flap and with conventional flaps healed completely. The healing time was 16.2±11.2 days in the tab flap and 16.1±11.2 days in conventional flaps, no statistically significant differences were found between the groups (P=.89).
The surgical time for tab flaps was 225.2±117.8minutes, and 191.3±117.2minutes for the comparison flaps (P=.65), there were no statistically significant differences. There were no complications in the medial tab flaps.
ConclusionThe findings suggest that the medial tab flap technique is as effective as the conventional flap technique, with complete flap survival and healing, and without any major complications in this studied group.
Los defectos de tejidos blandos en la extremidad inferior son frecuentemente causados por traumatismos de alta energía o por patologías crónicas, como la enfermedad vascular periférica, la diabetes1,2, la osteomielitis, entre otras3,4.
La escasez de tejidos blandos en la cara anterior de la tibia la hace más susceptible a infecciones, necrosis y defectos de tejidos blandos, generando un riesgo de amputación, por el cual es necesario proteger la extremidad inferior mediante reconstrucción oportuna para recuperar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. La reconstrucción de tejidos blandos temprana se asocia a una baja tasa de complicaciones; en promedio, solo el 18% de las heridas cerradas en la primera semana presentan complicaciones, en comparación con las cerradas posterior a este tiempo, con una tasa de complicaciones del 50%2.
La selección de un método apropiado que proporcione la cobertura deseada se basa en la evaluación cuidadosa del defecto, la consideración de los riesgos asociados, la morbilidad del tratamiento, el tiempo de recuperación, la función final de la extremidad y la experiencia del cirujano5.
A pesar de la inclinación generalizada por cubrir los defectos de tejidos blandos en la pierna con colgajos microquirúrgicos libres, este abordaje no siempre está disponible, debido a sus sofisticados requerimientos en recursos físicos y talento humano6, especialmente en regiones de bajos recursos, como Latinoamérica7, por lo que los colgajos fasciocutáneos se presentan como una opción terapéutica efectiva, ya que la piel y la fascia se comportan como un colgajo compuesto nutrido por las perforantes, logrando cubrir el defecto de tejidos blandos satisfactoriamente, como es el caso de los colgajos musculares, tanto libres como locales5.
En respuesta a la necesidad de reconstrucción de defectos de tejidos blandos de la pierna en traumatismos de alta energía, en los cuales los colgajos convencionales a veces no son una opción por las lesiones asociadas al trauma, se ha desarrollado una técnica de colgajo fasciocutáneo, denominada lengüeta medial, basada en perforantes de la arteria tibial posterior (PTAP), con técnicas menos especializadas; es similar al colgajo peninsular, con la diferencia de que el colgajo medial tiene base en el angiosoma de la arteria tibial posterior y no en el de la arteria safena (un angiosoma consiste en un bloque de tejido conformado por piel, tejido subcutáneo, fascia, músculo y hueso que es abastecido por una arteria y vena específica)8.
Según su vascularidad, se puede clasificar como un colgajo de pedículo regional con patrón axial, dado que tiene base en arterias subcutáneas del paquete tibial posterior, que corresponden al mismo angiosoma, pero también depende de anastomosis verdaderas de otro angiosoma, como el genicular medial en su segmento más proximal.
El objetivo de este estudio es demostrar la eficacia terapéutica del colgajo de lengüeta medial en la reconstrucción de tejidos blandos de la pierna, en comparación con los demás colgajos convencionales (sural, sóleo, gastrocnemio).
Pacientes y métodosEstudio analítico de una cohorte emparejada de pacientes con defectos de tejidos blandos en la cara anterior de la pierna, que fueron sometidos a reconstrucción mediante el uso de colgajos en un centro especializado de trauma, con un promedio de atención de 2.000 urgencias traumatológicas y ortopédicas mensuales (a nivel global, con diferentes localizaciones y gravedad), en Barranquilla, Colombia, entre 2019 y 2022.
