El tendón de Aquiles actúa transmitiendo la fuerza creada por la contracción del tríceps sural al calcáneo. Esto es fundamental para la elevación en el ciclo de la marcha. Una contracción brusca en pacientes mayores puede generar avulsión del tubérculo posterior del calcáneo debido a su mala calidad ósea o rotura del tendón, cediendo en la mayoría de los casos una de estas dos estructuras. Presentamos una paciente de 72 años que al descender bruscamente de un transporte público presenta dolor en retropié. Se le diagnostica una fractura-avulsión del tubérculo posterior del calcáneo. Durante su cirugía de osteosíntesis se observa dicha fractura asociada a rotura-arrancamiento del tendón de Aquiles. Se resuelven en un tiempo quirúrgico ambas patologías. Se recomienda en pacientes mayores asociar un segundo método diagnóstico a la radiografía a fin de prever lesiones asociadas y poder realizar una resolución quirúrgica adecuada.
The Achilles tendon acts by transmitting the force created by the contraction of the sural triceps to the calcaneus. This allows the elevation during the gait cycle. A sudden contraction in elderly patients may generate avulsion fracture of the posterior tubercle of the calcaneus due to poor bone quality or rupture of the tendon, with one of these two structures yielding in most cases. We report the case of a 72-year-old woman who suffered a low energy right heel trauma while stepping off the bus. She was diagnosed an avulsion fracture of the posterior tubercle of the calcaneus. When performing ORIF procedure of the fracture, an associated rupture of the Achilles tendon is diagnosed. Both pathologies are treated in the same surgical act. We recommend using a second imaging study along with the x-ray in order to anticipate associated injuries and adequate surgical planning in elderly patients.
El tendón de Aquiles actúa transmitiendo la fuerza creada por la contracción del tríceps sural contra el calcáneo. Esto es fundamental para la elevación del talón en el ciclo de la marcha. Una contracción brusca en pacientes mayores puede generar avulsión del calcáneo osteopénico o la rotura del tendón de Aquiles.
Las fracturas por avulsión de la tuberosidad posterior son poco frecuentes, representando el 1,3 a 2,7% de todas las fracturas del calcáneo1. La extremadamente infrecuente combinación de una fractura con una rotura del tendón de Aquiles en el mismo episodio ha sido reportada previamente en un único caso hasta nuestro conocimiento, en una paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo 22.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar el caso de una paciente mayor sin antecedentes significativos en la que cedieron concomitantemente el tubérculo posterior del calcáneo y el tendón de Aquiles y su resolución quirúrgica.
Caso clínicoSe trata de una paciente de 72 años que al descender bruscamente de un transporte público presenta dolor en el retropié derecho. El mecanismo de la lesión involucró una flexión dorsal forzada del tobillo. Se presenta en el Servicio de Emergencias en silla de ruedas, refiriendo no deambular tras el episodio, con un cuadro de dolor y tumefacción en la región aquiliana y retropié derechas. Refiere un control clínico periódico y no padecer patologías endocrino-metabólicas o reumáticas, ni estar consumiendo medicación de manera regular. Al examen físico presenta pulsos y sensibilidad conservados. La maniobra de Thompson-Doherty es positiva. En las radiografías de tobillo y pie en proyecciones de frente y perfil se observa una fractura avulsión del tubérculo posterior del calcáneo (fig. 1A-B).
ResultadosResolución inicial
En Servicio de Urgencias se la inmoviliza con férula de yeso suropédica y se indican medidas terapéuticas con la finalidad de conseguir una buena evolución de las partes blandas. No se decide solicitar otro método diagnóstico. Se indica tratamiento quirúrgico (reducción abierta y osteosíntesis con tornillos) de la fractura y se solicita a su seguro médico la provisión de dos tornillos de esponjosa de 4,5 mm con arandelas.
