Analizar las características de los pacientes ingresados por fractura de cadera y su evolución 6 meses tras la cirugía para determinar los factores potencialmente relacionados con estancia hospitalaria, complicaciones médicas, mortalidad y recuperación funcional tras esta enfermedad tan prevalente y con graves consecuencias.
Material y métodosEstudio prospectivo de un grupo de 130 pacientes mayores de 75 años hospitalizados por fractura de cadera de perfil osteoporótico. Se evaluaron sus antecedentes médicos, situación mental y física previas a la caída, tipos de fractura y tratamiento quirúrgico, complicaciones hospitalarias, así como evolución funcional y social tras la hospitalización.
ResultadosLos pacientes que tenían mayor grado de deterioro físico y mental previamente a la fractura y los institucionalizados tuvieron peor capacidad de recuperación tras la cirugía. El empleo de terapias alternativas a la transfusión para el tratamiento de la anemia se relacionó con disminución de estancia hospitalaria y mejor capacidad de deambulación a medio plazo. Las principales complicaciones médicas en el ingreso fueron infección e insuficiencia cardiaca, e implicaron prolongación de la hospitalización. La prescripción de suplementos nutricionales en pacientes adecuadamente seleccionados se relacionó con mejor evolución funcional.
ConclusionesLa valoración de la situación mental, física y social previas a la fractura debe ser la base de un plan de tratamiento individualizado por ser claramente determinante de pronóstico. Los equipos multidisciplinares con seguimiento médico continuado simultáneo al quirúrgico son importantes para prevenir y tratar precozmente las frecuentes complicaciones perioperatorias. La administración de ferroterapia intravenosa y la prescripción de suplementos de nutrición pueden mejorar la recuperación física a medio plazo del paciente intervenido fractura de cadera.
Due to its high prevalence and serious consequences it is very important to be well aware of factors that might be related to medical complications, mortality, hospital stay and functional recovery in elderly patients with hip fracture.
Material and methodsA prospective study of a group of 130 patients aged over 75 years admitted for osteoporotic hip fracture. Their medical records, physical and cognitive status prior to the fall, fracture type and surgical treatment, medical complications and functional and social evolution after hospitalization were evaluated.
ResultsPatients with greater physical disability, more severe cognitive impairment and those who lived in a nursing home before the fracture had worse functional recovery after surgery. Treatment with intravenous iron to reduce transfusions reduced hospital stay and improved walking ability. Infections and heart failure were the most frequent medical complications and were related to a longer hospital stay. The prescription of nutritional supplements for the patients with real indication improved their physical recovery after the hip fracture
ConclusionsEvaluation of physical, cognitive and social status prior to hip fracture should be the basis of an individual treatment plan because of its great prognostic value. Multidisciplinary teams with continuous monitoring of medical problems should prevent and treat complications as soon as possible. Intravenous iron and specific nutritional supplements can improve functional recovery six months after hip fracture
La importancia de la fractura de cadera en el paciente anciano deriva de su alta prevalencia, del grave deterioro funcional asociado y del elevado gasto que supone. Los pacientes afectados se caracterizan por su gran comorbilidad, existencia de demencia y/o deterioro funcional previos a la fractura y frecuentes complicaciones médicas durante el ingreso hospitalario. El tratamiento multidisciplinar médico quirúrgico se relaciona con un menor número de complicaciones, mortalidad y pronóstico1. Los profesionales implicados en los equipos de Ortogeriatría tienen interés común en la identificación de los factores potencialmente relacionados con la evolución favorable de los pacientes intervenidos.
El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas del anciano ingresado por fractura de cadera, su evolución y tratamiento en el ingreso quirúrgico para determinar los parámetros relacionados con mortalidad, recuperación funcional y estancia hospitalaria. Con ello se pretende individualizar los planes de cuidados e identificar las medidas terapéuticas que puedan mejorar estos resultados. Se ha considerado de especial interés evaluar la repercusión del abordaje nutricional sistematizado y de los efectos del tratamiento de la anemia con terapias complementarias a la transfusión en la recuperación funcional de estos pacientes frágiles.