Un total de 216 pacientes con defectos de tejidos blandos en la cara anterior de la pierna fueron sometidos a cirugía durante el periodo de estudio; de estos, 18 pacientes fueron tratados con colgajos fasciocutáneos tipo lengüeta medial, y este grupo constituyó el grupo de intervención. Los 198 restantes fueron intervenidos con colgajos convencionales, de los cuales 46 pacientes fueron elegidos aleatoriamente, para conformar el grupo control, mediante Propensity Score Matching (PSM), y se realizó el emparejamiento con la variable edad. Los tipos de colgajos considerados fueron: 15 casos con colgajo sural, 18 con colgajo sóleo y 13 con colgajo gastrocnemio.
Se identificaron específicamente aquellos pacientes que presentaban defectos de tibia y se seleccionaron los que cumplieran con los criterios de inclusión para los colgajos de lengüeta medial, los cuales fueron sujetos entre 18 y 70años de edad con diagnóstico de defectos de tejido blando en la pierna debidos a fracturas abiertas gradoIIIB, o debidos a infección y contraindicación para utilizar colgajos convencionales, por los siguientes motivos: lesiones de tejidos blandos en la zona de isla del colgajo, lesión al lecho vascular del colgajo o lesión de la estructura de colgajo (fascia, piel o músculo).
Se excluyeron pacientes con antecedentes de colgajos libres y cuyo seguimiento clínico no pudo ser completado para evaluar los desenlaces, pacientes cuyo daño de tejidos blandos estaba ubicado en la zona anatómica de la arteria peronea perforante y aquellos con lesiones no traumáticas o que rehusaron el tratamiento propuesto.
Las variables de desenlace o resultado fueron: tiempo quirúrgico medido en minutos desde la incisión quirúrgica hasta su cierre (toda la intervención quirúrgica, incluyendo cirugías de reconstrucción ósea, retiro de material de osteosíntesis, etc.), cicatrización (teniendo en cuenta la integridad del tejido, la vascularización, la coloración y la vitalidad del colgajo, evaluados por el cirujano responsable)9, tiempo de cicatrización medido en días desde el postoperatorio inmediato hasta la epitelización de la herida, y complicaciones (necrosis, dehiscencia de suturas, fístula, granuloma por cuerpo extraño, agrandamiento del defecto).
Las variables independientes consideradas fueron la edad, el sexo, comorbilidades, diagnóstico, lateralidad y localización anatómica del defecto de tejidos blandos en la pierna.
Aspectos éticosEsta investigación fue aprobada por el comité de ética institucional teniendo en cuenta los estándares éticos reconocidos por la Declaración de Helsinki, clasificada como investigación «sin riesgo» según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes que participaron en el estudio. La información recolectada fue manejada únicamente para los propósitos de este estudio, protegiendo la confidencialidad de los datos de identificación de los pacientes involucrados.
Bases anatómicas del colgajoEl colgajo de lengüeta medial es irrigado por una arteria fuente (tibial posterior), perforantes cutáneas constantes que son ramas directas de la arteria fuente y perforan la fascia (septocutáneas); además de arterias perforantes cutáneas (musculocutáneas) que provienen de las ramas de la arteria fuente, todas con base en el angiosoma tibial posterior, también recibe anastomosis de shock en su parte proximal que provienen del angiosoma genicular descendente (fig. 1).
Es un colgajo con base en el flujo subdérmico, por lo que siempre se debe tener en cuenta mantener el plano fasciocutáneo intacto; el tamaño depende totalmente del angiosoma descrito como tibial posterior y es útil para cubrir los defectos en la cara anterior, que no excedan el tamaño del angiosoma, y no es útil para defectos en la cara lateral o posterior de la pierna; como en todos los colgajos, las marcaciones y medidas deben ser ejecutadas previas a la incisión para planear la cobertura completa del defecto; si el defecto se localiza en el tercio medial o proximal, el colgajo de lengüeta debe ser de base distal, sin sobrepasar la unión del tercio medial y el tercio distal para evitar la lesión de los vasos; si el defecto es distal, la lengüeta debe ser realizada con base proximal, sin sobrepasar la unión con tercio medial o con el tercio proximal.
Detalles del cirujanoEsta técnica quirúrgica fue ejecutada por un especialista en ortopedia y traumatología, conocedor de los principios básicos de los colgajos y angiosomas y con conocimiento de la técnica quirúrgica.
