INTRODUCCIÓN
Una de las causas más frecuentes del fallecimiento en los pacientes ancianos es la demencia en fase terminal1. En un reciente estudio, en el que se evaluó a 521 pacientes diagnosticados de enfermedad de Alzheimer, se observó que la media de supervivencia desde el momento del diagnóstico de la enfermedad era de 4,2 años para los varones y 5,7 años para las mujeres, mucho menor que la esperada para su grupo de edad2.
Un elevado porcentaje de los pacientes ancianos con demencia en fase terminal acabará falleciendo en un hospital de agudos3. Por tanto, es básico que en dichos hospitales se otorgue a estos pacientes el derecho a morir con dignidad4 y se eviten en lo posible los tratamientos fútiles5.
Habitualmente, un adecuado tratamiento paliativo será la aproximación más correcta en los pacientes con demencia irreversible6,7, a pesar de que la ausencia de unos factores pronósticos de mala evolución y el curso impredecible de la enfermedad hagan difícil la identificación de los que fallecerán en fase terminal de la enfermedad8,9.
En trabajos previos, nuestro grupo detectó una insuficiente implantación de medidas paliativas en los pacientes que fallecían por insuficiencia cardíaca10 en fase terminal, mientras que ésta era superior en los pacientes que morían con demencia en fase terminal en un estudio en el que se incluyeron 2 hospitales sin diferencias entre ellos11. Con posterioridad iniciamos unas sesiones educativas para mejorar la actuación frente a los pacientes con enfermedades crónicas en fase terminal, y pudimos comprobar que se había mejorado sensiblemente la implantación de medidas paliativas de los pacientes que fallecían con insuficiencia cardíaca en fase terminal en un hospital de agudos12.
El objetivo del estudio fue analizar si la toma de decisiones respecto al tratamiento paliativo, reflejada en la historia clínica, de los pacientes ancianos que fallecían en el hospital por demencia en fase terminal también mejoraba después de un programa educativo, teniendo en cuenta que ya partíamos de porcentajes basales más altos que en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
MATERIAL Y MÉTODO
Después del análisis inicial de la implantación de medidas paliativas y de las sesiones divulgativas en distintos niveles asistenciales y educativos, se realizó una nueva evaluación para valorar si se había producido una mejora en los diversos campos evaluados.
Los métodos empleados para el estudio han sido descritos en detalle previamente10-13. De manera breve, se realizaba una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes ancianos (> 64 años) que fallecían por demencia en fase terminal. Se excluía a los pacientes con datos insuficientes o con el diagnóstico previo de demencia pero que fallecieron durante las primeras 24 h (debido a la dificultad de una correcta evaluación por el equipo asistencial responsable de su cuidado hospitalario), así como a los que fallecieron por muerte inesperada o por otro motivo no relacionado con la enfermedad de base.
Respecto a la toma de decisiones, se investigó la presencia de órdenes dirigidas a la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar en caso de parada cardiorrespiratoria, la presencia de una graduación de actuaciones (delimitación del esfuerzo terapéutico, p. ej., la decisión de no ingresar en unidades de críticos, no realizar exploraciones complementarias o no iniciar tratamiento antibiótico ante cuadros clínicos compatibles con procesos infecciosos) y la información sobre el pronóstico proporcionada a la familia. También se evaluó la retirada de la medicación habitual para la enfermedad de base previamente al fallecimiento y el inicio del tratamiento paliativo. Todo ello debía constar por escrito en la historia clínica para ser incluido como cierto y, así, evitar «impresiones», recogiéndose sólo los datos objetivos.
La intervención educativa consistió en unas sesiones divulgativas en el servicio de medicina interna y el departamento de medicina (ambas abiertas a médicos y enfermeras) y en cursos de posgrado (curso de doctorado en Geriatría) y pregrado (estudiantes de cuarto o quinto año de medicina).
En todas las ocasiones, la información fue coordinada por el mismo médico de plantilla del equipo de Medicina Interna-Geriatría y duraba alrededor de 45 min.