Material y métodosDiseño del estudioEstudio prospectivo observacional de las características médico quirúrgicas de 130 pacientes mayores de 75 años ingresados por fractura proximal de fémur en el Servicio de Traumatología del Hospital Universitario de Guadalajara de forma consecutiva entre los meses de noviembre de 2014 y junio de 2015. Todos ellos eran valorados al ingreso y tratados diariamente por el equipo de geriatría durante su hospitalización, haciendo seguimiento de evolución al alta y a los 3 y 6 meses de la fractura.
El tratamiento médico del anciano con fractura de cadera está protocolizado y se basa en la bibliografía reciente2. Según este protocolo recibieron tratamiento con ferroterapia intravenosa los pacientes con hemoglobina inferior a 11g/dl (400mg de Fe sacarosa y 30.000UI de epoteina alfa en forma de dosis única en el ingreso) y transfusión los que tenían hemoglobina inferior a 8,5g/dl. Se realizó analítica diaria en el perioperatorio y en los días postoperatorios 1.°, 2.° y 4.°, salvo complicaciones. Se indicó tratamiento con suplementos de nutrición en el momento del alta a los pacientes con hipoproteinemia (proteínas totales menores de 60g/l y/o albúmina menor de 35g/l) y colesterol inferior a 150mg/dl en la analítica del ingreso y/o con ingestas muy reducidas durante la hospitalización. Se suplementó con 250kcal y 10g de proteínas al día durante los 3 primeros meses, y de los 3 a los 6 meses en los que mantenían datos analíticos de desnutrición.
Criterios de inclusión y exclusiónSe incluyó a todos los pacientes con fractura proximal de fémur de perfil osteoporótico mayores de 75 años que eran capaces de entender y cumplimentar el consentimiento informado o que disponían de representante legal para hacerlo. Se excluyeron los pacientes con fracturas patológicas o por traumatismo de gran impacto, y los que tenían trastornos de depósito del hierro, intolerancia a ferroterapia intravenosa o contraindicación de eritropoyetina.
Recogida de datos y descripción de variablesLa información se obtuvo de la historia clínica electrónica del hospital y de la evaluación realizada por los investigadores de geriatría en los 3 primeros días tras la fractura. Se llevó a cabo una primera valoración durante el ingreso hospitalario y posteriormente, a los 3 y 6 meses mediante llamada telefónica a su domicilio. Los parámetros evaluados se recogen en la tabla 1.
Parámetros evaluados
| Características al ingreso | |
| Sexo Edad Tipo de fractura Antecedentes médicos Tratamiento farmacológico previo Hemoglobina al ingreso, proteínas totales, colesterol y perfil férrico. Valoración nutricional MNA | Situación previa al ingresoa: Capacidad de autocuidados (Índice de Barthel) Escala deambulación de Holden (FAC) Grado de deterioro cognitivo (Escala de Reisberg) |
| Evolución en el ingreso | |
| Estancia preoperatoria Tratamiento quirúrgico Complicaciones médicas Necesidad de transfusión Uso de hierro intravenoso/eritropoyetina | Tto. rehabilitador y número de sesiones Estancia hospitalaria Fallecimiento IB/FAC al alta Situación social al alta |
| Seguimiento ambulatorio (3 y 6 meses desde alta hospitalaria) | |
| IB/FAC Reingreso médico o quirúrgico Situación social Fallecimiento | |
Se analizó la capacidad funcional y mental previa y posterior a la cirugía mediante escalas validadas. Para la capacidad de autocuidado se empleó el Índice de Barthel (IB)3, cuya puntuación va de 0 (dependencia física total e inmovilidad) a 100 (independencia completa para deambulación y autocuidados). Para evaluar la capacidad de deambulación se utilizó la escala de Holden (FAC)4 que va de 0 (paciente inmovilizado totalmente) a 5 puntos (deambulación autónoma, incluso escaleras). El grado de deterioro cognitivo se describe mediante la escala de Reisberg (GDS)5 que va de 1 (ausencia de deterioro cognitivo) a 7 puntos (demencia severa). Para la valoración de estados de riesgo de malnutrición se ha usado el Mini Nutritional Assesment Test (MNA)6 que categoriza a los pacientes en 3 grupos según la puntuación obtenida en una encuesta sencilla de hábitos nutricionales y características antropométricas (>24 puntos bien nutridos; entre 17 y 24 puntos riesgo patente de desnutrición y más de 24 puntos estado nutricional adecuado). Esta valoración clínica se complementó con evaluación analítica de proteínas y grasas.