Procedimiento quirúrgicoEs intervenida a los ocho días de la lesión. La cirugía se realizó bajo anestesia raquídea, con el paciente de decúbito prono, sin manguito de isquemia. Se utilizó un abordaje longitudinal centrado en el borde medial del tendón de Aquiles extendiéndose hacia distal con el fin de exponer la lesión. Tras la disección de partes blandas, se observó la fractura del tubérculo posterior de calcáneo y hacia proximal la rotura completa del tendón de Aquiles (fig. 1C-D).
Se realizó la osteosíntesis del fragmento con tornillos de 4,5 mm no canulados con arandelas (Villalba Hnos®, Fray Mamerto Esquiú 4548, B1678DAH Caseros, Buenos Aires, Argentina). La lesión de tendón de Aquiles se reparó con una sutura tipo Krackow con Ethibond Excel 2-0 (Ethicon®, 1003 U.S. 202, Raritan, NJ 08869, USA) anclada distalmente a material de osteosíntesis (fig. 2). Se inmovilizó con yeso suropédico con pie en equino.
Postoperatorio
No presentó complicaciones de herida quirúrgica. La inmovilización con yeso en equino se mantuvo durante cuatro semanas y posteriormente se colocó una bota de marcha tipo Walker. Se indicaron ejercicios de movilidad activa y pasiva controlada. La fractura consolidó y no hubo necesidad de extracción del material de osteosíntesis. Se autorizó apoyo parcial progresivo a partir de las 12 semanas.
La paciente recuperó una marcha peri-domiciliaria sin cojera, con una maniobra de Thompson-Doherty negativa, con capacidad de colocarse de puntillas y una escala EVA de 2 puntos, con dolor leve u ocasional. Se utilizó el sistema de evaluación de la AOFAS para tobillo y retropié, con un resultado de 74 puntos.
DiscusiónLas fracturas por avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo se clasifican según Beavis et al.3 en tres tipos: en el tipo I un fragmento proximal de hueso mayormente cortical es avulsionado del tubérculo, el tipo II es la clásicamente descrita como fractura «en pico», y el III corresponde a una avulsión distal a la bursa preaquiliana con un fragmento óseo mínimo. El caso presentado corresponde a una lesión de tipo I con un fragmento relativamente grande, en cuyo caso resulta adecuada la fijación con tornillos interfragmentarios4. Los cerclajes absorbetensión, el reanclaje con arpones y su combinación constituyen alternativas de tratamiento para casos en que el fragmento óseo no brinde buen stock para la fijación con tornillos, o para aumentar la osteosíntesis con los mismos4,5.
La rotura del tendón de Aquiles por un traumatismo de baja energía en pacientes mayores se suele asociar a patologías endócrino-metabólicas (diabetes mellitus2,6 e insuficiencia renal7 principalmente), reumáticas8 y/o tratamientos medicamentosos (corticoesteroides, fluoroquinolonas)9 preexistentes. Las posibilidades terapéuticas incluyen desde el manejo conservador hasta las tenoplastías de aumentación, pasando por la reparación quirúrgica directa percutánea o abierta, existiendo controversia sobre las indicaciones para cada uno de estos procedimientos10.
La combinación estas dos lesiones ha sido reportada previamente en una paciente de 58 años con antecedente de diabetes mellitus2. El presente caso en una paciente sin antecedentes patológicos de conocidos resalta la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de lesión aquiliana en fracturas por avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo. Si bien la paciente aquí presentada tuvo resultados funcionales satisfactorios, las características de la fijación se vieron condicionadas a la disponibilidad del material de reparación, solicitado para la resolución de la fractura. En entornos en los que no se dispone en el quirófano de una gama amplia de material de reparación (v.g. arpones para reparación tendinosa) sino que debe solicitarse anticipadamente la provisión del material de acuerdo al plan preoperatorio, sugerimos complementar el estudio diagnóstico radiológico con una ecografía de la región aquiliana.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor para correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
