El tratamiento de la rizartrosis del pulgar mediante la implantación de prótesis totales está en continua expansión. La prótesis Isis® es un implante de cúpula troncocónica de anclaje roscado y semiconstreñida. Nuestro objetivo fue valorar los resultados funcionales y de supervivencia de este implante durante un mínimo de un año de evolución.
Material y métodoEstudio prospectivo sobre 53 prótesis Isis® implantadas entre abril de 2014 y enero de 2019. Se evaluaron el test funcional de Van Cappelle, dolor, fuerza, movilidad, regreso a la actividad, variables radiológicas y colocación de la cúpula. La técnica quirúrgica se realizó siempre con aguja guía centrada en el trapecio y control de escopia. Se registraron complicaciones y se llevó a cabo un análisis estadístico.
ResultadosSe revisaron 51 implantes (49 pacientes) con un seguimiento medio de 2,1 años (1-5,7). El test de Van Cappelle, el dolor, la movilidad y la fuerza de puño y pinza mejoraron significativamente; también la distancia entre cabeza de metacarpiano y base de trapecio. El 96% de los pacientes regresaron en menos de 6 meses a sus actividades. Las complicaciones registradas fueron: 3 tendinopatías de De Quervain, 2 fracturas de metacarpiano y 2 de trapecio intraoperatoriamente, y un síndrome del túnel carpiano. No hubo ninguna luxación, infección ni movilización del implante en el último seguimiento.
ConclusionesLos resultados funcionales de la prótesis Isis® son excelentes a corto plazo, con una supervivencia del 100% tras el primer año de evolución. Las complicaciones surgidas fueron escasas. El anclaje y colocación de la cúpula guiada por escopia parecen ser cruciales para el buen resultado.
The treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis through the implantation of total trapeziometacarpal prostheses is in continuous expansion. The Isis® prosthesis is a trunk-conical threaded anchorage prosthesis. Our objective was to assess the functional results and survival of this implant for at least one year of follow-up.
Material and methodProspective study on 53 Isis® prosthesis, implanted from april 2014 to january 2019. The Van Cappelle functional test, pain, strength, mobility, return to previous activity, radiological variables and placement of the trapezial component were evaluated. The surgical technique was performed with a guide wirefocused on the trapezius and control of the scopia. Observed complications were recorded and statistical analysis was performed.
ResultsFifty-one implants (49 patients) were reviewed. Mean follow-up was 2.1 years (1-5.7). Van Cappelle's test, pain, mobility, and grip and clamp strength improved significantly, as did the distance between the metacarpal head and the trapezius base; 96% of the patients returned in less than 6 months to their activities. Minor complications, 3 De Quervain's tendinopathy and 2 intra-operative metacarpal and 2 trapezium fractures were recorded, and one carpal tunnel syndrome. There was no dislocation, mobilization, or implant infection.
ConclusionsThe functional results of the Isis® prosthesis are excellent in the short term, far exceeding the first year of 100% of survival. The complications that arose were minor and few. The anchorage and placement of the trapezial component guided by scopia seem to be crucial for the good result.
La artrosis trapeciometacarpiana es un enfermedad degenerativa limitante a la que se enfrenta con asiduidad el especialista en cirugía de la mano1. Los pacientes demandan un tratamiento eficaz y duradero una vez han fracasado los conservadores habituales. El cirujano debe ofrecer una opción que restaure una articulación móvil, fuerte e indolora2. En los últimos años las prótesis totales trapeciometacarpianas están mostrando unos resultados funcionales muy satisfactorios, sobre todo en los primeros meses de evolución, en comparación con los tratamientos clásicos como las trapeciectomías con suspensión e interposición3,4. En cuanto al largo plazo se refiere, las complicaciones que aparecieron con las prótesis cementadas de primera generación están siendo superadas tras el desarrollo de las de segunda generación, con diseños más anatómicos y superficies de contacto osteointegradoras, como el titanio poroso o la hidroxiapatita5,6. La mejoría de la técnica quirúrgica de implantación, como el uso de la escopia intraoperatoria como guía para la colocación de la cúpula, también ha ayudado a mejorar la disminución de las grandes complicaciones de estos implantes: la luxación y la movilización7,8. La capacidad de soporte de carga en actividades medias y ligeras y una rápida recuperación la han convertido en una opción muy atractiva para estos pacientes, cuya edad media suele oscilar entre los 55/60 años, edad en la cual aún se demandan resultados funcionales rápidos.