Análisis estadísticoEn el estudio estadístico descriptivo las variables continuas se expresan mediante la mediana y el intervalo intercuartílico y las categóricas con el porcentaje. Inicialmente se ha realizado un estudio estadístico univariante. La comparación entre variables categóricas se ha realizado con la prueba de la Chi cuadrado y el test exacto de Fisher según correspondiese. Para realizar comparaciones entre medias de las variables continuas, cuando los valores se ajustaban a una distribución normal, se utilizó la prueba de la «t» de Student, el análisis de la varianza o regresión lineal. En caso de fuerte asimetría o ausencia de normalidad se utilizaron test no paramétricos. Las variables significativas en el análisis univariante se han introducido en un modelo de regresión lineal o logística múltiple, de exclusión escalonada paso a paso. Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.
ResultadosCaracterísticas de la muestraLas características de los pacientes, el tratamiento hospitalario y su evolución física y social en el ingreso y durante los 6 meses posteriores se describen en la tabla 2.
Características de los pacientes y evolución
| n | 130 | |
| Edad media y sexo | 87 años (IIC 83-91); mujeres 81% | |
| Tipo de fractura | Intracapsular | 44% |
| Pertrocantérea | 43% | |
| Subtrocantérea | 13% | |
| Tratamiento quirúrgico | OS clavos endomedulares | 58% |
| Artroplastia parcial | 30% | |
| OS con tornillos | 5% | |
| No cirugía | 5% | |
| Antecedentes personales | HTA | 68% |
| Cardiopatía (ICC, arritmias, CI) | 41% | |
| DM | 27% | |
| Trastorno de la marcha | 15% | |
| Tratamientos farmacológicos previos | Anti-HTA | 67% |
| Psicofármacos | 61% | |
| Antiagregantes AAS/clopidogrel | 25/7% | |
| Anticoagulantes | 18% | |
| Antiosteoporosis | 7% | |
| Situación funcional, mental y social previa a la caída | IB mediana: 80; FAC mediana: 4 GDS mediana: 3 | |
| Domicilio/residencia | 63/37% | |
| Complicaciones médicas en el ingreso | Íleo adinámico | 79% |
| Delirium | 55% | |
| Infección respiratoria/insuficiencia respiratoria | 35% | |
| Insuficiencia renal aguda | 33% | |
| ICC | 27% | |
| Estado nutricional al ingreso (MNA) | Malnutrición | 23% |
| Riesgo de malnutrición | 50% | |
| Estado nutricional adecuado | 27% | |
| Déficit B12 y ácido fólico | 30% | |
| Déficit vitamina D | 95% | |
| Transfusión | 48% de la muestra (media de 2,21 unidades) | |
| Fe IV y EPO | 70% de la muestra | |
| Estancia hospitalaria Estancia preoperatoria | Mediana 12 días (IIC 9-15) Mediana 2 días (IIC 1-4) | |
| Mortalidad | 5,40% | |
| Situación funcional y social al alta | IB mediana 40; FAC mediana 1 | |
| Domicilio; residencia previa; nueva residencia | 28/32/40% | |
| Tratamientos al alta | Vitamina D/calcio | 91/86% |
| Antirresortivos | 28% | |
| Suplementos de nutrición | 61% | |
| Evolución funcional y social a 3 meses | IB mediana 55 FAC mediana 2 | |
| Domicilio/residencia | 32/68% | |
| Reingresos y mortalidad 3 meses | Reingresos | 9% |
| Fallecieron | 10% | |
| Evolución funcional y social a 6 meses | IB mediana 55 FAC mediana 2 | |
| Domicilio/residencia | 49/51% | |
| Reingresos y mortalidad | Reingresos | 5% |
| Fallecidos | 5% |
La relación de la edad, antecedentes y complicaciones médicas, tipos de fractura y tratamiento quirúrgico con evolución funcional tras el alta se describe posteriormente.
