Valorar el resultado radiológico y funcional de la artrodesis de la articulación IFP del 4.° o 5.° dedo de la mano mediante el sistema intramedular de tornillos entrelazados a compresión APEX™ (Extremity Medical, Parsippany, NJ) en pacientes afectos de recidiva grave de la enfermedad de Dupuytren.
Material y métodoLos resultados clínicos se valoraron mediante el cuestionario DASH y la escala EVA. En las radiografías se evaluó el ángulo de artrodesis, el tiempo de fusión ósea y la fijación del implante. Se observó cualquier complicación encontrada durante la cirugía o en el periodo de seguimiento.
ResultadosLa muestra estuvo representada por 6 pacientes. El seguimiento medio fue de 19,6 meses. Todos presentaron evidencia clínica y radiológica de fusión en 8 semanas, con un ángulo de fusión de 30° (3) y 45° (3). No se presentaron complicaciones y no se tuvo que retirar ningún implante. Los resultados funcionales en este tipo de pacientes fueron pobres.
ConclusiónEl sistema proporciona un método fiable para la artrodesis de la IFP en un ángulo preciso. Promueve una fijación estable que no requiere inmovilización prolongada. Puede usarse junto con otros procedimientos en la mano afecta por recidiva grave de ED. Los resultados funcionales con el uso de este dispositivo en este grupo de pacientes fueron pobres.
To assess the radiological and functional outcome of arthrodesis of the 4th and 5th finger using the APEX™ (Extremity Medical, Parsippany,NJ)intermedullary interlocking screw system in patients with severe recurrence of Dupuytren's disease.
Material and methodThe DASH questionnaire and the VAS scale were used to assess the clinical outcomes. The angle of arthrodesis, fusion time and implant fixation were evaluated on x-rays. The patients were monitored for complications during surgery and the follow-up period.
ResultsThe sample comprised 6 patients. Mean follow up was 19.6 months. All of the patients presented clinical and radiological evidence of fusion at 8 weeks, with fusion angles of 30° (3) and 45° (3). There were no complications and none of the implants had to be removed. The functional outcomes in these patients were poor.
ConclusionThe system offers a reliable method for IPJ arthrodesis at a precise angle. It promotes stable fixation that does not require prolonged immobilisation. It can be used together with other procedures on the hand with severe recurrence of DD. The functional outcomes for this group of patients using this device were poor.
La tasa de recidiva tras la intervención de enfermedad de Dupuytren (ED) puede ser de 12% a 39% para la fasciectomía, 50-58% para la fasciotomía con aguja y 10-31% para la inyección de colagenasa de Clostridium histolyticum1. Esta recidiva se ha relacionado con afectación bilateral, historia familiar, afectación ectópica y edad joven2. En la cirugía primaria la corrección de la contractura metacarpofalángica se logra casi uniformemente, sin embargo, la pérdida de la corrección al nivel de la articulación interfalángica proximal (IFP) es muy frecuente, llegándose a ver hasta en el 70% de los casos3.
En el tratamiento de las recidivas de esta enfermedad existen diversas opciones como el uso de colgajos locales, injertos cutáneos, artroplastias, osteotomías y la artrodesis, siendo todas estas opciones válidas para evitar la amputación del dedo afecto. Sin embargo, actualmente no hay un consenso acerca de cuál es el tratamiento óptimo para las recidivas4. La artrodesis de la articulación interfalángica proximal puede proveer una articulación estable en una posición funcional desde el momento de la cirugía4.
El objetivo de este estudio es valorar el resultado radiológico y funcional de la artrodesis de la articulación IFP del 4.° o 5.° dedo de la mano mediante el sistema intramedular de tornillos entrelazados a compresión APEX™ (Extremity Medical, Parsippany, NJ) en pacientes afectos de recidiva grave de la enfermedad de Dupuytren.
Material y métodoSe llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo de una serie pacientes con el diagnóstico clínico de recidiva grave de enfermedad de Dupuytren, intervenidos entre 2013 y 2016 mediante artrodesis de la IFP con el sistema de tornillos entrelazados a compresión APEX™, con un mínimo de 6 meses de seguimiento. Todos los pacientes habían sido intervenidos al menos en una ocasión mediante fasciectomía.
