Editorial
Ácido acetilsalicílico en el tratamiento extendido de la enfermedad tromboembólica venosa
Role of acetylsalicylic acid for preventing recurrent venous thromboembolism
a Unidad Funcional de la Enfermedad Tromboembólica Venosa, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L¿Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
c Director del Programa Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L¿Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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La incidencia de la ETV aumenta considerablemente con la edad, siendo del 1 por 1.000 personas/año en menores de 50 años y llegando casi al 1% en mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Después de un primer evento de ETV, existe un riesgo de recurrencia del 5-10% anual, hasta un 40% a los 5 años siguientes al cese del tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la ETV incluye una fase inicial de 7 días (cuyo objetivo principal es evitar la progresión del trombo venoso ya formado), un tratamiento a largo plazo hasta los 3 meses (para evitar recurrencias precoces) y una fase extendida más allá de los 3 meses (para evitar recurrencias tardías). En los pacientes con embolia pulmonar (EP) e inestabilidad hemodinámica, debe valorarse el tratamiento fibrinolítico para la lisis inmediata del trombo ya formado, aconsejándose el tratamiento anticoagulante para el resto de pacientes normotensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se recomienda tratar los eventos de ETV durante un mínimo de 3 meses, ya que las pautas más cortas conllevan un alto riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. Más allá de los 3 meses debe valorarse de forma individualizada el beneficio de mantener el tratamiento extendido, que reduce el riesgo de recurrencia en un 80-90%, respecto al riesgo de sangrado mayor que es del 5-10% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Así, debería contemplarse extender el tratamiento en aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia y bajo riesgo de sangrado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas escalas que ayudan a valorar el riesgo de recurrencia, que incluyen características tanto del paciente como del evento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. La edad, el género masculino, el cáncer y los eventos idiopáticos se han descrito como los principales factores predictores de recurrencia. Respecto a este último factor, un metaanálisis con inclusión de 7 ensayos clínicos randomizados (ECR), mostró que el riesgo de recurrencia en los eventos secundarios a un factor de riesgo temporal era prácticamente la mitad que tras un episodio de ETV idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por este motivo, se recomienda una duración limitada del tratamiento anticoagulante a 3 meses en los eventos no oncológicos secundarios a una causa reversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También existen diferentes escalas que pretenden estimar el riesgo hemorrágico con resultados dispares, siendo especialmente imprecisas en la población geriátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Este hecho es crucial pues el riesgo hemorrágico es mayor en los pacientes ancianos y suele ser la principal limitación para mantener el tratamiento anticoagulante extendido en estos pacientes, que a su vez presentan un mayor riesgo de muerte por EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3,16</span></a>. Tanto el riesgo de recurrencia como el de sangrado deben reevaluarse periódicamente en cada paciente según su evolución clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta reevaluación es imprescindible para evitar que la tasa de letalidad por sangrado sobrepase la tasa de letalidad por ETV recurrente, o lo que sería lo mismo, que el tratamiento anticoagulante provoque mayor mortalidad por sangrado que muertes por ETV recurrente pueda evitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado en diferentes ECR mejorar este riesgo-beneficio a largo plazo. Tres han sido los ECR con dabigatran (RE-SONATE), rivaroxaban (EINSTEIN-ext) y apixaban (AMPLIFY-ext) que han demostrado reducir en más del 80% el riesgo de recurrencia de ETV durante 6-12 meses de tratamiento extendido frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>. El riesgo de hemorragia mayor fue muy bajo, inferior al 0,7%. Actualmente ninguno de estos fármacos están remunerados por el Sistema Nacional de Salud para esta indicación. Por este motivo y quizás por una falta de experiencia clínica, estos NACO están infrautilizados. Una vez más, la falta de inclusión de pacientes ancianos en los ECR, limita también la evidencia de su uso en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3–22</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años y como alternativa, se ha revalorizado un fármaco que goza de una amplia experiencia en el campo de la enfermedad vascular como es el ácido acetilsalicílico (AAS). El AAS es un fármaco a considerar en la tromboprofilaxis primaria de la ETV, especialmente en la cirugía ortopédica, con resultados no inferiores a las heparinas de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Dos recientes ECR (WARFASA y ASPIRE) han comparado la eficacia del AAS (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) frente a placebo en cuanto a la reducción de recurrencias en el tratamiento extendido de la ETV idiopática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. En el estudio WARFASA después de retirar el tratamiento anticoagulante, 403 pacientes fueron randomizados a recibir AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o placebo. Al final del seguimiento (media alrededor de 2 años), los pacientes que recibieron AAS mostraron una reducción significativa de ETV recurrente sintomática de un 40%. En el estudio ASPIRE se aleatorizaron 822 pacientes a recibir AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o placebo y después de 2-4 años de seguimiento se observó una reducción de ETV recurrente sintomática del 35% mientras recibían