Todos los casos que no fueron intervenidos tenían inmovilidad previa irreversible.
Los pacientes procedentes de residencia tenían peor capacidad previa de deambulación y autocuidado y más deterioro mental que los procedentes de domicilio (p<0,05). Además la estancia hospitalaria de los institucionalizados previamente fue inferior (10,5 vs 12,6 días domicilio, p<0,005). En el momento del alta su IB también era peor (p<0,005). Los pacientes que necesitaron residencia de forma temporal al alta son los que están funcionalmente mejor que los procedentes de domicilio. Un 15% de los pacientes que vivían previamente en domicilio permanecieron institucionalizados pasados 6 meses de la fractura.
Se solicitó evaluación por el Servicio de Rehabilitación de todos los pacientes que no estaban completamente inmovilizados previamente y cuyo resultado quirúrgico permitía la carga en el postoperatorio. Recibió tratamiento rehabilitador el 78% de los pacientes, una media de 4 sesiones de fisioterapia en el ingreso. Aquellos que previamente tenían mejor situación física y mental (p<0,05) y los procedentes de domicilio (domicilio 73% vs residencia 27%; p<0,005; OR: 0,14; ICOR 95%: 0,05-0,37) recibían este tratamiento en mayor porcentaje.
En la figura 1 se describe la evolución de la capacidad de deambulación y autocuidados desde la situación previa al ingreso hasta el momento del alta hospitalaria y su mejoría en los 3 meses posteriores a la fractura. Entre los 3 y los 6 meses tras el alta hospitalaria, la capacidad funcional permanece estable sin incrementarse la mejoría inicial.
Influencia del tipo de tratamiento de anemia en evolución funcional a medio plazo
Las características de la evolución de los pacientes en función del tipo de tratamiento de anemia indicado se describe en la tabla 3.
Efectos en evolución física de los diferentes tipos de tratamiento de anemia
| Grupo transf.+Fe/EPO | Grupo transfusión | Grupo Fe/EPO | Grupo nada | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| N=51 (39%) | N=12 (9%) | N=40 (31%) | N=27 (21%) | ||
| Hb al alta | 10,46 | 10,28 | 10,5 | 9,7 | 0,012 |
| IB 3m | 47 | 43 | 46 | 59 | 0,105 |
| FAC 3m | 1,81 | 1,47 | 1,96 | 2,17 | 0,025 |
| IB 6m | 48 | 44 | 48 | 64 | 0,072 |
| FAC 6m | 1,85 | 1,79 | 3,07 | 2,19 | 0,029 |
Recibió transfusión el 48% de los pacientes (2,2 unidades de media). La necesidad de transfusión de hemoderivados no se relacionó con más complicaciones o mortalidad en el ingreso. Los pacientes transfundidos tuvieron estancia hospitalaria 1,7 días superior a los que no recibieron este tratamiento (p<0,005, IC DM: 0,07 a 3,29). A los 3 meses de la fractura los transfundidos tenían peor capacidad de deambulación que los no transfundidos, diferencia que se mantuvo a los 6 meses. En estos 6 meses de seguimiento tras la fractura la transfusión no se asoció con mortalidad o reingreso.