Definimos como enfermedad de Dupuytren recidivante aquella en la que el paciente tras al menos 3 meses desde la última intervención previa a la artrodesis (momento «0»), presenta un aumento del déficit de extensión pasiva de al menos 20° de una de las articulaciones operadas, medida con goniómetro y en presencia de un cordón palpable5.
La gravedad de la recidiva en el dedo artrodesado la cuantificamos mediante el sistema de Tubiana6.
Se registraron los datos demográficos, características clínicas, antecedentes familiares de ED, número de intervenciones previas y el déficit de extensión pasiva del dedo antes y después de la última cirugía previa a la artrodesis. En relación con la artrodesis se registró la indicación de la cirugía, el dedo artrodesado, los procedimientos adicionales a la misma y el tiempo de seguimiento.
El seguimiento radiográfico de todos los pacientes se realizó mediante radiografías posteroanterior, oblicua y lateral del dedo a las 4, 8 y 12 semanas, 6 meses y al año de seguimiento. Se valoró el tiempo de consolidación y el ángulo de fusión de la articulación IFP. Se consideró que la artrodesis estaba consolidada cuando observamos puentes en ambos extremos óseos, así como ausencia de dolor en el foco y escasos signos inflamatorios.
El resultado clínico final del miembro intervenido se valoró a través del Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand-questionnaire (DASH)7 y la Escala visual analógica (EVA). Para valorar el grado de satisfacción del paciente incluimos como preguntas: «¿se encuentra satisfecho con la cirugía?» y «¿volvería a operarse?». Se registró cualquier complicación relacionada con la cirugía.
El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 21.0, considerando en todos los casos un nivel de significación estadística del 95% (p<0,05). Las variables cualitativas se expresaron mediante número y porcentaje. La media y la desviación estándar se utilizaron para variables cuantitativas. Para la comparación de los resultados cuantitativos pre y postintervención se realizó mediante Wilcoxon-test.
Técnica quirúrgicaEl implante APEX™ se encuentra disponible en varios tamaños y con 2 angulaciones, 30° y 45°. En caso del 4.° dedo se prefirió el uso de implantes a 30°. En los pacientes con afectación del 5.° dedo la decisión del uso de una u otra angulación se basó en la movilidad de la articulación metacarpofalángica (MF) en el momento de la cirugía. En aquellos que no fue posible la hiperextensión de la MF se prefirió la artrodesis a 30° para lograr una mejor apertura de la mano.
El procedimiento se realiza bajo anestesia regional e isquemia del miembro mediante un manguito de presión colocado al nivel del brazo, con un tiempo variable según los procedimientos, desde 45minutos para la artrodesis IFP de un solo radio hasta 135minutos para las manos más complejas.
Se realiza una incisión longitudinal dorsal al nivel de la IFP. La bandeleta central del tendón extensor, la cápsula articular y el periostio se inciden y se reflejan a radial y ulnar respectivamente. Los ligamentos colaterales se liberan desde los cóndilos de la falange para proporcionar una flexión y exposición completa de las superficies articulares.
Guiados por fluoroscopia, una aguja guía se inserta en el centro del canal medular de la falange proximal. Se utiliza una fresa canulada para preparar el canal falángico. El implante (X-post™) se inserta en la falange proximal en la profundidad y rotación apropiadas (fig. 1a y b). Un escariador y raspa se pasa de volar a dorsal través del implante creando un agujero dorsal en el cuello de la falange proximal. Así mismo, se produce el aplanamiento de los cóndilos de la falange exponiendo hueso esponjoso con un ángulo nominal de 30° o 45°.