Múltiples modelos se han desarrollado en los últimos años, con cúpulas esféricas o troncocónicas impactadas, doble movilidad o cúpulas roscadas9.
La prótesis trapeciometacarpiana Isis® es la evolución directa de la prótesis no cementada del Grupo Guepar10,11. La característica diferenciadora principal con otros modelos es su cúpula de anclaje roscado. Disponemos de muy pocas referencias en la literatura sobre resultados de este implante12.
El objetivo de nuestro estudio fue valorar la supervivencia durante los primeros años y los resultados clínico-radiológicos de la prótesis trapeciometacarpiana Isis®.
Material y métodoEstudio prospectivo observacional longitudinal realizado sobre una serie de casos consecutivos en la Unidad de Mano de nuestra entidad, sobre los primeros implantes trapeciometacarpianos Isis® (Evolutis, Roanne, Francia) que implantamos desde abril de 2014 hasta enero de 2019. Se incluyeron los pacientes diagnosticados de rizartrosis del pulgar grado iii o iv inicial (pinzamiento escafotrapeciotrapezoideo, sin existencia de contacto óseo claro)13, según la clasificación de Eaton, funcionalmente activos, con al menos un año de seguimiento postoperatorio, en los que se implantó una prótesis Isis®, no cementada, de cúpula roscada, de cuello modular y semiconstreñida. Se excluyeron para la implantación de la prótesis aquellos pacientes que aunque cumpliesen criterios clínicos tuvieran una altura de trapecio menor de 8mm, con una actividad de carga intensa o rizartrosis del pulgar grado iv evolucionada. Se recogieron de manera protocolizada variables preoperatorias y postoperatorias con carácter anual.
Las variables estudiadas fueron: datos demográficos, lateralidad y dominancia, además de las incluidas en el test clínico funcional de Van Cappelle14, donde la puntuación va de 0 (peor puntuación) hasta 40 (mejor puntuación) (fig. 1). Dolor, funcionalidad, movilidad, fuerza de puño y pinza son medidas para obtener el resultado. Se utilizó el dinamómetro hidráulico SAEHAN® (SAEHAN Corporation, S. Korea): SH5001 para la fuerza del puño y SH5005 para la fuerza de pinza; el resultado puntuó según dominancia, sexo y edad basándonos en el estudio dinamométrico de la mano y el pulgar de Torres Coscoyuela et al.15. El estudio radiológico pre y postoperatorio consistió en 3 proyecciones: posterior-anterior, lateral y proyección de Roberts. Fueron recogidas variables radiológicas: el grado de rizartrosis del pulgar según la escala de Eaton, la distancia trapecio-cabeza del primer metacarpiano, la presencia de radiolucencias periimplante, la medición del ángulo entre la orientación de la cúpula y la orientación de la carilla articular proximal del trapecio para valoración de la colocación de la cúpula roscada protésica, en la proyección de Roberts (fig. 2). Para el cálculo de las mediciones radiográficas se utilizó el software para la visualización de imágenes médicas y radiológicas para uso diagnóstico RAIM Viewer versión 2.5.0.
En cuanto a las características del implante, la prótesis trapeciometacarpiana Isis® (Evolutis, Roanne, Francia) es la evolución directa de la prótesis no cementada del Grupo Guepar10,11. Es una prótesis de anclaje roscado de la cúpula con forma troncocónica, revestida de titanio y polietileno en la zona de fricción. Es semiconstreñida, lo que limita el riesgo de luxación, y con un ligero pistoneo que reduce las restricciones sobre el anclaje del trapecio. Presenta una movilidad articular de 68° (superior a la natural), resultante de un radio cabeza/cuello mayor de 2. Presenta 4 cuellos modulares de acero inoxidable rectos o angulados, un diámetro de cabeza de 5mm y vástago anatómico de 5 tamaños revestidos de titanio poroso (fig. 3). Dispone de 2 cúpulas cementadas de diferente diámetro, para utilizar como rescate12.
Con respecto a la técnica quirúrgica, en todos los casos el abordaje fue dorsal, con resección de 5mm de la base del primer metacarpiano, resección de osteofitos periféricos y fresado del trapecio con aguja guía colocada bajo control de escopia centrada en todos los planos del trapecio (fig. 4). Utilizamos fresas canuladas a motor con el fin de evitar el efecto bamboleo y mejorar la precisión del fresado. La estabilidad del implante se valoró asegurando la falta de choque entre cuello y cúpula en los rangos máximos de movimiento.