Recibió tratamiento con ferroterapia intravenosa y eritropoyetina (FE/EPO) el 70% de los pacientes. Este tratamiento se relacionó con mejor capacidad de deambulación a medio plazo (FAC 3-6 meses). La capacidad de autocuidado también fue mayor en los pacientes no transfundidos con diferencia próxima a la significación estadística a los 3 y 6 meses. El grupo de pacientes que recibió transfusión y ferroterapia intravenosa tuvo una recuperación funcional mejor que los que solo recibieron transfusión. Los pacientes que no precisaron tratamiento por anemia en el ingreso también tuvieron a los 6 meses mejor evolución que los transfundidos, aun con una hemoglobina al alta inferior.
Influencia del tratamiento nutricional en pronóstico funcional a medio plazoEl 75% de los pacientes presentaban datos de malnutrición o riesgo según el MNA test. Los pacientes desnutridos tenían peor capacidad funcional y mayor deterioro mental previo (p<0,005) y procedían de residencia con más frecuencia. De igual manera, la situación nutricional deficiente se relacionó con mayor necesidad de transfusión en el ingreso y con peor evolución funcional posterior en el análisis univariante (p<0,005).
En el momento del alta recibió tratamiento con suplementos de nutrición el 70% de los pacientes con puntuación en el test MNA inferior a 24 (indicador de malnutrición o riesgo) y al 45% de pacientes con MNA normal por bajas ingestas. Al analizar el efecto de la suplementación nutricional en la capacidad de evolución funcional se encuentran diferencias relevantes fundamentalmente en el grupo de riesgo de malnutrición a favor de la eficacia de dicho tratamiento. La prescripción en este grupo se asocia a mejor recuperación funcional medida tanto mediante el IB como FAC, siendo la situación previa equiparable (tabla 4).
Evolución funcional de los pacientes con riesgo de desnutrición (puntuación MNA entre 17 y 24 puntos) en función de tratamiento con suplementos proteico-calóricos
| Pacientes en riesgo de desnutrición (50%; n=66) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Suplementos sí | Suplementos no | p | Diferencia medias | IC DM (95%) | |
| IB previo ingreso | 72 | 60 | 0,091 | ||
| FAC previo | 3,5 | 3,05 | 0,259 | ||
| GDS previo | 3,60 | 3,63 | 0,268 | ||
| IB 3 meses | 58 | 40 | 0,026 | 17,71 | 2,17 a 33,24 |
| FAC 3 meses | 2,6 | 1,6 | 0,047 | 1,01 | 0,07 a 1,94 |
| IB 6 meses | 59 | 39 | 0,031 | 20,62 | 4,04 a 37,18 |
| FAC 6 meses | 2,61 | 1,6 | 0,044 | 1,01 | 0,02 a 1,98 |
Los pacientes que más tiempo esperaron la cirugía, los transfundidos, los que tuvieron complicaciones infecciosas o cardiorrespiratorias y los que requirieron nueva institucionalización en el momento del alta permanecieron más días hospitalizados (p<0,05 en análisis univariante). El delirium no se asoció a prolongación de la estancia. En el análisis multivariante la estancia preoperatoria mayor y las complicaciones cardiológicas demostraron asociación independiente con más días de ingreso. Padecer insuficiencia cardiaca en el ingreso prolonga la estancia hospitalaria más de 4 días (β 4,16 IC 95% β 2,5-5).
Factores determinantes de mortalidad en el ingresoFallecieron 7 pacientes en el ingreso (5,4%). En el análisis univariante los únicos factores significativamente relacionados con la mortalidad fueron complicaciones como infección e insuficiencia cardiaca.
Factores determinantes de la situación funcional en el momento del alta hospitalariaLa mayor capacidad de autocuidados y el menor grado de deterioro cognitivo previos a la fractura se relacionaron de forma independiente con mejor situación funcional al alta del hospital en el análisis multivariante (IB previo β 0,339 p<0,05 IC 95% β 0,21-0,46; GDS previo β –3,18 p<0,05; IC 95% β –5,06 a –1,29). La presencia de delirium en el ingreso reduce más de 5 puntos el índice de Barthel en el momento del alta (β 5,48; p=0,051; IC 95% β –10,993 –0,023; R2 ajustado 0,51). El tratamiento rehabilitador, una vez ajustada su relación con la evolución física al grado de discapacidad previa de los pacientes, no es factor claramente relacionado con recuperación en el momento del alta.
