INTRODUCCIÓN
La utilización de métodos restrictivos, como protecciones físicas y/o fármacos psicotropos, en personas mayores que viven en una institución se considera potencialmente peligrosa y ha sido cuestionada en repetidas ocasiones e incluso limitada por ley en algunos países1,2. Si bien las medidas de contención fueron diseñadas para «garantizar» la seguridad del residente con diversos tipos de trastornos conductuales, pocos estudios han demostrado su papel protector3. Es más, con frecuencia se ha podido detectar un uso abusivo4-9 e, incluso, un riesgo elevado de accidentes letales10-12. Finalmente, tanto el empleo de restricciones físicas como de psicofármacos con este propósito se ha correlacionado con un peor estado de ánimo, un empeoramiento de la movilidad y caídas o importantes efectos secundarios cognitivos, entre otros13-15.
A la vista de estos hechos, en las últimas 2 décadas del siglo pasado se ha intentado limitar el empleo de dichas restricciones buscando un doble objetivo: la defensa de los derechos individuales del anciano institucionalizado y una mayor calidad de los servicios prestados por la institución. Las normas establecidas al respecto son bastante heterogéneas y dependen del estado de salud de los sujetos, de su capacidad funcional y, sobre todo, de la prevalencia de trastornos de conducta en los ancianos que habitan en la institución. Por ello, no es posible definir con claridad un umbral único a partir del cual se deba indicar una medida necesaria e inevitable pero, al mismo tiempo, sujeta a controversias16-18.
Mediante los diferentes cambios legislativos se ha conseguido reducir significativamente el uso inadecuado de restricciones físicas y farmacológicas19-24, al mismo tiempo que se ha abierto un debate sobre su adecuación en diferentes ámbitos públicos y privados en los países de nuestro entorno25-27. En función de la legislación, hay una enorme variabilidad entre regiones; así, se ha descrito una menor utilización en Europa frente a los países norteamericanos, aunque se aprecia una importante disparidad de datos23,28,29. En nuestro medio, por ejemplo, prácticamente no se dispone de ellos, incluso en ámbitos urbanos de gran desarrollo y creciente consumo de recursos institucionales30-32. Por el contrario, cabe plantear como hipótesis que, en un medio donde la limitación de la contención física está adecuadamente legislada, la prescripción de psicofármacos es mayor en ancianos con trastornos importantes de conducta. A este respecto, la implantación de unidades que prestan cuidados especiales para individuos con demencia no ha conseguido mejorar los estándares de calidad inicialmente propuestos, sobre todo en lo referente a la reducción de psicotropos33. Sin embargo, en algunos estudios se demuestra que un menor empleo de restricciones físicas no se sigue necesariamente de un aumento en el consumo de psicofármacos34,35, e incluso es posible la reducción simultánea de ambos, tanto por la presencia de una legislación específica como --mucho más importante-- por la aplicación de terapias alternativas y/o una valoración interdisciplinaria36. Queda pendiente, sin embargo, alcanzar una fórmula precisa que determine la proporción adecuada de utilización de estos medios sin mermar la calidad ofrecida por los centros.
A la vista de estos datos y teniendo en cuenta la falta de uniformidad en los indicadores de resultados y la calidad de atención a ancianos institucionalizados con problemas de conducta y/o movilidad, se propone un estudio descriptivo comparativo respecto al empleo de restricciones físicas y farmacológicas entre 2 poblaciones de residentes que viven en Québec y la Suiza Romanda, respectivamente, con un doble propósito:
1. Examinar la variabilidad en la utilización de estas restricciones dentro y entre estos 2 países.
2. Exponer una metodología de análisis del empleo de los diferentes tipos de restricciones que pueda ser la base de futuros trabajos de investigación en España.
MATERIAL Y MÉTODO
Población y recogida de la información
Se analizan las características de los 8.183 nuevos residentes atendidos durante el año 1998 en la región de Québec, en Canadá, pertenecientes a 179 instituciones37, y de 7.592 residentes de un total de 11.141 que ingresaron en el mismo período en 250 residencias en 4 cantones de Romandía, en Suiza (Ginebra, Jura, Neuchâtel y Vaud).