Los datos técnicos de la prótesis implantada también fueron recogidos, como el tamaño del vástago, el tamaño del cuello y si se utilizó recto o angulado, así como otros procedimientos realizados en la misma cirugía. Durante el postoperatorio se mantuvo inmovilizado el pulgar en férula de yeso durante 3 semanas, y posteriormente se permitió la movilidad activa, según una pauta de ejercicios establecida. La satisfacción del paciente se valoró según una escala del 0 al 10, así como si regresó a sus actividades previas y en cuánto tiempo. Se recogieron las complicaciones surgidas.
Análisis estadísticoSe ha realizado mediante el programa SPSS® 20.0 para Windows® (SPSS inc., Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativas se expresan mediante media y desviación estándar (DE) para aquellas con distribución normal o mediana y rango intercuartílico (RIQ) para las variables con distribución no normal; y las categóricas, como porcentaje. Para el análisis comparativo de los resultados pre y postoperatorios se ha utilizado el test t de Student para datos emparejados y distribución normal y el test de Wilcoxon en los casos en los que la variable analizada no sigue una distribución normal. Para determinar si las variables seguían una distribución normal o no se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En todos los casos el nivel de significación utilizado se ha establecido en p<0,05.
ResultadosDurante el periodo descrito se implantaron un total de 53 prótesis en 51 pacientes. Finalmente formaron parte del estudio 51 implantes en 49 pacientes tras completar al menos un año de seguimiento y portadores de implante no cementado; a los 2 pacientes excluidos se les implantó cúpula cementada por presentar fragmentación del trapecio como complicación intraoperatoria durante el fresado y no poder ser implantada la roscada.
La edad media fue de 59,5 años (DE 5,6), 42 pacientes eran mujeres (86%). La mano dominante se afectó en 23 casos (47%). El seguimiento medio fue de 22,12 meses (12-69); 4 implantes (7,8%) superaron los 5 años de seguimiento, 6 (11,7%) los 4 años, 7 (13%) los 3 años, 14 (27,4%) los 2 años y 20 implantes (39,4%) superaron el año. También se muestran las cirugías asociadas a la implantación de la prótesis (tabla 1). Todos los pacientes eran activos, con actividad ligera o moderada.
Características demográficas de la muestra y procedimientos asociados a la artroplastia
| Características demográficas |
| Número de implantes 51 |
| Número de pacientes 49 |
| Edad media en años 59,5 |
| Ratio mujer/varón 42/7 |
| Mano intervenida dominante, n (%) 23 (47) |
| Bilateral, n (%) 2 (4) |
| Seguimiento medio en meses (mín/máx) 22,12 (12/69) |
| Procedimientos asociados |
| Síndrome del túnel del carpo 6 |
| Artrodesis IFD de otros dedos 1 |
| Tumor de células gigantes 1 |
| Capsulodesis de placa palmar MC 1 |
| Transposición del nervio cubital 1 |
IFD: interfalángica distal; MC: metacarpofalángica.
La puntuación media preoperatoria del test funcional de Van Cappelle fue de 19 puntos (DE 4,47) y de 34,4 (DE 4,32) tras el último seguimiento, obteniéndose una mejoría media de 14,72 puntos, siendo estadísticamente significativa (p<0,001). La fuerza de puño y de pinza mejoraron de manera significativa, con una mejoría media, respectivamente, de 5,11kg (p<0,001) y 1,46kg (p<0,001). En cuanto a la distancia entre cabeza de primer metacarpiano y base de trapecio, se observó un aumento de la distancia de 51,16mm (DE 3,55) preoperatoriamente a 53,93mm (DE 3,74) postoperatoriamente (p<0,001). También se observó una mejoría significativa en cuanto al alivio del dolor según la escala EVA, que pasó de 8 (RIQ 7-8) a 1 postoperatoriamente (RIQ 0-2) (p=0,001). La movilidad según el test de Kapandji mejoró de 9 (RIQ 8-10) a 10 postoperatoriamente (RIQ 10-10) (p=0,01). En la tabla 2 podemos observar un resumen de los resultados.