Factores determinantes de evolución funcional a los 3 y 6 meses de la fracturaA los 3 meses de la fractura mostraron una relación independiente con la capacidad de deambulación y autocuidados en el análisis multivariante; la mejor situación física previa al ingreso, la prescripción de suplementos de nutrición y regresar a domicilio al alta, después de ajustar por el resto de los factores relacionados en el univariante (IB y FAC previos y al alta, transfusión y rehabilitación en el ingreso, situación social). Los que volvieron al domicilio tenían 7 puntos más en el IB a los 3 meses y los que tomaban suplementos de nutrición casi 10 puntos más (IB R2 ajustado 0,70; FAC R2 ajustado 0,40).
A los 6 meses de la fractura, el IB y GDS previos al ingreso, el tratamiento con suplementos de nutrición y la situación social en el momento del alta mantuvieron su asociación a recuperación funcional (IB) en el análisis multivariante, ajustando por el resto de los factores relacionados previamente (rehabilitación en el ingreso, transfusión, prescripción de suplementos de nutrición y vivir en el domicilio y retornar a él en el momento del alta) (R2 ajustado 0,57).
El tipo de fractura no tuvo relación con mortalidad, estancia o recuperación funcional. Los pacientes tratados mediante prótesis parcial tenían mejor capacidad de deambulación y autouidado a medio plazo, pero la diferencia no tuvo significación estadística.
La relación de factores predictores de mejor evolución funcional (IB) a los 3 y 6 meses de la fractura se expone en la tabla 5.
Análisis multivariante de factores relacionados con evolución funcional-independencia para autocuidados (IB) a los 3 y 6 meses de la fractura
| β | Sig | IC 95%β | |
|---|---|---|---|
| Factores relacionados con IB a los 3 meses de la fractura | |||
| Índice de Barthel previo al ingreso | 0,429 | <0,001 | 0,278-0,579 |
| Deterioro cognitivo previo al ingreso(GDS) | −2,943 | 0,006 | −5,043 a –0,842 |
| Índice de Barthel al alta | 0,297 | 0,002 | 0,113-0,480 |
| Tratamiento con suplementos al alta | 9,695 | 0,001 | 3,953-15,436 |
| Situación social al alta (residencia) | −7,458 | <0,001 | −10,805 a –4,111 |
| Factores relacionados con IB a los 6 meses de la fractura | |||
| Índice de Barthel previo al ingreso | 0,596 | <0,001 | 0,409-0,782 |
| Deterioro cognitivo previo al ingreso (GDS) | −3,543 | 0,015 | −6,384 a –0,702 |
| Tratamiento con suplementos al alta | 9,611 | 0,21 | 1,497-17,724 |
| Situación social al alta (residencia) | −6,496 | 0,007 | −11,172 a –1,820 |
Se trata de una muestra de edad muy avanzada, sobre todo femenina, en congruencia con la bibliografía. Más del 40% de los pacientes tenía algún tipo de antecedente cardiológico y, por tanto, más complicaciones asociadas a la anemia perioperatoria y más fármacos que alteran la hemostasia e implican mayores riesgos. En cuanto a la situación funcional anterior a la caída se trata de una muestra de población con importante discapacidad previa, como se describe en otras publicaciones7.
Los pacientes que vivían en residencia antes de la fractura tenían más deterioro previo y su evolución fue peor. Este grupo tuvo menos días de hospitalización y recibió menos rehabilitación en el hospital, posiblemente por tener peor situación física previa y disponer de otro lugar para poder recibir tratamiento fisioterápico. Los equipos de coordinación con atención primaria y residencias tienen un papel fundamental para garantizar la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria y monitorizar la evolución de estos pacientes, asegurando la optimización de la recuperación física.