Se han explotado los datos recogidos mediante el sistema de información case-mix denominado PLAISIR38. Este sistema se aplica en todos los centros de cuidados de larga duración reconocidos por el Ministerio de Salud y Asuntos Sociales de Québec, y también en Romandía, con el fin de evaluar a la clientela potencial y, así, poder cumplir sus principales objetivos: medir la carga de trabajo del personal de enfermería, dimensionar la plantilla y asignar recursos humanos y financieros de ámbito regional. Este sistema permite la descripción del perfil biopsicosocial de los residentes a través de una recogida de datos sociodemográficos, diagnósticos médicos, discapacidades, deficiencias sensoriales, problemas de salud mental, movilidad, caídas y utilización de restricciones físicas. Además, acumula información sobre la necesidad de implementar servicios de enfermería y de auxiliar de Geriatría (cuidados básicos, relación interpersonal, educativos) y respecto a las acciones técnicas (diagnósticos, medicación, terapia intravenosa, tratamientos de enfermería). Para cada acción se registran el modo de pago, el número de días por semana en que se realiza y el número de trabajadores que intervienen en ella. De este modo se alcanza un término de complejidad por cada residente que permite analizar el coste y la dedicación del personal asignado.
Variables de estudio
Para facilitar la exposición, en este trabajo se hará uso del término «restricción» con independencia de si el método empleado es físico o farmacológico o si su finalidad es protectora o no.
-- Medicamentos psicotropos: se toman en consideración todos los fármacos que afectan a la función psíquica39. Su selección se realiza a partir de la lista de la Anatomical Therapeutic Chemical Classification Index with Defined Daily Doses (DDD) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)40. Los medicamentos para el sistema nervioso con acción sobre la función psíquica se han clasificado en 3 grupos para este estudio: antipsicóticos, antidepresivos e hipnótico-ansiolíticos. En adelante, el empleo del término «utilización de psicotropos» equivale a su prescripción y administración. La selección y codificación de psicotropos se ha efectuado a partir de hojas específicas en las que, para cada molécula y dosis prescrita, se recogen la frecuencia diaria, la frecuencia semanal y la naturaleza sistemática o facultativa de la prescripción. Las frecuencias se expresan en función de la DDD, que se define como la dosis media diaria que se debe prescribir para una indicación concreta de esta sustancia en adultos. Como criterio de fiabilidad, la codificación se ha realizado en 2 ocasiones y se han corregido las inconsistencias.
-- Restricciones físicas: por restricción física se entiende la utilización de cualquier aparato que limite la movilidad de un residente que muestre un comportamiento peligroso y se utilice con fines médicos o con el propósito de protegerle, a él o a su entorno, en una situación que no pueda manejar por sí solo30,41. Se subclasifican en restricciones adyacentes al mobiliario y no adyacentes al mobiliario. De las adyacentes al mobiliario se han considerado las más frecuentes: las barandillas de la cama y la mesa acoplada al sillón. Entre las que no se encuentran adyacentes al mobiliario se distinguen, a su vez, las que restringen los movimientos (camisa de fuerza torácica, brazalete en el tobillo o la muñeca, cinturón abdominal y pantalón de contención del abdomen) y las que restringen la libertad de movimiento a un espacio (cámara de aislamiento, puerta cerrada).
Análisis estadístico
La variable resultado fundamental es la pertinencia de utilización de ambos métodos de restricción física y psíquica en las instituciones. Para ello, se consideró la prevalencia de utilización de ambos métodos en todos y cada uno de los centros estudiados:
1. En primer lugar se estima la prevalencia de utilización de restricciones de tipo físico.
2. Para calcular la prevalencia de utilización de psicotropos se describen:
-- La proporción de residentes que utiliza al menos un psicotropo.
-- La proporción de residentes que utiliza una familia de psicotropos.
-- La tasa de utilización por instituciones o la proporción de utilización por institución de cada familia de psicotropos.