Resultados funcionales del test de Van Cappelle en dolor, fuerza puño y pinza, y distancia Rx cabeza primer MC-TPZ
| PreoperatoriaMedia (DE) | PostoperatoriaMedia (DE) | DiferenciaMedia | p | |
|---|---|---|---|---|
| Test funcional de Van Cappell | 19 (4,47) | 34,4 (4,32) | −14,72 | <0,001a |
| Fuerza puño | 13,5 (6,98) | 20,09 (6,88) | −5,11 | 1<0,001a |
| Fuerza pinza | 3,11 (1,52) | 4,77 (1,67) | −1,46 | <0,001a |
| Primer MC-TPZ (mm) | 51,16 (3,55) | 53,93 (3,74) | −2,5 | <0,001a |
| PreoperatoriaMediana (RIQ) | PostoperatoriaMediana (RIQ) | DiferenciaMediana | p | |
|---|---|---|---|---|
| Dolor EVA | 8 (7-8) | 1 (0-2) | 7 | 0,001b |
| Test de Kapandji | 9 (8-10) | 10 (10-10) | −1 | 0,001b |
DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; MC-TPZ: trapeciometacarpianas; RIQ: rango intercuartílico.
De los cuellos implantados, el 69% fueron de 8mm de longitud (35) y en el 82% (42) de los casos se colocaron rectos.
El ángulo medio entre la cúpula protésica y la carilla articular proximal del trapecio medido en la proyección de Roberts fue de 3,8° (DE 2,8). En ningún caso se observó un pinzamiento progresivo de la articulación escafotrapeciotrapezoidea o mayor al que tenía antes de la cirugía, ni se desarrolló ningún signo de osteólisis periprotésica. La puntuación media otorgada por el paciente en cuanto a su satisfacción con el proceso fue de 9,45–10. Del total de pacientes, 47 (96%) regresaron a sus actividades previas entre el tercer mes (45%) y antes del sexto mes (49%) de evolución. Los 2 pacientes que no se reincorporaron fue, uno, por baja laboral debido a migrañas incontroladas, y el otro, por presentar rizartrosis del pulgar contralateral invalidante pendiente de intervención.
En cuanto a las complicaciones, observamos 4 intraoperatorias –2 fragmentaciones de trapecio que precisaron implantación de cúpula cementada como rescate y 2 fracturas de metacarpiano, resueltas con cerclaje alámbrico (fig. 5), 3 tendinopatías de De Quervain, resueltas con tratamiento médico, un síndrome de túnel carpiano y un paciente que presentó dolor periprotésico por persistencia de osteofitos carpometacarpianos, que precisó cirugía para resección osteofitaria. No se registró ninguna complicación mayor, como luxaciones, movilizaciones de la prótesis o infecciones. La supervivencia del implante ha sido del 100% de los casos en el último seguimiento.
Discusión
Los exitosos resultados obtenidos por las prótesis trapeciometacarpianas de segunda generación16 en los últimos años probablemente harán cambiar el concepto de «estándar de oro» para el tratamiento de la rizartrosis del pulgar que se tenía hasta la fecha3. A corto plazo ya se están publicando mejores y más rápidos resultados funcionales que en las trapeciectomías con suspensión e interposición3,4,17, lo que justificaría el coste del implante en pacientes funcionalmente activos. El otro frente de batalla que justificaría su uso sería el de los resultados a medio/largo plazo. Varios modelos de prótesis han presentado una alta tasa de supervivencia del implante a medio plazo, como en el estudio de Cootjans et al.13 sobre la prótesis Arpe®, en donde se mantuvo el implante en un 96% de los casos a los 6,5 años de evolución, o el de Goubau et al.18, que reporta, a 5 años de media, una supervivencia del 95% con la Ivory®. También podemos encontrar resultados a largo plazo como los del trabajo de Martin-Ferrero et al. a 10 años sobre la Arpe®, con el 93% de supervivencia19, o del 95% también a 10 años con la prótesis Ivory®20 del estudio de Tchurukdichian et al.
Otros modelos más evolucionados, considerados como de tercera generación, con cúpula de doble movilidad, también han reportado a medio plazo una elevada supervivencia, como en el estudio sobre la Moovis® de Martins et al.21 a 5 años de evolución media, con un 100% de supervivencia del implante. En cuanto a las prótesis de cúpula roscada se refiere, pensamos que no gozan de gran popularidad debido a los malos resultados obtenidos por la prótesis Elektra®, implante identificado como uno de los que presentan fallos de manera más temprana22,23. Según Thorkildsen et al.24 es debido no solo a su diseño, sino también a su par de fricción metal-metal, que provoca una movilidad temprana de la cúpula. El estudio de Ganhewa et al.22 evaluó los fallos de múltiples implantes utilizados actualmente, excepto la Isis® no cementada.