La espera preoperatoria de 2 días es inferior a la de la mayoría de las publicaciones, y tuvo relación con la estancia global en este trabajo, pero no con la mortalidad. Por su demostrada relación con más complicaciones y peor recuperación funcional es un objetivo fundamental para todos los profesionales implicados8.
La estancia media de 12 días es actualmente similar a la publicada en la bibliografía para centros comparables, sin unidad de recuperación funcional adscrita, como es el caso de nuestro área sanitaria7. En ausencia de centro de convalecencia no se recomienda reducir mucho más la estancia posquirúrgica para permitir una mínima recuperación física tras la cirugía9.
Las complicaciones médicas más habituales acaecidas en el ingreso son congruentes con la literatura, delirium y estreñimiento por íleo adinámico perioperatorio. El síndrome confusional se relaciona claramente con peor recuperación física. Ambos problemas, por su importancia y prevalencia, son subsidiarios de la aplicación protocolizada de medidas preventivas específicas10. La insuficiencia cardiaca y las infecciones tuvieron relación con mortalidad y estancia hospitalaria y su prevención y tratamiento precoz y exhaustivo son prioritarios.
La mortalidad del 5% es equiparable actualmente a otros estudios y ha mejorado progresivamente, al igual que la estancia, desde el inicio de la intervención multidisciplinar1,11,12.
La fractura de cadera implica un deterioro funcional agudo grave. En el momento del alta hospitalaria el 75% de los pacientes quedan inmovilizados o precisan ayuda de 2 personas para caminar. La discapacidad severa y aguda inherente al proceso es causa de ingreso en residencia de casi el 40% de los que previamente vivían en domicilio. Dado lo recortado de la estancia hospitalaria posquirúrgica, la potenciación del tratamiento rehabilitador en un centro de media estancia específico podría mejorar la recuperación funcional y reducir la tasa de nueva institucionalización. Del grupo de pacientes que precisan residencia después de la fractura de cadera un 15% permanecerá en ella a largo plazo. Es la fractura y su discapacidad secundaria el punto de inflexión para una institucionalización definitiva.
La recuperación física posterior al alta hospitalaria se produce sobre todo en los 3 primeros meses tras la fractura, fase en la que es más importante la intervención. Sin embargo, hasta los 6 meses sí se reduce el porcentaje de pacientes institucionalizados. Menos del 40% de los pacientes consigue recuperar la capacidad física anterior a la caída. La planificación de cuidados para estos pacientes debe tener muy en cuenta su pronóstico rehabilitador, directamente relacionado con el estado previo a la fractura12–14, e insistir en el tratamiento de los que más se benefician de él, complementando la fisioterapia con abordaje nutricional específico.
El protocolo de estimulación de la eritropoyesis tiende a relacionarse en este estudio con mejor recuperación funcional a medio plazo (3-6m), efecto que se mantiene, aunque en menor cuantía, en caso de precisar también transfusión. Esto puede ser debido a que la administración de ferroterapia y EPO permite un mejor tratamiento etiológico de la anemia, con estímulo mantenido de la eritropoyesis durante un periodo de tiempo más prolongado. La bibliografía apoya claramente la restricción de tratamiento transfusional en cirugía ortopédica programada, por la relación de los hemoderivados con infecciones e insuficiencia cardiaca en pacientes quirúrgicos15,16. Los trabajos que evalúan el efecto del hierro intravenoso avalan su eficacia para reducir la necesidad de transfusión quirúrgica y disminuir así riesgo de complicaciones17–19. En el caso del anciano con fractura de cadera, la edad avanzada, la comorbilidad y el carácter semiurgente de la cirugía hace complejo aún generalizar las recomendaciones de ahorro de sangre. El nivel de hemoglobina en el momento del alta no estuvo implicado en la capacidad de autocuidado a medio plazo.
