Un 5-10% de las trombosis venosas profundas ocurren en el miembro superior. Su causa más frecuente suele ser secundaria a cáncer, catéter venoso central, tratamiento con radio-quimioterapia u hormonal. Con menor frecuencia, los traumatismos en la región del hombro también pueden ser causantes de una trombosis venosa profunda. Su diagnóstico probablemente sea más complejo que en la extremidad inferior debido a su baja frecuencia, así como por la clínica que presenta, siendo un 50% de los casos asintomáticos o presentando tan solo una cervicalgia u omalgia leves.
Debido a su infrecuencia, las recomendaciones terapéuticas se basan en la evidencia indirecta de estudios de la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior, siendo la anticoagulación oral el mejor tratamiento.
Presentamos un caso clínico de trombosis venosa profunda en miembro superior tras sufrir traumatismo directo en el hombro por una caída con bicicleta de montaña, causando una luxación acromioclavicular grado III de Rockwood.
Around 5%-10% of deep vein thrombosis occurs in the upper limb. Its most frequent cause is usually cancer, central venous catheter, radio-chemotherapy or hormonal treatment. Less commonly, trauma around the shoulder region can also be a cause of deep vein thrombosis. Its diagnosis is probably more complex than in the lower limb due to its low frequency and clinical suspicion, as well as the clinical presentation, 50% of the cases being asymptomatic or presenting only with mild neck pain or omalgia. Because of their infrequency, therapeutic recommendations are based on indirect evidence from studies of deep vein thrombosis of the lower limb, considering oral anticoagulation the best treatment.
We report a case of deep vein thrombosis in the upper limb after trauma to the shoulder causing grade III Rockwood acromioclavicular dislocation.
La trombosis venosa profunda es una complicación relativamente frecuente que ocurre tras traumatismos y procesos quirúrgicos que acontecen en las extremidades inferiores. Sin embargo, también puede suceder en las extremidades superiores. Se estima que el 5-10% de los casos ocurren a este nivel1. Lo más frecuente es que sean secundarias a cáncer, catéter central venoso, tratamiento con radio-quimioterapia, asà como hormonales tales como anticonceptivos o estimulación ovárica para fecundación in vitro. Su diagnóstico probablemente sea más complejo debido tanto a la baja frecuencia en patologÃa traumática y quirúrgica del miembro superior como a las manifestaciones clÃnicas. En un 50% de los casos, los pacientes se encuentran asintomáticos o presentan una cervicalgia u omalgia leves que enmascaran el diagnóstico2. La otra mitad mostrará los tÃpicos sÃntomas de edema, dolor y aparición de circulación venosa colateral3.
Presentamos un caso clÃnico de trombosis venosa profunda en miembro superior tras sufrir traumatismo en el hombro, causando una luxación acromioclavicular grado III de Rockwood.
Caso clÃnicoVarón de 50 años que acude al servicio de urgencias por dolor y deformidad en el hombro derecho tras sufrir una caÃda accidental con traumatismo directo sobre el mismo mientras practicaba bicicleta de montaña. No tenÃa antecedentes médico-quirúrgicos de interés, ni reacciones adversas conocidas a medicamentos.
A la exploración fÃsica presentaba deformidad y dolor a la palpación del tercio lateral de su clavÃcula y articulación acromioclavicular derecha, además de limitación de la movilidad articular activa de ese mismo hombro derecho por dolor. Con el estudio radiológico, se diagnosticó una luxación acromioclavicular grado III de Rockwood (rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Distancia coracoclavicular 25-100%) (fig. 1). Se decidió tratamiento quirúrgico programado de la luxación y el paciente fue dado de alta del servicio de urgencias con cabestrillo y analgésicos a la espera de la cirugÃa.
A) Estudio radiológico de hombro derecho donde se observa una luxación acromioclavicular grado III de Rockwood (rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Distancia coracoclavicular 25-100%). B) TomografÃa axial computarizada con contraste en la que se señala la trombosis parcial de la vena subclavia sufrida por el paciente.
A los 7 dÃas de la luxación, coincidiendo con el dÃa previo a la cirugÃa programada, el paciente acudió de nuevo a urgencias por inflamación del miembro superior derecho de 4horas de evolución.
En esta ocasión, el paciente mostraba un aumento de tamaño de todo su brazo derecho, el doble con respecto al contralateral, asà como edema generalizado a tensión, doloroso y palpándose una induración a modo de cordón en la zona posterior a lo largo del brazo. No presentaba alteraciones sensitivas ni vasculares en dicho miembro. Tampoco referÃa episodio de fiebre en los últimos dÃas.
Se solicitó una analÃtica completa (hemograma, bioquÃmica y coagulación) con dÃmero D cuyo resultado fue mayor de 13.000. Ante la sospecha de una trombosis venosa profunda, se realizó una ecografÃa Doppler en la cual se observaron unas imágenes hipoecogénicas en la vena subclavia (fig. 2). Con este resultado, se solicitó una tomografÃa axial computarizada con contraste cuyo resultado confirmó una trombosis parcial de la vena subclavia (fig. 1).
A) EcografÃa Doppler en la cual se observan imágenes hipoecogénicas en la vena subclavia sospechando trombosis venosa profunda. B) EcografÃa Doppler a los 6 meses del traumatismo y tratamiento con anticoagulación en la cual no se evidencian imágenes de trombosis y se observa una vena subclavia permeable y elástica.