Esto ha podido influir sobre la confianza en otros modelos diferentes también roscados. Nuestros resultados han mostrado una supervivencia del 100% de los implantes. Pensamos que es debido a 2 razones fundamentales: por un lado, al diseño del propio implante, y por otro, a la técnica de colocación del mismo. Se ha reportado que la correcta posición de la cúpula es crucial para disminuir el riesgo de complicaciones mayores, como la luxación, el desgaste o la movilización13,25,26; esta debe estar centrada en el trapecio para proveer estabilidad y evitar la fractura del trapecio o el contacto del cuello con el borde del polietileno que origine desgaste y aflojamiento. Pero hasta el artículo de Duerinckx y Caekebeke7 de 2016, no había una guía clara de cómo orientar la cúpula. La superficie articular proximal del trapecio es casi plana y puede servir como línea de referencia. Duerinckx y Caekebeke refieren que la línea que representa el centro de movilidad forma un ángulo de 90° respecto de la carilla articular proximal del trapecio (proximal articular surface of the trapezium, PAST), «carilla articular proximal del trapecio» () en la proyección anteroposterior y de 83° en la proyección lateral. Por lo tanto, la cúpula debería colocarse paralela a la superficie articular del trapecio en todos los planos durante la cirugía, y utilizar un cuello con angulación de 7° para compensar los 7° de inclinación que presenta el eje de movimiento en el plano lateral respecto de la superficie proximal del trapecio. Ya que dar estos 7° de inclinación a la cúpula sería muy complejo técnicamente, según Brauns et al.8, la cúpula debería estar colocada paralela a la PAST para disminuir el riesgo de luxación, según los estudios de Duerinckx y Caekebeke. El riesgo de complicaciones se ve aumentado de manera significativa cuando pasa de los 20°, especialmente en el plano mediolateral.
En el caso de la técnica quirúrgica de implantación de la Isis®, al contrario de otros modelos, obliga a colocar la cúpula bajo control de escopia y aguja guía centrada en todos los planos. Esto implica que se implanta centrada en el trapecio y paralela a la PAST, minimizando los riesgos de luxación, desgaste y movilización. Por otro lado, Goubier et al.27 estudiaron la movilidad de la trapeciometacarpiana sana y observaron que la media de movilidad en flexión-extensión fue de 41° y la abducción-aducción fue de 51°. La Isis® tiene un rango de movilidad de 68°; esto provee de un margen de error en el alineamiento de la cúpula que disminuye la posibilidad de pinzamiento entre el cuello y esta durante el rango máximo de movimiento.
En nuestra casuística, el ángulo medio formado por la cúpula protésica y la PAST fue de 3,8°, en ninguna proyección superó los 9°, siempre lejos de los 20° donde el riesgo se ve significativamente aumentado. Esto aseguró una correcta alineación de la cúpula respecto del eje de movimiento, siendo un factor muy importante en la nula presencia de luxaciones o movilizaciones en nuestra serie. Lerebours et al. realizaron una revisión sistemática de todos los implantes utilizados actualmente para el tratamiento de la rizartrosis del pulgar, publicado en marzo de 2020, pero no incluyeron ningún estudio sobre la Isis® con cúpula no cementada28; solo hacen referencia a un estudio sobre este tipo de implante y con cúpula cementada29.
El presente estudio mostró las limitaciones derivadas del poco tiempo de seguimiento para un implante de este tipo, por lo que no podemos sacar conclusiones en cuanto al riesgo de aflojamiento a largo plazo. El número de implantes también es limitado. También la falta de grupo comparativo, pero reportamos la serie más amplia sobre este implante, revisado hasta la redacción de este artículo.
ConclusionesLa supervivencia y los resultados funcionales de la prótesis Isis® en nuestra experiencia han sido excelentes a corto plazo, con un mínimo de seguimiento de un año, asemejándose o incluso superando los reportados por otros modelos.
Pensamos que la técnica quirúrgica debe ser estricta principalmente en la implantación del componente del trapecio, siendo un elemento clave para disminuir el riesgo de luxación y movilización, que son las mayores complicaciones de estos implantes.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