3. Se ha estimado un índice de pertinencia de utilización (IPU) de los distintos tipos de restricción en cada institución por un método de ajuste indirecto que se detalla a continuación: se calcula la razón entre la utilización observada y la esperada para cada institución tomando como referencia la situación funcional de sus residentes. Para calcular los valores esperados de utilización se ajustan mediante un análisis de regresión logística, donde la variable dependiente es la utilización o no de la restricción (variable dicotómica) y las variables predictoras son las características de edad, sexo, estado de salud y capacidad funcional de cada residente. Las ecuaciones así estimadas permiten calcular la probabilidad esperada de utilización de una determinada restricción para cada residente42. Al aplicar estas probabilidades en todos los residentes de cada institución se obtiene un valor esperado de la prevalencia de la utilización de cada restricción en esa residencia, según el perfil biopsicosocial de sus residentes. La razón entre la frecuencia de utilización observada y la esperada según la ecuación de predicción produce un IPU para cada institución. Cada IPU es, pues, el reflejo de una variación respecto a la media, tomando esta media como norma y tras haber realizado un ajuste de las características basales de los residentes en su predicción. Así, por ejemplo, un IPU de 2 indica que se hace una utilización de un determinado método restrictivo 2 veces superior a la media. En otras palabras, si tenemos en cuenta las características de los residentes, en esa institución se utilizan métodos de restricción con una frecuencia 2 veces superior a la que cabría esperar según la media de esa población. De este modo, los índices > 1 indican una probable sobreutilización, mientras que los < 1 muestran una infrautilización. El proceso descrito se repite para los medios de contención física y psíquica, y por separado para cada de tipo de restricción física (adyacente al mobiliario, que restringe movimientos, que restringe libertad en el espacio) y para cada familia de psicotropo (antipsicóticos, antidepresivos e hipnótico-ansiolíticos).
4. Posteriormente, los IPU se comparan entre regiones mediante el test de la t de Student.
5. Para establecer las diferencias entre los parámetros demográficos cualitativos y comparar la proporción de residentes que utiliza un tipo de restricción entre regiones se ha utilizado el test de la χ2.
6. En todos los casos se aplicaron pruebas de normalidad previas y se determinó el alcance de las diferencias estadísticamente significativas para un intervalo de confianza (IC) del 95%, para un nivel de significación de p < 0,05.
7. El análisis de datos se efectuó mediante programa estadístico SPSS43.
RESULTADOS
Datos demográficos y clínicos generales
Los residentes de Romandía y Québec presentan diferencias en aspectos demográficos, de salud y de capacidad funcional (tabla 1). Los residentes de Québec son más jóvenes pero, en el momento del estudio, permanecían institucionalizados durante más tiempo en promedio que los de Suiza (3,3 frente a 2,6 años, respectivamente). La población de varones en las residencias de Romandía es ligeramente menor, en proporción, que en las canadienses. En cuanto a los aspectos clínicos, el 45% de los residentes suizos y el 57% de los residentes de Québec presentan un diagnóstico compatible con demencia. Los problemas de ansiedad, tristeza y aislamiento son un 10% más prevalentes en Suiza que en Québec. Por el contrario, los problemas de agitación, conductas inadecuadas, vagabundeo y agresividad física son un 5% más frecuentes en Québec que en Suiza. Respecto a la situación funcional, los residentes canadienses tienen mayor dependencia que los suizos: el 90% de los primeros es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria frente al 80% de los residentes de Suiza. Todas estas diferencias clínicas y funcionales alcanzan significación estadística (p < 0,05).
Empleo de psicofármacos
En la tabla 2 se presenta la frecuencia del uso de fármacos psicotropos en ambas regiones. En Romandía, el 78% de los residentes tiene una prescripción diaria de psicotropos, en comparación con el 67% de los residentes de Québec. Además, el 44% de los residentes suizos toma 2 o más psicotropos frente al 30% de los de Québec. Se observa un mayor consumo de cada tipo de fármaco psicotropo en las instituciones suizas, sobre todo hipnótico-ansiolíticos y antidepresivos. En las tablas 3 y 4 se presentan las moléculas prescritas con más frecuencia en Québec y Romandía. Se observa que, en el caso canadiense, el 77% de las prescripciones de psicotropos se basa en 9 moléculas. En los centros suizos, la prescripción es más variada, ya que el 68% de las prescripciones se basa en 15 moléculas. En general, las dosis han sido adaptadas a las necesidades de las personas mayores, salvo en algún psicotropo. Es el caso del haloperidol, cuya DDD recomendada para personas mayores es un 20% de la dosis del adulto, es decir, 1,4 DDD por semana. Sin embargo, las dosis prescritas son casi el doble que las recomendadas: 2,1 en Québec y 2,6 en Suiza. Para el oxazepam, sobre el que no hay recomendaciones claras, las dosis prescritas son de 2,5 DDD por semana en Québec y 2,3 DDD en Suiza. En general, los antidepresivos se prescriben en dosis adecuadas y los antipsicóticos en dosis adaptadas a las personas mayores, con la excepción del haloperidol, que se prescribe en dosis superiores a las recomendadas. En el caso de los hipnótico-ansiolíticos, su prescripción es más variada y va desde dosis más elevadas hasta dosis inferiores a las recomendadas40. Para la interpretación de estos datos se debe tener en cuenta que no se establece una diferencia entre el inicio del tratamiento y las terapias de mantenimiento.