Control de calidadEsta técnica quirúrgica fue ejecutada por un único cirujano, con conocimiento del angiosoma tibial posterior, quien siguió la técnica quirúrgica paso a paso, teniendo en cuenta la localización del defecto de tejidos blandos, los puntos de referencia descritos en el trabajo y las ilustraciones.
Se realiza una lista de verificación operatoria, garantizando seguir todos los pasos para el colgajo.
La revisión quirúrgica se realizó 48horas después del procedimiento para verificar la vitalidad del colgajo.
Consideraciones preintervención- •
Esta cirugía es realizada en pacientes con traumatismos agudos. Si el paciente es diabético, se controla la glicemia.
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Antibióticos en fracturas abiertas, desbridamiento exhaustivo previo al colgajo, optimización de los niveles de hemoglobina mayores de 10g/dl, manejo cooperativo con clínica del dolor, manejo antibiótico dirigido según los cultivos en caso de infección.
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Antibiótico profiláctico 2g i.v. de cefazolina 1hora antes del procedimiento.
La anestesia es realizada de acuerdo a los criterios del anestesiólogo, con el paciente en decúbito supino; no se requiere equipo de aumento, no se utiliza un torniquete de rutina, puesto que se debe verificar el pulso tibial posterior o realizar un estudio vascular que demuestre la permeabilidad del vaso, evitar el uso intraoperatorio de ácido tranexámico y de vasoconstrictores periféricos, mantener la presión arterial media mayor a 80mmHg durante el procedimiento quirúrgico; el tiempo quirúrgico varía, debido a que la reconstrucción y la fijación de lesiones óseas se realizan al mismo tiempo.
Una vez comprobada la perfusión adecuada del angiosoma tibial posterior, no es obligatorio un estudio adicional de las perforantes con Doppler, a pesar de que se considera una herramienta valiosa, porque la anatomía de las ramas perforantes que irrigan el angiosoma tibial posterior es constante10,11 y la disponibilidad de este recurso no está generalizada en América Latina7. En casos en los cuales se sospeche disminución o pérdida de pulso tibial posterior podría ser útil una angiografía por TAC. El colgajo puede ser tomado en diferentes maneras, dependiendo del defecto: puede ser una lengüeta con perforantes principales de base distal, que es ideal para defectos del tercio proximal o medial de la tibia (fig. 2), o puede ser con perforantes principales de base proximal, ideal para defectos de tibia distal (fig. 3).
Una vez identificada la base del colgajo, el punto principal, que es el borde posterior de la tibia, es tomado de referencia; la marcación de la lengüeta se realiza considerando que la incisión posterior se sitúa a 5cm del borde posterior de la tibia y la incisión anterior se localiza longitudinalmente con respecto a la región medial de la diáfisis tibial; la extensión de la incisión depende de la base del colgajo y del tamaño del defecto (fig. 4).
Primero se realiza la incisión posterior en la piel y se identifica el tejido celular subcutáneo hasta la fascia; el colgajo subfascial es disecado para evitar lesionar las perforantes, se completa la disección hasta el borde anterior del colgajo, se ligan las perforantes cutáneas directas si es necesario; una vez se ha identificado y disecado el plano subfascial, se completa la lengüeta en su porción proximal o distal, de acuerdo al planeamiento quirúrgico previo. Posteriormente se gira la lengüeta hacia la región anterior de la tibia para cubrir el defecto de tejidos blandos (figs. 5 y 6).
Es importante tener en cuenta que todos los pacientes fueron sometidos a reconstrucción ósea y de tejidos blandos en el mismo acto quirúrgico, por lo que no se utilizó ningún tipo de inmovilización para proteger en colgajo; todas las zonas donantes fueron cubiertas con colgajos de piel, sin morbilidad de la zona donante.
Consideraciones postintervención- •
El colgajo es cubierto con apósitos estériles y la zona donante es cubierta con gasas estériles impregnadas en vaselina. No se inmoviliza rutinariamente con una férula porque la reconstrucción ósea siempre se ejecuta en un mismo momento quirúrgico.
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Tanto el apoyo a tolerancia, como la movilidad activa y pasiva de la articulación, se inician desde el primer día; la deambulación está indicada.
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Se realiza revisión de los colgajos e injertos de piel en la zona donante a las 48horas del postoperatorio.