Seguidamente, una aguja guía se inserta en el centro de la base de la falange media. Se utiliza una broca y escariador para la apertura del canal medular y exponer hueso esponjoso en la base de la falange. Se determina la longitud del tornillo de compresión con ayuda de un medidor canulado y se inserta a través de la ventana dorsal del X-post™ roscándose a la falange media, manteniendo la rotación apropiada del dedo (fig. 1 c y d). El mecanismo de acoplamiento entre los 2 componentes es un cono Morse (fig. 1 e). La cápsula y el mecanismo extensor se cierran secuencialmente usando suturas absorbibles de 4/0. Al final del procedimiento se coloca un vendaje almohadillado sin tensión. La movilización de la mano comienza de forma inmediata.
ResultadosLa muestra estuvo representada por 6 hombres (100%), con una edad media de 60 años (rango: 48 a 78). Tres manos intervenidas fueron derechas y 3 izquierdas. El 83,33% de los pacientes presentó ED bilateral. Ningún paciente presentó enfermedades ectópicas relacionadas o familiares de primer grado afectos de ED. Todos los dedos artrodesados habían sido intervenidos por lo menos 2 veces previamente (rango 2 a 3). El seguimiento promedio fue de 19,6 (rango: 7 a 33) meses.
El 100% de los pacientes había presentado un aumento del déficit de extensión de la IFP de 32,5° (rango 20° a 45°) desde el momento «0». La gravedad de la recidiva, medida según la escala de Tubiana, fue estadio iv en el 100% de los pacientes.
La indicación de artrodesis y los procedimientos adicionales realizados se encuentran recogidos en la tabla 1.
indicación quirúrgica, procedimientos asociados y resultados radiológicos
| Paciente | Indicación | Dedos enfermos | Número de intervenciones previas IFP | Dedo artrodesado | Déficit de extensión del dedo artrodesado al nivel de IFP | Procedimiento adicional a la artrodesis | Ángulo de fusión, en grados | Tiempo de consolidación en semanas | Tiempo de seguimiento en meses |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Imposibilidad de reducción de la deformidad | 2.°, 3.°, 4.°, 5.° | 2 | 5.° | 90° | Fasciectomía palmar 3.°,4.° y 5.° dedos+fasciectomía al nivel de IFP 3.°,4.° y 5.° dedos por abordaje palmar y en 2.° dedo por abordaje medial+capsulotomía y liberación de checkrains 5.° dedo | 30° | 8 | 33 |
| 2 | Deseo expreso | 3.°, 4.°, 5.° | 3 | 5.° | 80° | Fasciectomía 3.°,4.° y 5.° dedos | 45° | 8 | 33 |
| 3 | Artrosis IFP | 4.° | 3 | .4° | 100° | Fasciectomía 4.° dedo | 30° | 8 | 24 |
| 4 | Seudoartrosis IFP | 5.° | 2 | 5.° | 90° | Extracción de tornillo tipo Herbert+fasciectomía palmar al nivel de la MF | 45° | 9 | 13 |
| 5 | Cicatriz palmar sobre 5.° dedo muy extensa | 3.°, 4.°, 5° | 3 | 5.° | 90° | Fasciectomía palmar de 3.er dedo+fasciectomía al nivel de MF 5.° dedo | 45° | 8 | 8 |
| 6 | Imposibilidad de reducción de la deformidad | 3.°, 4.°, 5.° | 3 | 4.° | 80° | Fasciectomía palmar de 3.° y 4.° dedo+fasciectomía al nivel de IFP 4.° dedo+capsulotomía y liberación de checkrains 4.° dedo | 30° | 8 | 7 |
IFP: articulación interfalángica proximal; MF articulación metacarpofalángica.
Se obtuvo un 100% de consolidación de la artrodesis, en un promedio de 8 semanas, y un ángulo de fusión de 30° en 3 pacientes y de 45° en 3 pacientes, correspondientes al ángulo nominal del dispositivo (tabla 1).
En todos los pacientes el nivel de dolor calculado según la escala EVA se redujo de 4,5 puntos a 2,6 puntos, sin que fuese significativo estadísticamente (p=0,143). Al valorar la funcionalidad del miembro intervenido mediante el cuestionario DASH se obtuvo un resultado apenas favorable, pasando de 37,73 a 35,04 puntos (p=0,864) (tabla 2). Al valorar la relevancia clínica de los cambios, ningún paciente presentó una disminución relevante de la puntuación DASH8, y solo el 50% de los pacientes presentó una disminución relevante del dolor9.