Los pacientes que no precisan tratamiento para la anemia por mantener la hemoglobina superior a 11g/dl en el ingreso tienen una evolución funcional que no parece inferior a los que recibieron ferroterapia o transfusión. De ello se concluye que la indicación universal de hierro intravenoso en el ingreso no parece adecuada, y este debe pautado en función del nivel de hemoglobina en el perioperatorio, si bien es cierto que es constante el componente de ferropenia en este proceso.
La elevada prevalencia de malnutrición y de déficits vitamínicos en la muestra puede ponerse en relación no solo con la fragilidad ósea, sino también con la alteración del equilibrio y de la masa muscular que predispone a sufrir caídas y fracturas. Según los valores medios del MNA esta muestra tiene un porcentaje de desnutrición muy superior a los de la media de la población anciana de la comunidad20.
La importancia del estado nutricional en el pronóstico del proceso de la fractura de fémur hace prioritaria su valoración y tratamiento precoz21,22. En este trabajo destaca el elevado número de pacientes con malnutrición y riesgo de malnutrición (22% y 50%), superior a la descrita en publicaciones similares (índices de 10% y 40% respectivamente), si bien estos incluyen pacientes más jóvenes20. Los pacientes peor nutridos tuvieron más comorbilidad y peor estado físico y mental previos al ingreso y peor evolución funcional tras la fractura, sin relación con más complicaciones en el ingreso a diferencia de otros estudios21,22.
La evaluación del efecto de la suplementación nutricional por sí sola en la evolución de estos pacientes es difícil por los múltiples factores de confusión que afectan a la recuperación funcional de un paciente tan complejo23–27. Algunos metaanálisis al respecto concluyen que los resultados de los trabajos analizados son poco generalizables y con frecuencia no incluyen pacientes con deterioro cognitivo28,29. En nuestro estudio, el tratamiento con suplementos mejoró la evolución funcional tras la fractura, de forma independiente y mantenida a los 3 y 6 meses, después de ajustar por situación basal previa y ubicación en el momento del alta. Esta relación fue especialmente manifiesta en el grupo de pacientes de riesgo de malnutrición. Además, consideramos también fundamental la prescripción simultánea de recomendaciones dietéticas y suplementos de calcio y vitamina D y pautas de ejercicio físico precisas para optimizar la capacidad de recuperación física y reducir el riesgo de caídas futuras30.
Como limitaciones del estudio cabe destacar que el seguimiento se puede considerar corto, limitado a los 6 meses posteriores a la fractura, y que el contacto con los pacientes en este periodo ha sido telefónico, con las desventajas que ello implica. El trabajo no tuvo capacidad de detectar modificaciones en complicaciones o mortalidad relacionadas con el tratamiento de la anemia.
ConclusionesLa situación funcional anterior a la fractura, medida con el índice de Barthel, y el grado de deterioro cognitivo son parámetros fiables relacionados con la evolución física a corto y medio plazo después de la intervención; por ello, deben ser la base de la planificación del tratamiento individualizado del anciano con fractura de cadera. Los pacientes procedentes de domicilio y los que pueden regresar a él después de la fractura son los que mejor recuperación funcional consiguen a medio plazo, por lo que parece un objetivo prioritario de la intervención promover la mejoría física suficiente para que el paciente anciano que se fractura la cadera regrese a su medio en cuanto sea posible.
La administración de terapias alternativas a la transfusión sanguínea con FE/EPO se relaciona con mejoría funcional a medio plazo en el anciano frágil con fractura de cadera, y la transfusión asocia peores resultados clínicos. El estado nutricional es un determinante de la evolución física a medio plazo del paciente con fractura por fragilidad. La administración de suplementos nutricionales en el momento del alta favoreció la recuperación funcional de los pacientes con riesgo de malnutrición de forma independiente de su situación previa.
La mejoría funcional tras la fractura de cadera se produce básicamente en los 3 meses posteriores, etapa en la que se debe focalizar el esfuerzo de rehabilitación.
Nivel de evidenciaNivel II.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