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Control a las 2 semanas, a los 3 meses y a los 6 meses.
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Imagenología de la fractura. Monitoreo clínico del proceso de cicatrización.
La información del seguimiento de cada paciente fue registrada directamente por los ortopedistas en la base de datos de Excel.
El análisis estadístico fue ejecutado mediante el software SPSS versión 28 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.), que consistió en un análisis univariado, utilizando medidas de frecuencia absoluta y relativa, para las variables cualitativas y medidas de tendencia central para las variables cuantitativas. Posteriormente, se realizó un análisis bivariado, comparando los grupos mediante chi cuadrado para establecer diferencias en las variables categóricas y diferencias de medias mediante la prueba de t de Student para las variables cuantitativas. Para determinar las diferencias en los resultados de desenlace entre las cohortes, se utilizó un análisis de regresión ajustado a las variables emparejadas a través de PSM. Se usó un nivel de significancia<0,05.
ResultadosCaracterísticas sociodemográficas y clínicasLa tabla 1 muestra la homogeneidad en los grupos de comparación. La mayoría de los pacientes analizados son hombres (54 casos [84,4%]), la edad promedio fue de 37,1±16 años, principalmente con un diagnóstico de fractura tibial diafisiaria abierta gradoIIIB +osteomielitis (32 casos [50%]), y 53 (82,8%) pacientes no presentaban comorbilidades asociadas. En cuanto a la localización del defecto, se registró que en la mayoría (35 casos [54,7%]) de los casos fue en el tercio medial de la pierna, seguido del tercio proximal (15 casos [23,4%]) y del tercio distal (10 casos [15,6%]). Se encontró una mayor proporción de defectos en el tercio distal en los colgajos de grupo control (9 casos [19,6%]) que en el grupo de colgajos de lengüeta medial (1caso [5,5%]) (p=0,03).
Características sociodemográficas y clínicas
| Variable | Categoría | Total(n=64) | Lengüeta medial(n=18) | Grupo control(n=46) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | Femenino | 10 (15,6%) | 3 (16,7%) | 7 (15,2%) | 0,88 |
| Masculino | 54 (84,4%) | 15 (83,3%) | 39 (84,8%) | ||
| Edad | Media±DE | 37,1±16 | 35,5±16 | 37,7±16 | 0,62* |
| Diagnóstico | Fractura tibial diafisiaria abierta grado IIIB +osteomielitis | 32 (50%) | 11 (61,1%) | 21 (45,6%) | 0,2 |
| Fractura tibial diafisiaria abierta grado IIIB | 19 (29,7%) | 3 (16,7%) | 16 (34,8%) | ||
| Defecto de tejidos blandos en pierna por heridas extensas | 10 (15,6%) | 2 (11,1%) | 8 (17,4%) | ||
| Fractura abierta grado IIIB de tibia distal y peroné | 3 (4,7%) | 2 (11,1%) | 1 (2,2%) | ||
| Localización del defecto en pierna | Tercio medial | 35 (54,7%) | 11 (61,1%) | 24 (52,2%) | 0,03 |
| Tercio proximal | 15 (23,4%) | 2 (11,1%) | 13 (28,3%) | ||
| Tercio proximal-medial | 4 (6,2%) | 4 (22,2%) | 0 | ||
| Tercio distal de la pierna | 10 (15,6%) | 1 (5,5%) | 9 (19,6%) | ||
| Lateralidad | Izquierda | 34 (53,1%) | 9 (50,0%) | 25 (54,3%) | 0,75 |
| Derecha | 30 (46,9%) | 9 (50,0%) | 21 (45,6%) | ||
| Comorbilidad | Ninguna | 53 (82,8%) | 15 (83,3%) | 38 (82,6%) | |
| Hipertensión arterial | 6 (9,4%) | 1 (5,5%) | 5 (10,9%) | 0,13 | |
| Diabetes-Obesidad | 5 (7,8%) | 2 (11,1%) | 3 (6,5%) | ||
| VIH | 1 (1,6%) | 1 (5,5%) | 0 |
Tiempo quirúrgico. Al comparar el tiempo quirúrgico utilizado en los grupos, el tiempo promedio en colgajo de lengüeta fue de 225,2±117,8 minutos, y para los otros colgajos fue de 191,3±117 minutos (p=0,65), mostrando que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (tabla 2).