Empleo de restricciones físicas
En la tabla 5 se muestra el grado de utilización de restricciones físicas en Québec y Romandía. Se aprecia una utilización significativamente mayor en las instituciones canadienses. En particular, la utilización de restricciones que limitan la movilidad o la libertad es poco elevada en las instituciones suizas en comparación con las canadienses. En la tabla 6 se muestra la prevalencia de utilización de las restricciones físicas más frecuentes en ambas regiones. Destacan las diferencias en el uso de barandillas en la cama y mesa de sillón geriátrico a favor de las instituciones canadienses. El cinturón abdominal se usa en estos centros 10 veces más y hay un pequeño porcentaje de empleo de camisa de fuerza y unidades cerradas que no se emplean en las instituciones suizas.
Pertinencia de la utilización de las restricciones psíquicas y físicas
En la tabla 7 se muestra la pertinencia de la utilización de los fármacos psicotropos en Québec y Romandía. Se observa que hay más instituciones en Suiza que en Canadá que exceden el valor esperado (proporción de instituciones con IPU > 1) y que los IPU medios en Suiza son significativamente mayores que en Québec (fig. 1). Además, se aprecia una gran variabilidad entre las instituciones de cada país. Numerosos centros tienen un IPU de psicotropos > 1, cualquiera que sea la familia de psicotropos analizada, que oscila entre el 38 y el 64% de las instituciones para los antipsicóticos, los antidepresivos y los hipnótico-ansiolíticos, según se consideren las suizas o las canadienses. En cambio, la proporción de instituciones que tiene un índice de pertinencia > 2 es pequeña, y oscila entre el 8% de las suizas y < 3% de las canadienses para cada una de las familias de fármacos.
Figura 1. Índice de pertinencia media (IPU) de los diferentes psicofármacos según su ubicación geográfica (media ± desviación estándar). Cada punto corresponde a una institución diferente. Los IPU medios en las instituciones de Romandía son mayores, en general, que en las de Québec (p < 0,001).
En la tabla 8 se muestra la pertinencia de la utilización de los medios físicos en Québec y Suiza. Se observa una mayor dispersión en Suiza, donde destaca el elevado número de instituciones con IPU = 0. En Québec, la utilización de todos los tipos de restricción es más elevada. Muchas instituciones canadienses tienen IPU > 1 que van del 41 al 64% según el método considerado. Estas cifras son bastante inferiores en Suiza y alcanzan diferencias estadísticamente significativas. En Canadá también destaca el elevado porcentaje relativo de centros que presentan IPU > 2, sobre todo para los tipos de restricciones físicas que afectan a la movilidad y la libertad del residente, con diferencias altamente significativas respecto a los centros suizos. En la figura 2 se muestra la distribución de las instituciones en función del empleo adecuado de los diferentes métodos de restricción física.
Figura 2.Índice de pertinencia media (IPU) de los diferentes métodos de restricción física según su ubicación geográfica (media ± desviación estándar). Cada punto corresponde a una institución diferente. Las instituciones de Romandía las emplean con menor propoción, en general, que las de Québec (p < 0,001).
DISCUSIÓN
El objetivo primordial del presente trabajo estriba en describir la variabilidad en el empleo de métodos de restricción física y farmacológica en 2 ámbitos geográficos con diferente legislación en la materia y, secundariamente, estimar la adecuación de la utilización de dichos métodos como expresión de la calidad asistencial que prestan los centros residenciales, en función del tipo de ancianos que atienden.