tratamiento con AAS (aunque este efecto perdió la significación estadística si se analizaban los datos por intención de tratar). El riesgo de hemorragia mayor en ambos ECR fue similar a los realizados con los NACO en el tratamiento extendido (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%), apixaban presentó incluso un menor porcentaje de hemorragia mayor que el AAS; sin embargo, el riesgo de hemorragia mayor o clínicamente relevante fue inferior con AAS que con los NACO (1 vs. 3-6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19–21,25,26</span></a>. Actualmente existe un ECR (EINSTEIN-choice) que compara 2 dosis de rivaroxaban (15 o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios) y AAS (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) durante 12 meses en el tratamiento extendido de la ETV y permitirá tener resultados de comparaciones directas entre ambos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Un análisis conjunto de los pacientes incluidos en los estudios WARFASA y ASPIRE se ha analizado en el reciente estudio INSPIRE. Al analizar los 1.224 pacientes se confirmó una reducción de la ETV recurrente del 34%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Esta reducción fue mayor en los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años respecto a los más jóvenes (con una reducción absoluta del riesgo del 5,5 vs. 1,3% anual, con un número de pacientes que es necesario tratar de 19 vs. 78). Los pacientes que recibían AAS también presentaron un beneficio en cuanto a la reducción de eventos vasculares mayores (ETV, IAM, ictus o muerte cardiovascular) en un 34%, lo que supone evitar una recurrencia cada 34 pacientes tratados con ASS por año. Este dato es muy importante, pues los pacientes con ETV parecen padecer un mayor riesgo de eventos arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El beneficio clínico neto (ETV, IAM, ictus, muerte cardiovascular y sangrado mayor) fue del 33% en favor del AAS, con un número de pacientes que es necesario tratar de 31.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de presentar una menor eficacia y similares tasas de sangrado mayor que los NACO, el AAS ha demostrado reducir las recurrencias de ETV en el tratamiento extendido, especialmente en el paciente anciano, y los eventos vasculares mayores (arteriales y venosos) con un muy bajo riesgo de sangrado. Permite, por tanto, una mejor individualización terapéutica de nuestros pacientes de acuerdo a su riesgo de recurrencia de ETV, riesgo de sangrado, riesgo cardiovascular y comorbilidades, y representa una opción en el tratamiento extendido de la ETV en el paciente anciano, especialmente en aquellos con factores de riesgo cardiovascular.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A 25-year population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.D. Silverstein" 1 => "J.A. Heit" 2 => "D.N. Mohr" 3 => "T.M. Petterson" 4 => "W.M. 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| 2024 Octubre | 97 | 1 | 98 |
| 2024 Septiembre | 97 | 4 | 101 |
| 2024 Agosto | 62 | 3 | 65 |
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| 2024 Abril | 71 | 4 | 75 |
| 2024 Marzo | 67 | 6 | 73 |
| 2024 Febrero | 72 | 2 | 74 |
| 2024 Enero | 77 | 1 | 78 |
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| 2023 Noviembre | 115 | 4 | 119 |
| 2023 Octubre | 139 | 11 | 150 |
| 2023 Septiembre | 93 | 5 | 98 |
| 2023 Agosto | 93 | 5 | 98 |
| 2023 Julio | 100 | 3 | 103 |
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| 2022 Diciembre | 56 | 2 | 58 |
| 2022 Noviembre | 110 | 7 | 117 |
| 2022 Octubre | 94 | 6 | 100 |
| 2022 Septiembre | 133 | 15 | 148 |
| 2022 Agosto | 61 | 7 | 68 |
| 2022 Julio | 47 | 6 | 53 |
| 2022 Junio | 97 | 18 | 115 |
| 2022 Mayo | 63 | 8 | 71 |
| 2022 Abril | 66 | 12 | 78 |
| 2022 Marzo | 75 | 14 | 89 |
| 2022 Febrero | 50 | 9 | 59 |
| 2022 Enero | 86 | 7 | 93 |
| 2021 Diciembre | 35 | 5 | 40 |
| 2021 Noviembre | 39 | 16 | 55 |
| 2021 Octubre | 54 | 17 | 71 |
| 2021 Septiembre | 55 | 13 | 68 |
| 2021 Agosto | 79 | 7 | 86 |
| 2021 Julio | 49 | 8 | 57 |
| 2021 Junio | 51 | 4 | 55 |
| 2021 Mayo | 58 | 10 | 68 |
| 2021 Abril | 139 | 5 | 144 |
| 2021 Marzo | 87 | 11 | 98 |
| 2021 Febrero | 47 | 4 | 51 |
| 2021 Enero | 45 | 7 | 52 |
| 2020 Diciembre | 39 | 9 | 48 |
| 2020 Noviembre | 50 | 9 | 59 |
| 2020 Octubre | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Septiembre | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Agosto | 25 | 1 | 26 |
| 2020 Julio | 31 | 4 | 35 |
| 2020 Junio | 32 | 5 | 37 |
| 2020 Mayo | 82 | 8 | 90 |
| 2020 Abril | 28 | 2 | 30 |
| 2020 Marzo | 43 | 6 | 49 |
| 2020 Febrero | 22 | 6 | 28 |
| 2020 Enero | 33 | 8 | 41 |
| 2019 Diciembre | 36 | 10 | 46 |
| 2019 Noviembre | 19 | 4 | 23 |
| 2019 Octubre | 26 | 3 | 29 |
| 2019 Septiembre | 23 | 6 | 29 |
| 2019 Agosto | 11 | 10 | 21 |
| 2019 Julio | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Junio | 22 | 13 | 35 |
| 2019 Mayo | 66 | 19 | 85 |
| 2019 Abril | 32 | 21 | 53 |
| 2019 Marzo | 12 | 9 | 21 |
| 2019 Febrero | 17 | 11 | 28 |
| 2019 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Diciembre | 13 | 3 | 16 |
| 2018 Noviembre | 12 | 5 | 17 |
| 2018 Octubre | 23 | 10 | 33 |
| 2018 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2018 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Julio | 9 | 3 | 12 |
| 2018 Junio | 10 | 5 | 15 |
| 2018 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Abril | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Enero | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Octubre | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Septiembre | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Agosto | 21 | 3 | 24 |
| 2017 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Octubre | 2 | 5 | 7 |
| 2016 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 7 | 8 |
| 2015 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2015 Septiembre | 2 | 6 | 8 |
| 2015 Agosto | 2 | 3 | 5 |
| 2015 Julio | 10 | 12 | 22 |
| 2015 Junio | 6 | 6 | 12 |
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