Diferencias en el tiempo quirúrgico y de cicatrización entre los colgajos de lengüeta medial y los colgajos convencionales
| Variables de resultados | Colgajo de lengüeta medial(n=18)Media±DE | Colgajos convencionales(n=46)Media±DE | p |
|---|---|---|---|
| Tiempo quirúrgico en minutos | 225,2±117,8 | 191,3±117,2 | 0,65 |
| Tiempo de cicatrización en días | 16,2±11,2 | 16,1±11,2 | 0,89 |
Cicatrización. La cicatrización completa fue conseguida en el 100% de los colgajos de ambos grupos, cubriendo adecuadamente los defectos de tejidos blandos en la cara anterior de la pierna.
Tiempo de cicatrización. Con relación al tiempo de cicatrización, ambos grupos tardaron un promedio de 16±11,2 días para lograr la cicatrización, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,89) (tabla 2).
ComplicacionesNo se encontraron complicaciones en el grupo de colgajo de lengüeta medial. En el grupo control, 4 sujetos (8,7%) presentaron necrosis parcial del colgajo, de los cuales 3 correspondían a colgajo sural y un caso a colgajo sóleo; la localización del defecto fue en el tercio proximal en 2 casos, y en el tercio distal en otros 2 casos. Hubo un paciente con colgajo sóleo que presentó dehiscencia, y en un caso fue necesario implantar un colgajo adicional, debido a agrandamiento del defecto en el tercio medial de la pierna. En el colgajo gastrocnemio se presentaron una fístula y dos granulomas en el sitio quirúrgico (tabla 3).
Complicaciones
| Complicaciones | Colgajo de lengüeta | Grupo control |
|---|---|---|
| Necrosis parcial | 0 | 4 casos (8,7%): sóleo 1 caso, sural 3 casos |
| Dehiscencia de sutura | 0 | 1 (2,2%): sóleo |
| Fístula | 0 | 1 (2,2%): gastrocnemio |
| Granuloma de cuerpo extraño | 0 | 2 (4,3%): gastrocnemio |
| Agrandamiento del defecto | 0 | 1 (2,2%): sóleo |
Ningún paciente presentó la necesidad de reintervenciones debido a problemas estéticos relacionados con el pliegue en la base del colgajo.
DiscusiónLa reconstrucción de defectos de tejidos blandos a nivel de la cara anterior de la pierna representa un desafío para los cirujanos. Las opciones terapéuticas varían de acuerdo a las necesidades del paciente, y van desde colgajos musculares o fasciocutáneos a colgajos libres; estos últimos han revolucionado el tratamiento para defectos de tejidos blandos. Sin embargo, los colgajos libres son procedimientos complejos que requieren del dominio de técnicas microquirúrgicas, y para ello se precisa entrenamiento subespecializado y tecnología avanzada en asuntos de magnificación, requerimientos que no están disponibles en todos los centros terapéuticos2,6,12.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el uso de colgajos musculares y fasciocutáneos es también una excelente opción que puede ser implementada por cualquier cirujano ortopédico.
Las características sociodemográficas y clínicas fueron homogéneas entre los grupos de comparación, en su mayoría adultos jóvenes (37,7±16 años en promedio), 54 hombres (85%) y 53 pacientes sin comorbilidades (82,8%). Es importante notar que estas condiciones sociodemográficas y clínicas son elementos clave para el pronóstico y la obtención de una respuesta exitosa en la cobertura del defecto de tejidos blandos11; en particular, antecedentes de diabetes, tabaquismo y enfermedad vascular periférica se han asociado a peor cicatrización y mayor tasa de complicaciones13-15, llegando incluso a considerarse como contraindicaciones para colgajos locales16. Datos similares fueron encontrados en los estudios realizados por Akhtar y Hameed16, Luo et al.17, Economides et al.18 y Zweifel-Schlatter et al.19, en los cuales la mayoría eran hombres, adultos jóvenes con una media de edades de 31, 41,9, 49,9, y 51,7 años, respectivamente.