La utilización de ambos métodos es relativamente alta según se desprende de los resultados, tanto en los centros de Québec como en los de Romandía. Los datos muestran que 2 de cada 3 residentes canadienses y casi 4 de cada 5 residentes suizos reciben fármacos psicotropos, cifras que concuerdan con las publicadas con anterioridad y que oscilan entre un 35 y un 90% según el tipo de institución analizada33,34,44. Más sorprendente, quizá, es el hallazgo de que más de la mitad de los ancianos, sobre todo los que residen en instituciones de Québec, están sometidos a algún método de contención física. En la bibliografía internacional se describen cifras muy variables para todo tipo de restricciones físicas que oscilan entre un 2,2 y un 39,6% según el país analizado. En particular, las cifras son muy elevadas en España27, lo que refleja una variabilidad entre países que no parece deberse únicamente a la diferente legislación, pero que en ningún caso alcanza las cifras recogidas en este estudio. Una posible explicación de este hecho es la ausencia de información real derivada de la falta de obligatoriedad de recogida sistemática acerca de su utilización.
Un hecho importante que se debe tener en cuenta a la hora de analizar la frecuencia de utilización de cualquier clase de medida restrictiva es, evidentemente, el tipo de enfermedad y la carga asistencial que originan los residentes en función de sus características biomédicas y demográficas. De hecho, los residentes de Québec son algo más jóvenes, pero presentan una mayor carga de cuidados debido a la superior prevalencia de trastornos cognitivos, comportamientos conflictivos y dependencia para las actividades de la vida diaria. En cambio, los residentes de Suiza presentan una mayor carga de ansiedad y síntomas depresivos que los residentes de Québec. En este sentido, los resultados del presente estudio se asemejan bastante a los previamente publicados18,45-47. Sin embargo, los datos aquí mostrados no permiten analizar la influencia de otro factor habitualmente relacionado, la titularidad del centro, como han demostrado otros investigadores16,48.
Pertinencia de la utilización de restricciones
La interpretación de los datos sobre la pertinencia de la utilización debe ser cautelosa. En primer lugar, para hacer una valoración habría sido necesario compararla con algún estándar preestablecido. En ausencia de dicho estándar, se ha decidido realizar comparaciones internas a través del cálculo de una media de utilización. Así, se han clasificado los centros en sobreutilizadores o infrautilizadores, según la cifra de IPU esté por encima o debajo de dicha media. Para comparar las prevalencias entre las residencias ha sido necesario, además, ajustar la situación funcional de sus residentes.
Cuando se analizan estos resultados por regiones, se observa que en Québec, el uso de psicotropos es algo inferior al esperado, mientras que en Romandía es algo superior. Estas diferencias, aunque significativas, no han sido clínicamente relevantes37. En cuanto a las restricciones físicas, los resultados son muy variables, sobre todo en las instituciones suizas. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con arreglo al cambio legislativo que se está efectuando allí: en algunos cantones se ha prohibido el uso de medios físicos y en otros se ha restringido mucho su utilización; sin embargo, aún quedan instituciones que las emplean de modo generalizado.
Se puede argumentar que la utilización de fármacos psicotropos y restricciones físicas está justificada cuando el residente puede poner en peligro su seguridad o la de las personas que le rodean. En particular, cualquiera de estos métodos puede estar indicado para controlar a un residente que presenta graves alteraciones de comportamiento, como las que aparecen en casos de demencia en estadio moderado o grave. Cabe preguntarse entonces por qué algunas residencias tienen un IPU de 2 cuando otras no alcanzan el 0,50. Es decir, hay residencias que utilizan al menos 4 veces más los métodos de restricción física y farmacológica que otras, incluso después de ajustar las características de salud y capacidad funcional de los residentes. Una posible explicación es la variabilidad en las características de las residencias (tamaño, titularidad pública o privada, estructura organizativa), los recursos humanos disponibles y la cultura de la institución (razón trabajadores/residentes, presencia de enfermeras especializadas y otros profesionales, formación del director gerente). En este estudio, estas variables no han sido analizadas, pero dada su evidente influencia en la tasa de utilización de restricciones, deberían ser consideradas en una aplicación práctica al medio español18,30,46,47.