Resultados de dolor y funcionales
| Paciente | EVA previa | EVA posquirúrgica | Valor de p* | DASH previo | DASH posquirúrgico | Valor p* |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 0 | 13,86 | 14,66 | ||
| 2 | 2 | 2 | 50,36 | 45,36 | ||
| 3 | 6 | 1 | 37,20 | 30,04 | ||
| 4 | 6 | 2 | 34,16 | 35,22 | ||
| 5 | 7 | 6 | 81,66 | 81,66 | ||
| 6 | 2 | 1 | 9,16 | 3,33 | ||
| Significación estadística | 4,16±2,10 | 2,6±2,09 | 0,143 | 37,73±26,41 | 35,04±27,29 | 0,864 |
Media±desviación estándar.
EVA: Escala visual analógica; DASH: cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand versión española.
En cuanto a la satisfacción global de los pacientes todos se encontraban satisfechos con la cirugía y volverían a someterse a la misma.
No hubo complicaciones relacionadas con la artrodesis de la IFP, incluyendo ningún caso de migración o rotura del implante, así como tampoco irritación de las partes blandas periimplante.
DiscusiónLa artrodesis es un procedimiento de salvamento para los pacientes afectos de ED recidivante10. Hay muy escasa bibliografía sobre los resultados clínicos y funcionales de los procedimientos de artrodesis para el tratamiento de esta4,10,11. Este procedimiento no se recomienda para el tratamiento de rutina de la contractura de Dupuytren10.
En nuestra serie la consolidación de la artrodesis se logró en un 100% de los casos, en un promedio de 8 semanas, datos similares a la literatura previa10,11. La posición de la artrodesis cambia según el dedo implicado y también depende de las necesidades del paciente. Como recomendación general, en la artrodesis de la IFP de los dedos de la mano el segundo se fusiona a 20°, el tercero a 30°, el cuarto a 40° y el quinto a 45°12. Tres de nuestros pacientes fueron artrodesados con un ángulo de 30° y 3 con un ángulo de 45°. Los cuartos dedos fueron artrodesados a 30°, ya que el sistema no provee otras angulaciones. Un 5.° dedo fue artrodesado a 30° debido a la limitación de la hiperextensión de su MF. El resto de quintos dedos fueron artrodesados siguiendo las recomendaciones descritas12.
Los resultados funcionales medidos con la escala DASH fueron pobres (tabla 2). En la literatura existen pocos trabajos que reflejen específicamente los resultados funcionales tras la artrodesis de IFP del cuarto y quinto dedo de la mano afecta de recidiva de ED, por lo que nos es difícil compararlos. Watson y Lovallo10, en su serie de 16 pacientes intervenidos mediante artrodesis de la IFP mediante acortamiento de la F1, reportaron sus resultados en rango total de movimiento activo y fuerza de presa de la mano, datos de los no disponemos en nuestra serie. Honecker et al13 informaron de 7 casos de artrodesis de la IFP del 5.° dedo con resección de la falange intermedia y estabilización con aguja, de estos 4 eran posteriores a ED reintervenida, aunque no deja claro el porqué de las intervenciones. En su serie presentaron un 75% de buenos resultados medidos a través del QuickDASH. En nuestra serie, a pesar de los resultados poco satisfactorios, es contradictorio que en la evaluación subjetiva de la satisfacción el 100% de los pacientes se encontrara satisfecho. En general, es difícil poder medir los resultados después del tratamiento para la enfermedad de Dupuytren14. Se han utilizado la medidas de resultados desde la perspectiva del paciente (PROM), tales como la discapacidad del brazo, el hombro y la mano (DASH), la escala Unité Rhumatologique des Affections de la Main, Southampton Dupuytren Scoring Scheme, así como el Michigan Hand Questionnaire. Sin embargo, en la práctica estas escalas no parecen funcionar bien, incluso las diseñadas específicamente para la enfermedad de Dupuytren15.