Estaba estructurada en 3 partes: en la primera se razonaba sobre el aumento actual del número de pacientes ancianos con enfermedades crónicas no oncológicas que fallecen en los hospitales de agudos por progresión de la enfermedad a fase terminal y se insistía en la gran dificultad para su identificación como pacientes en dicha fase terminal de una enfermedad crónica, cuando ya no responden al tratamiento y se acerca el momento del fallecimiento9. En una segunda parte se daban algunas recomendaciones para intentar superar esta dificultad y así poder identificar a los pacientes como posibles enfermos con enfermedades crónicas en fase terminal14; se insistía en que era básico que hubiese una progresión de la enfermedad bien documentada y una desnutrición relacionada con el proceso terminal; en nuestra opinión, a ser posible, debía haber el acuerdo de varios facultativos después de contrastar opiniones. Finalmente, en la última parte de la intervención se insistía en la necesidad de tomar las decisiones de manera correcta de acuerdo con la estadificación de la enfermedad de base y la frecuencia de las complicaciones, junto con la intensidad de la crisis que motivaba la consulta y la opinión manifestada previamente por el paciente o, en su ausencia, la familia. Después de la correcta aproximación al paciente, se recordaba la necesidad de hacer constar por escrito en la historia clínica la decisión tomada y su razonamiento.
El diagnóstico de demencia se basó en la documentación en la historia clínica de la presencia de deterioro cognitivo crónico progresivo y la confirmación de demencia terminal, en pacientes dependientes para las actividades básicas de la vida diaria, por parte del equipo médico que atendía al paciente.
Los datos postintervención13 se compararon con los datos preintervención11 mediante el test de la t de Student para la comparación de proporciones en las variables cuantitativas y la prueba de la χ2 para las variables cualitativas. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Se evaluó a 365 pacientes que fallecieron por demencia en fase terminal en el hospital (en la primera fase a 230 pacientes y en la segunda a 135 pacientes después de la intervención).
Se trataba de 202 mujeres (55%) y 163 varones (45%), con una media de edad de 80,9 años.
No había diferencias significativas entre ambos grupos evaluados, tanto antes como después de la campaña educativa, respecto a la edad o el sexo de los pacientes. Tampoco había diferencias respecto a los distintos tipos de demencia diagnosticados.
Se comprobó la presencia de un bajo porcentaje de pacientes con órdenes de no reanimación cardiopulmonar y graduación de actuaciones correctamente escritas en la historia clínica, sin diferencias significativas entre los 2 períodos evaluados. Respecto a la información del pronóstico proporcionada a la familia, la retirada de la medicación habitual previamente al fallecimiento y el inicio de tratamiento paliativo, el abordaje era correcto en alrededor del 70% de los casos, sin que hubiera diferencias pre o postintervención. En la tabla 1 se muestran los resultados del estudio.
DISCUSIÓN
En un reciente estudio en el que se evaluó a 1.609 pacientes con demencia en fase avanzada e institucionalizados destacaba que sólo había la sensación de un posible fallecimiento en menos de 6 meses en el 1,1%, mientras que en realidad falleció durante este período un 71%15. Estos contundentes datos confirman que en los pacientes con demencia es evidente la dificultad de una acertada predicción del curso clínico y, con ello, de la administración de la mejor intervención posible en la fase terminal de la enfermedad, que será posiblemente, en la mayoría de las ocasiones, un correcto tratamiento paliativo. Por ejemplo, aunque se sabe que añadir tratamiento antibiótico al paciente con demencia terminal que presenta fiebre no ofrece ninguna ventaja16, parece ser una decisión difícil iniciar medidas paliativas en vez de optar por el tratamiento antimicrobiano. Se ha descrito que el 53% de los pacientes con demencia avanzada recibe antibióticos al final de su enfermedad, sin que haya diferencias en cuanto a la actitud terapéutica según se trate de pacientes con demencia en fase avanzada o con un deterioro cognitivo leve17.