El paciente ingresó y se inició tratamiento con enoxaparina sódica a dosis terapéuticas de 80mg cada 12horas, introduciéndose a las 48horas, anticoagulación oral con acenocumarol según la pauta aconsejada por el servicio de hematologÃa. Ante esta complicación, la cirugÃa programada fue suspendida y se decidió tratamiento conservador de la luxación con inmovilización en cabestrillo y analgesia. A las 72horas del ingreso, el edema del brazo y el dolor habÃan desaparecido, por lo que fue dado de alta con su pauta hematológica de anticoagulación oral.
ResultadosA las 3 semanas del episodio traumático, el paciente no tenÃa dolor a nivel de la articulación acromioclavicular. Se retiró el cabestrillo y se inició tratamiento fisioterapéutico. A los 3 meses, el paciente habÃa recuperado la movilidad completa del hombro, sin dolor ni limitación alguna.
Por otro lado, a los 6 meses del diagnóstico de trombosis venosa de la vena subclavia se realizó una nueva ecografÃa Doppler. No se evidenciaron imágenes de trombosis, observándose permeabilidad y elasticidad de la vena subclavia derecha (fig. 2). Asimismo, se retiró la anticoagulación oral y se dio de alta al paciente.
DiscusiónLa gran mayorÃa de las trombosis venosas profundas suceden en el miembro inferior. Se estima que un porcentaje del 5 al 10% de los casos ocurren en la extremidad superior1. Su diagnóstico es complejo y requiere una alta sospecha clÃnica ya que cursa con manifestaciones inespecÃficas2 variadas, siendo los sÃntomas más habituales inflamación, edema y pesadez del brazo y del hombro. Además, puede provocar dolor, aunque es menos habitual, aparición de circulación venosa colateral palpándose las venas más prominentes, decoloración del brazo, piel moteada, aumento local de temperatura e incluso ser totalmente asintomático3,4. Al igual que las que suceden en el miembro inferior, estas pueden complicarse con un embolismo pulmonar sintomático, una trombosis venosa profunda recurrente o sÃndrome postrombótico del brazo5. Las complicaciones suelen ser más frecuentes cuanto más proximal es la localización de la trombosis en la extremidad superior5. Las más frecuentes son a nivel de la vena subclavia y axilar, seguidas de posible extensión hacia el tronco braquiocefálico, vena cava superior o vena yugular interna.
Su etiologÃa es variada y puede ser primaria o secundaria6. La primaria, conocida como sÃndrome de Paget-Schroetter, ocurre debido a un esfuerzo grande de la extremidad superior que resulta en un daño endotelial en la vena provocando un trombo venoso de manera espontánea3. Esta puede ser idiopática, espontánea asociada o no a trombofilia, de esfuerzo o traumática provocada por un mecanismo de retroversión e hiperabducción del brazo4 causando luxaciones y fracturas en la región del hombro. También se debe a otras compresiones extrÃnsecas, como costillas cervicales, callo hipertrófico en seudoartrosis de fracturas de clavÃcula, tumores, hipertrofia de los escalenos4.
Otras causas son secundarias a la colocación de catéteres venosos centrales, marcapasos, neoplasias, tratamiento con radio-quimioterapia, anticonceptivos orales, estimulación hormonal para la fecundación in vitro, embarazo y otros estados de hipercoagulabilidad3.
La formación de una trombosis es multifactorial. Virchow7 estableció una trÃada de factores: la activación de la coagulación sanguÃnea (estados de hipercoagulabilidad), la disminución de la velocidad del flujo sanguÃneo (estasis venosa) y lesión de la pared vascular (lesión endotelial generalmente por agresión directa o por manipulación de las extremidades). Está demostrado que se necesitan por lo menos 2 de estos 3 factores patogénicos para que se desarrolle una trombosis venosa. Aunque es poco frecuente, están descritos casos en la literatura de trombosis de extremidad superior en traumatismos que incluyen lesiones a nivel del hombro, como fractura de clavÃcula8, luxación glenohumeral anterior9, fractura de húmero10, luxaciones acromioclaviculares8, teniendo mayor riesgo los grados III-VI8. Su etiopatogenia sea probablemente debida a una lesión endotelial, a la cual se añade, según las caracterÃsticas del paciente, otro factor de la trÃada de Virchow.
En los pacientes con sospecha clÃnica de trombosis venosa profunda de extremidades superiores, se sugiere solicitar para su diagnóstico un dÃmero D y una ecografÃa de modalidad combinada (compresión con Doppler o Doppler color)11. En aquellos casos con ecografÃa negativa o de difÃcil valoración, se recomienda realizar ecografÃas seriadas o flebografÃa11 (convencional, mediante tomografÃa computarizada o resonancia magnética). Debido al pequeño porcentaje de casos y, como consecuencia, a la falta de estudios clÃnicos controlados que hayan evaluado el tratamiento especÃfico para la trombosis venosa profunda de extremidades superiores, la mayorÃa de las recomendaciones están basadas en la evidencia indirecta procedente de estudios de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. Por ello, en general, el manejo terapéutico no difiere en gran medida del tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores.
Cabe añadir, brevemente, el buen resultado funcional del tratamiento conservador de la luxación acromioclavicular grado III de Rockwood, siendo el tratamiento elegido por la mayorÃa de cirujanos en los últimos años12.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciaciónNo existe ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesNo existe ningún conflicto de intereses.