De algún modo, en este trabajo se demuestra que es posible la construcción de índices de calidad basados en la utilización de restricciones físicas y farmacológicas. Pero, al mismo tiempo, se podría afirmar que un valor demasiado elevado o demasiado bajo del índice de pertinencia de utilización no implica necesariamente una ínfima calidad, sino una situación que merece ser investigada y, en todo caso, correlacionada con las necesidades reales de la población anciana atendida en dicha institución.
Limitaciones del estudio
Algunos aspectos del diseño y la metodología pueden explicar la variabilidad de los resultados entre los centros y las regiones estudiadas. No se ha tenido en cuenta el grado de formación del personal de cada centro, ni antes ni después de aplicar una determinada legislación. Este aspecto se ha descrito como fundamental en el análisis de la prevalencia de utilización de todo tipo de restricciones49. En este caso, también se podría explicar en parte por qué los índices de pertinencia varían tanto de un centro a otro. Por otra parte, no se ha podido medir el efecto de determinados métodos de manejo de trastornos de comportamiento basados en terapias no farmacológicas en la necesidad real de aplicar un tratamiento médico o una restricción física a un grupo determinado de residentes. En este sentido, el trabajo sólo pretende realizar una descripción amplia sobre la variabilidad del uso de dichos medios de control y plantear una hipótesis de su pertinencia, entendiendo que no pueden ni deben ser eliminados por completo aunque sí parezca recomendable legislar sobre ellos.
Aplicabilidad en nuestro entorno
Los resultados del presente trabajo invitan a realizar estudios descriptivos sobre la utilización de restricciones físicas y farmacológicas en las residencias españolas y, basándose en los resultados de dichos estudios, abrir un debate sobre la necesidad de crear sistemas de información específicos que permitan controlar la calidad de los cuidados y la calidad de vida en las instituciones que prestan cuidados de larga duración50,51. En este sentido, la política de calidad asistencial seguida por algunos centros o comunidades parece aportar suficiente evidencia para su sistematización basada en una adecuada normativa52. En nuestro país, el rápido envejecimiento poblacional, el descenso de la natalidad y la disminución del número de cuidadores disponibles por persona mayor hacen prever un acelerado crecimiento de los servicios de larga duración. Es necesario asegurar la calidad de estos servicios y la calidad de vida de nuestros mayores. En la actualidad hay un preocupante vacío de información respecto a lo que ocurre en el medio residencial, y hay motivos para pensar que la formación de los trabajadores de las residencias relativa a la utilización de restricciones físicas y farmacológicas es deficiente27,30. Los intentos de establecer una normativa de acreditación para centros sociales y sociosanitarios son loables, pero no incluyen criterios de uso de restricciones y se limitan a insistir en la necesidad de aumentar la administración de terapias no farmacológicas con el objetivo de incrementar la calidad ofertada53. Por tanto, parece necesario el estudio de la adecuación de estas medidas restrictivas en nuestro entorno, tomando en consideración tanto los aspectos específicos de la oferta residencial como los condicionantes funcionales del residente que demanda dicho servicio. Sin embargo, no se debería olvidar que sin una formación específica del personal que cuida a esta población frágil, no se alcanzarán los objetivos básicos de ningún programa de reducción o adecuación del uso de restricciones, como se ha demostrado en trabajos previos54-57.
CONCLUSIONES
En el presente trabajo se evidencia una elevada prevalencia en el empleo de restricciones físicas y farmacológicas en el medio residencial. Sin embargo, si tenemos en cuenta el grado de deterioro funcional y psíquico de los residentes, se puede definir un nivel de adecuación o pertinencia de dichas medidas imprescindible para asegurar un mínimo de calidad asistencial en estos establecimientos. Las diferencias normativas al respecto, o su ausencia, constituyen probablemente el principal factor de variabilidad de los hallazgos entre estas regiones representativas del mundo occidental. Sin duda, se impone la recogida sistemática de todos los datos relevantes de los usuarios de servicios de larga duración a través de sistemas de información estandarizados, con el objetivo básico de controlar la correcta utilización de los métodos de restricción y adecuar su uso a las necesidades reales de cada anciano.
*Parte de los resultados aquí expuestos forman parte de la tesis doctoral de M.G.