Todos los colgajos, tanto del grupo de lengüeta como del grupo de comparación, sobrevivieron y alcanzaron la cicatrización completa; sin embargo, un bajo porcentaje del 9% (1caso de soleo y 3de sural) presentaron necrosis parcial entre los controles, que posteriormente sanó; dichos desenlaces pueden atribuirse a múltiples factores20, incluyendo comorbilidades, alteraciones vasculares locales16, la anatomía del paciente, el mecanismo de trauma y la lesión previa de las partes blandas, incluyendo los músculos, evidenciándose la eficacia del colgajo de lengüeta medial para la resolución de defectos de tejidos blandos en la cara anterior de la pierna, como resultado de la alta irrigación que las anastomosis (vasos del mismo calibre) de los territorios adyacentes aportan a los colgajos fasciocutáneos10. El colgajo de lengüeta medial tiene base en los angiosomas de la arteria tibial posterior y recibe importantes anastomosis del territorio de la arteria genicular descendente en su porción proximal y del territorio de la arteria peronea en su porción distal, que debe tenerse en cuenta al diseñar el colgajo buscando preservarlas para lograr la adecuada cicatrización y vitalidad del colgajo. Datos similares a los de este estudio fueron evidenciados por Roberts y Desilva9, en donde el 94% de sus colgajos fasciocutáneos surales retrógrados sobrevivieron con un 100% de viabilidad; un colgajo presentó una necrosis cutánea del 30%, pero posteriormente cicatrizó con epitelización sobre la fascia intacta16. En el estudio de Akhtar y Hameed16, quienes implementaron un colgajo fasciocutáneo de la arteria sural en base distal en 84 pacientes con defectos de tejidos blandos, solo el 78,5% (66 colgajos) sobrevivieron completamente, el 7% (6 colgajos) presentaron necrosis marginal, el 9,5% (8 colgajos) presentaron necrosis completa y el 4,8% (4 colgajos) presentaron infecciones.
En cuanto al tiempo medio de cicatrización para los dos grupos, fue de 16días, sin encontrar diferencias significativas entre los colgajos. Otros estudios, como el realizado por Dhamangaonkar y Patankar21, reportaron un tiempo medio de cicatrización de 20,88±6,71 días entre su población intervenida con un colgajo fasciocutáneo sural, a diferencia del estudio de Friedrich et al.5, en cuya población intervenida con un colgajo fasciocutáneo de base superior registraron cicatrización del colgajo sobre el defecto a las 6 semanas postoperatorias. Se encontraron intervalos más amplios entre los pacientes de Donski y Fogdestam22, con un colgajo fasciocutáneo de base distal de la región sural, y los de Wee23, con un colgajo tibial anterior de pedículo reverso, con tiempos de cicatrización de 10 días a 3 meses y de 2 semanas a 3 meses, respectivamente. Las diferencias registradas entre los tiempos de cicatrización en nuestra población estudiada y las registradas por otros autores pueden estar relacionadas con las reconstrucciones realizadas al momento de la intervención y la presencia de comorbilidades que afectan la cicatrización, como diabetes mellitus y tabaquismo.
El tiempo quirúrgico promedio empleado para los colgajos de lengüeta medial y los colgajos convencionales no presentó diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, los tiempos empleados para realizar los colgajos de los pacientes de este estudio fueron superiores a los comunicados en otros estudios, como el de Dhamangaonkar y Patankar21, quienes evidenciaron que el tiempo quirúrgico empleado para los colgajos fasciocutáneos surales inversos fue en promedio de 121,29±31 minutos en total; Erdmann et al.24 reportaron para su población tratada mediante colgajo fasciocutáneo de isla de base distal una duración media de intervención de 1,7horas, y Bullocks et al.15 informaron de un tiempo medio de 287 minutos (rango 211-347 minutos) para el colgajo fasciocutáneo reverso, tiempo similar al de este estudio.
