La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa la tercera causa de mortalidad vascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. La incidencia de la ETV aumenta considerablemente con la edad, siendo del 1 por 1.000 personas/año en menores de 50 años y llegando casi al 1% en mayores de 80 años1–3. Después de un primer evento de ETV, existe un riesgo de recurrencia del 5-10% anual, hasta un 40% a los 5 años siguientes al cese del tratamiento anticoagulante4.
El tratamiento de la ETV incluye una fase inicial de 7 días (cuyo objetivo principal es evitar la progresión del trombo venoso ya formado), un tratamiento a largo plazo hasta los 3 meses (para evitar recurrencias precoces) y una fase extendida más allá de los 3 meses (para evitar recurrencias tardías). En los pacientes con embolia pulmonar (EP) e inestabilidad hemodinámica, debe valorarse el tratamiento fibrinolítico para la lisis inmediata del trombo ya formado, aconsejándose el tratamiento anticoagulante para el resto de pacientes normotensos5,6. Se recomienda tratar los eventos de ETV durante un mínimo de 3 meses, ya que las pautas más cortas conllevan un alto riesgo de recurrencia4,7,8. Más allá de los 3 meses debe valorarse de forma individualizada el beneficio de mantener el tratamiento extendido, que reduce el riesgo de recurrencia en un 80-90%, respecto al riesgo de sangrado mayor que es del 5-10% a los 5 años4. Así, debería contemplarse extender el tratamiento en aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia y bajo riesgo de sangrado.
Existen diversas escalas que ayudan a valorar el riesgo de recurrencia, que incluyen características tanto del paciente como del evento9–11. La edad, el género masculino, el cáncer y los eventos idiopáticos se han descrito como los principales factores predictores de recurrencia. Respecto a este último factor, un metaanálisis con inclusión de 7 ensayos clínicos randomizados (ECR), mostró que el riesgo de recurrencia en los eventos secundarios a un factor de riesgo temporal era prácticamente la mitad que tras un episodio de ETV idiopática8. Por este motivo, se recomienda una duración limitada del tratamiento anticoagulante a 3 meses en los eventos no oncológicos secundarios a una causa reversible4. También existen diferentes escalas que pretenden estimar el riesgo hemorrágico con resultados dispares, siendo especialmente imprecisas en la población geriátrica12–15. Este hecho es crucial pues el riesgo hemorrágico es mayor en los pacientes ancianos y suele ser la principal limitación para mantener el tratamiento anticoagulante extendido en estos pacientes, que a su vez presentan un mayor riesgo de muerte por EP3,16. Tanto el riesgo de recurrencia como el de sangrado deben reevaluarse periódicamente en cada paciente según su evolución clínica4. Esta reevaluación es imprescindible para evitar que la tasa de letalidad por sangrado sobrepase la tasa de letalidad por ETV recurrente, o lo que sería lo mismo, que el tratamiento anticoagulante provoque mayor mortalidad por sangrado que muertes por ETV recurrente pueda evitar17,18.
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado en diferentes ECR mejorar este riesgo-beneficio a largo plazo. Tres han sido los ECR con dabigatran (RE-SONATE), rivaroxaban (EINSTEIN-ext) y apixaban (AMPLIFY-ext) que han demostrado reducir en más del 80% el riesgo de recurrencia de ETV durante 6-12 meses de tratamiento extendido frente a placebo19–21. El riesgo de hemorragia mayor fue muy bajo, inferior al 0,7%. Actualmente ninguno de estos fármacos están remunerados por el Sistema Nacional de Salud para esta indicación. Por este motivo y quizás por una falta de experiencia clínica, estos NACO están infrautilizados. Una vez más, la falta de inclusión de pacientes ancianos en los ECR, limita también la evidencia de su uso en esta población3–22.
En los últimos años y como alternativa, se ha revalorizado un fármaco que goza de una amplia experiencia en el campo de la enfermedad vascular como es el ácido acetilsalicílico (AAS). El AAS es un fármaco a considerar en la tromboprofilaxis primaria de la ETV, especialmente en la cirugía ortopédica, con resultados no inferiores a las heparinas de bajo peso molecular23,24. Dos recientes ECR (WARFASA y ASPIRE) han comparado la eficacia del AAS (100mg) frente a placebo en cuanto a la reducción de recurrencias en el tratamiento extendido de la ETV idiopática25,26. En el estudio WARFASA después de retirar el tratamiento anticoagulante, 403 pacientes fueron randomizados a recibir AAS 100mg o placebo. Al final del seguimiento (media alrededor de 2 años), los pacientes que recibieron AAS mostraron una reducción significativa de ETV recurrente sintomática de un 40%. En el estudio ASPIRE se aleatorizaron 822 pacientes a recibir AAS 100mg o placebo y después de 2-4 años de seguimiento se observó una reducción de ETV recurrente sintomática del 35% mientras recibían tratamiento con AAS (aunque este efecto perdió la significación estadística si se analizaban los datos por intención de tratar). El riesgo de hemorragia mayor en ambos ECR fue similar a los realizados con los NACO en el tratamiento extendido (<1%), apixaban presentó incluso un menor porcentaje de hemorragia mayor que el AAS; sin embargo, el riesgo de hemorragia mayor o clínicamente relevante fue inferior con AAS que con los NACO (1 vs. 3-6%)19–21,25,26. Actualmente existe un ECR (EINSTEIN-choice) que compara 2 dosis de rivaroxaban (15 o 20mg diarios) y AAS (100mg) durante 12 meses en el tratamiento extendido de la ETV y permitirá tener resultados de comparaciones directas entre ambos fármacos27. Un análisis conjunto de los pacientes incluidos en los estudios WARFASA y ASPIRE se ha analizado en el reciente estudio INSPIRE. Al analizar los 1.224 pacientes se confirmó una reducción de la ETV recurrente del 34%28. Esta reducción fue mayor en los pacientes>65 años respecto a los más jóvenes (con una reducción absoluta del riesgo del 5,5 vs. 1,3% anual, con un número de pacientes que es necesario tratar de 19 vs. 78). Los pacientes que recibían AAS también presentaron un beneficio en cuanto a la reducción de eventos vasculares mayores (ETV, IAM, ictus o muerte cardiovascular) en un 34%, lo que supone evitar una recurrencia cada 34 pacientes tratados con ASS por año. Este dato es muy importante, pues los pacientes con ETV parecen padecer un mayor riesgo de eventos arteriales29. El beneficio clínico neto (ETV, IAM, ictus, muerte cardiovascular y sangrado mayor) fue del 33% en favor del AAS, con un número de pacientes que es necesario tratar de 31.
A pesar de presentar una menor eficacia y similares tasas de sangrado mayor que los NACO, el AAS ha demostrado reducir las recurrencias de ETV en el tratamiento extendido, especialmente en el paciente anciano, y los eventos vasculares mayores (arteriales y venosos) con un muy bajo riesgo de sangrado. Permite, por tanto, una mejor individualización terapéutica de nuestros pacientes de acuerdo a su riesgo de recurrencia de ETV, riesgo de sangrado, riesgo cardiovascular y comorbilidades, y representa una opción en el tratamiento extendido de la ETV en el paciente anciano, especialmente en aquellos con factores de riesgo cardiovascular.