El dolor es raramente reportado en los trabajos sobre ED16. En la evaluación del dolor 3 pacientes presentaron EVA alta prequirúrgica. Un paciente presento artrosis de la IFP y otro una secuela de artrodesis previa; ambos tuvieron una disminución significativa del dolor posterior a la cirugía (pacientes 3 y 4 [tabla 2]). El otro presentó dolor neuropático posterior a la cirugía previa a la artrodesis (paciente 5). La incidencia de dolor neuropático posterior a fasciectomía es del 3,4% (rango de 0% al 7,7%) en cirugía primaria y puede llegar a ser del 4,2% al 27% en caso de cirugías repetidas17. En estos casos las cirugías de revisión pueden estar contraindicadas, y pasa a ser una opción la amputación del dedo18. Esto, y el no alcanzar el mínimo de mejoría con relevancia clínica9, quizás pueda explicar el mal resultado en este paciente.
Hasta donde sabemos esta es la única serie publicada en la cual el tratamiento de la recidiva grave de la ED se realiza mediante un dispositivo de tornillos entrecruzados (interlocking device). La bibliografía general con el uso de estos nuevos dispositivos es muy limitada, casi nula. Vanderzanden et al.19 publicaron una serie de 17 pacientes tratados con un dispositivo interlocking por artrosis de la metacarpofalángica del pulgar, consiguiendo un 100% de consolidación en un promedio de 7,9 semanas desde la cirugía, con un ángulo de fusión de 24,4° y un seguimiento medio de 4,9 meses. No reportaron ninguna complicación. Resultados similares con el mismo dispositivo fueron informados por Novoa et al. en una serie de 9 pacientes20. En general, la artrodesis no es un procedimiento que se realice a menudo en pacientes afectos de ED, solo el 2,8% de los pacientes la requerirán10. Watson y Lovallo10 presentaron en su serie un 100% de consolidación a las 6 semanas, con un ángulo de fusión promedio de 30° en el cuarto dedo y de 37° en el quinto dedo. Moberg21 recomienda resecar la articulación IFP y usar una clavija cuadrangular de hueso del cúbito proximal para dejar el dedo en 25° de flexión. Watson y Fong11 describen una técnica de artrodesis cóncava-convexa como método de salvamento. Izadpanah y Rizzo4 se decantan por el uso de agujas y banda de tensión. La mayoría de estos trabajos están hechos sobre series de pacientes tratados con cirugía primaria de enfermedad de Dupuytren, en las cuales se han presentados casos aislados que han requerido artrodesis. Cabe destacar que nuestra serie, a pesar de ser pequeña, es de las pocas con un enfoque específico sobre la artrodesis en la recidiva grave de ED.
La debilidad de nuestro estudio es el tamaño muestral, que es relativamente pequeño y el seguimiento escaso, por lo tanto no podemos descartar que estudios a más largo plazo y con tamaños muestrales mayores pudieran detectar complicaciones con este tipo de implantes, como el probable defecto óseo que puede quedar tras su retirada, si esta fuese necesaria. Otro problema a valorar, pero que en nuestra serie no ha aparecido, sería el tratamiento de la recidiva a nivel de la MF posterior al implante del sistema APEX™ si la enfermedad se encontrase en fase activa, y el posible riesgo de infección periimplante ante incisiones extensas. La fortaleza radica en que al ser un estudio unicéntrico la validez interna es mayor, por la homogeneidad en el protocolo de tratamiento del paciente y de valoración de pruebas. Así mismo, la información de los pacientes ha sido recogida de forma retrospectiva, pero ha sido valorada por un especialista de forma prospectiva.
ConclusiónEn nuestra serie el sistema APEX™ proporciona un método fiable para la artrodesis IFP en pacientes afectos de recidiva grave de ED. La fusión ósea en promedio se logra en 8 semanas, con un ángulo de fijación consistente. Puede usarse junto con otros procedimientos en la mano afecta por recidiva grave de ED. Los resultados funcionales con el uso de este dispositivo en este grupo de pacientes fueron pobres.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