No se encontraron complicaciones en el grupo de la lengüeta medial: en el grupo de colgajo sóleo hubo 2 casos (4%), uno con dehiscencia de la sutura y otro que requirió la colocación de un colgajo adicional debido a un aumento del tamaño del defecto. En el grupo del colgajo gastrocnemio hubo un caso (2%) con fístula y 2 casos (4%) con granuloma de cuerpo extraño. Sin embargo, las complicaciones no fueron importantes ni dificultaron el proceso de cicatrización. Otros autores han notificado diversas complicaciones, como Wee23, quien aplicó un colgajo tibial anterior con pedículo reverso y registró congestión venosa en el 50% de los casos (3 pacientes) y necrosis marginal en el 33,3% (2 casos); Dhamangaonkar y Patankar21 reportaron un 8,8% (9 casos) de necrosis marginal entre su población tratada con colgajo fasciocutáneo sural reverso con pedículo cutáneo, mientras que Concha et al.12 registraron en sus pacientes tratados con colgajo lateral supramaleolar un 7,7% (un caso) de pérdida completa del colgajo y un 15,4% (2casos) de epidermólisis, causada por congestión venosa profunda.
Es importante destacar que el colgajo que investigamos, al ser fasciocutáneo, puede presentar dificultades en su rescate dada la imposibilidad para evidenciar visualmente el compromiso de la vascularización de la arteria que nutre el colgajo, y que la disección del tejido es realizada de acuerdo al conocimiento anatómico del área, que en este caso consta de numerosas anastomosis, y para enfrentar estos obstáculos hemos implementado medidas y precauciones durante el proceso quirúrgico. La falla de los colgajos fasciocutáneos puede ser subsecuente a factores como recurrencia de infecciones25, insuficiencia venosa, errores en la técnica y diabetes mellitus16.
Los resultados descritos en este estudio demuestran que este tipo de colgajos son eficaces debido al flujo subdérmico con abundantes vasos, lo que favorece su viabilidad siempre que no existan lesiones traumáticas en el trayecto del angiosoma.
LimitacionesSe ha considerado para futuros estudios disponer de un mayor número de casos operados con colgajo de lengüeta medial, lo que permitirá hacer inferencias poblacionales más precisas.
Los tiempos quirúrgicos registrados en la población estudiada incluyeron no solo el tiempo de disección y cobertura con los colgajos, sino que incluyeron el tiempo de reconstrucción ósea, incrementando la media de duración de las intervenciones. Para futuros trabajos se tendrá en cuenta solo el tiempo quirúrgico relacionado al colgajo.
Es preciso tener en cuenta que, a pesar de haberse registrado más complicaciones en el grupo de control, se pudo haber incurrido en un sesgo, pues la ubicación de defectos de tejidos blandos en la zona distal aumenta el riesgo de presentar complicaciones.
Se considera oportuno realizar comparación de los resultados de esta intervención con otros tipos de colgajos, como el propeller.
Por otro lado, también debe tenerse en cuenta la inclusión de la variable del tamaño del defecto de tejidos blandos y del colgajo.
ConclusiónLa técnica de colgajo de lengüeta medial es tan eficaz como la técnica convencional de colgajo sural, sóleo y gastrocnemio, con un alto porcentaje de supervivencia, cicatrización completa, tiempo de cicatrización similar y ausencia de complicaciones importantes en este grupo de estudio. Esta técnica, a pesar de sus limitaciones, puede ser realizada por un cirujano ortopédico que no tenga entrenamiento en técnicas microquirúrgicas, lo que permite resolver problemas en cualquier hospital que cuente con un servicio de ortopedia; adicionalmente, esta opción favorece la calidad de vida de los pacientes con defectos de tejidos blandos en la pierna, y al brindar opciones terapéuticas oportunas reduce el riesgo de complicaciones por exposición ósea a largo plazo, como infecciones, y disminuye la posibilidad de desenlaces catastróficos, como la amputación.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia II.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEsta investigación fue aprobada por el comité de ética institucional teniendo en cuenta los estándares éticos reconocidos por la Declaración de Helsinki, clasificada como investigación «sin riesgo» según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes que participaron en el estudio. La información recolectada fue manejada únicamente para los propósitos de este estudio, protegiendo la confidencialidad de los datos de identificación de los pacientes involucrados.
Conflicto de interesesLos autores de este manuscrito declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a Andrea Pilar Arévalo por las ilustraciones del colgajo de lengüeta medial, que permiten entender gráficamente el principio anatómico de la intervención en este estudio.