En un interesante estudio realizado en nuestro país con 99 profesionales o cuidadores de los pacientes con demencia, de edades comprendidas entre 18 y 63 años, se ha comunicado que cuando se les pregunta sobre sus preferencias al final de la vida, en caso de experimentar una incapacidad mental y física grave e irreversible, más del 85% manifiesta que no desea para sí medidas de soporte vital, incluida la nutrición artificial18. Estos deseos contrastan con la práctica habitual, en la que en un elevado número de pacientes con demencia avanzada, la nutrición artificial y otras medidas de soporte vital no son ni mucho menos excepcionales18.
En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes que mueren sin tratamientos específicos para la demencia y sólo con tratamiento sintomático es del 70%, cifra que coincide con el porcentaje de casos en los que se proporciona una correcta información a la familia. Bastante más bajo es el porcentaje de órdenes escritas de no reanimación o graduación de actuaciones; una hipótesis para esta situación es que quizá los médicos creen que es una situación «evidente» para el resto del personal sanitario y no consideran necesario mejorar este aspecto básico, a lo que se podría añadir un posible temor a las responsabilidades legales.
En el trabajo realizado después de la intervención educativa13 también se comparó a los pacientes con demencia con los afectados de insuficiencia cardíaca. Había diferencias significativas respecto a la correcta graduación de las órdenes, de forma que era menor en los pacientes con demencia que en los que tenían insuficiencia cardíaca, aunque la información proporcionada a la familia era mayor en los pacientes con demencia que en los que presentaban insuficiencia cardíaca (p < 0,002). Además, entre los pacientes con insuficiencia cardíaca había un porcentaje menor de retirada de la medicación habitual que entre los que tenían demencia (p < 0,005).
El hecho de no poder confirmar la mejoría apreciada en los pacientes con insuficiencia cardíaca probablemente sea debido a que ya el porcentaje preintervención de los pacientes con demencia era más cercano al deseado; además, al comparar las 2 enfermedades postintervención, en el grupo de demencias, los porcentajes de correcta evaluación son más altos que en el grupo de insuficiencia cardíaca en casi todos los apartados, excepto en el de graduación de órdenes, básico en estos pacientes con demencia. Por otra parte, los autores teníamos la impresión de que las actuaciones en algunos apartados (especialmente en el de información a la familia) eran más correctas, pero al no constar por escrito nos limitamos a aportar los porcentajes documentados19.
La escasa mejoría después de la intervención educativa en los pacientes con demencia denota que aproximadamente en un tercio de ellos se siguen haciendo las cosas de manera deficiente, debido con casi total certeza a la comentada dificultad para identificar a dichos enfermos como pacientes con demencia en fase terminal. A pesar del aumento de la sensibilidad de los profesionales que atienden al paciente, este difícil diagnóstico de «terminal» impide incrementar la implantación de medidas paliativas antes del fallecimiento. Los resultados del estudio nos llevan a recomendar que modifiquemos el contenido y el alcance de la intervención educativa, y a matizar los problemas específicos para el paciente con demencia.
Es muy importante recordar e insistir en la importancia de que, en los pacientes en que se consiga la identificación de «paciente en fase terminal», se haga constar por escrito en las historias clínicas y en los informes para colaborar en la información del resto de profesionales sanitarios que intervienen en su manejo.
Esperemos que los futuros planes sanitarios incluyan políticas destinadas a mejorar la atención en las fases finales de las enfermedades crónicas20 y que estas medidas, junto con una mejor identificación previa y la inclusión de una correcta política hospitalaria de atención al paciente terminal, conlleven una mejoría en el tratamiento que reciben los pacientes terminales no oncológicos en el momento de la muerte, si ésta ocurre en el hospital21-23, con una toma de decisiones individualizada sobre la base de los principios de la bioética24 y con la ayuda de las voluntades anticipadas previamente por los pacientes25.
