Arteritis de células gigantes: causa atípica de accidente cerebrovascular isquémico, a propósito de un caso

Cuesta, Gemma; Ceballos, Leidy Yohanna; Aragonès, Josep M.; Barneto, Matilde

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Este trastorno, más prevalente en las personas mayores de 50 años, presenta síntomas característicos como cefalea, claudicación mandibular y problemas visuales. Se distinguen 2 subtipos: ACG clásica, que afecta ramas craneales, y ACG con afectación de grandes vasos (ACG-GV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">1,2</a>.La ACG puede tener consecuencias graves si no se diagnostica y trata precozmente, produciendo daños vasculares irreversibles. Aunque la velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada es un marcador relevante, no es determinante. La falta de elevación en la VSG no debe retrasar el diagnóstico. La polimialgia reumática se encuentra presente en la mitad de los pacientes con ACG. 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Consultó por sintomatología similar unas 2 semanas previas, orientándose como posibles accidentes isquémicos transitorios, pero dada repetición de clínica neurológica, consultó nuevamente.Se realizaron: Holter, siendo normal; eco-TSA leve estenosis arterias carótidas izquierda y derecha y RM cerebral: lesión cortical isquémica aguda occipital izquierda. Solicitamos valoración por el servicio de neurología, realizándose angio-TC de TSA y craneal: oclusión completa arteria vertebral derecha y oclusión/suboclusión arteria vertebral izquierda. Se inició doble terapia antiagregante y tratamiento antiepiléptico ante posibilidad de epilepsia vascular, observándose estabilidad clínica y alta hospitalaria.Dos semanas después, consulta de nuevo por sintomatología neurológica del despertar en forma de hemiparesia-hipoestesia izquierda y disartria. Angio-TC: oclusión completa vertebral posterior, y ante la sospecha de cuadro neurológico agudo, se deriva al hospital de referencia de tercer nivel. Durante su estancia, se reinterroga al paciente, refiriendo clínica de 12 meses de evolución de dolor y debilidad en cinturas y claudicación mandibular, sintomatología compatible con posible PMR. Ante el diagnóstico de ictus isquémico en territorio vascular posterior de etiología indeterminada, se sospecha de ACG. Se completaron: estudios analíticos VSG normal; ecografía arterias temporales superficiales sin signos de arteritis; ecografía doppler arterias vertebrales con halo anecoico arteria vertebral izquierda; RM cerebral: infarto agudo bulbar dorsolateral izquierdo y PET/TC: signos de vasculitis gran vaso, troncos supraaórticos ambas vertebrales y arterias femorales. En el caso clínico presentado, además, se valoraron los riesgos beneficios de la realización de biopsia de arteria temporal (BAT), y dado que el paciente se encontraba con doble tratamiento antiagregante y hubo una adecuada respuesta terapéutica al uso de corticoterapia, no se realizó dicha punción. Se inicia tratamiento con metilprednisolona intravenosa durante 3 días, seguido de pauta tappering lenta vía oral. Ante la estabilidad clínica, se traslada a la unidad de atención intermedia para continuidad de cuidados y recuperación funcional.DiscusiónLa ACG es una causa infrecuente de accidente cerebrovascular isquémico, con predilección por afectación vertebrobasilar. Más del 50% de los casos ocurren en esta región, a diferencia de los accidentes isquémicos transitorios y cerebrovasculares siendo 5 veces más frecuentes en las arterias carótidas internas. La afectación bilateral de la arteria vertebral puede causar déficits neurológicos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">1,2</a>.Los criterios diagnósticos de la American College of Rheumatology son: edad, cefalea, anormalidades arteriales, VSG elevada y biopsia arterial positiva.En un 10-15% de los pacientes se presentan síntomas derivados de la estenosis de los grandes vasos, fundamentalmente claudicación intermitente de extremidades. La biopsia de arteria temporal es el gold standard, pero una biopsia negativa no excluye el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye: enfermedades virales, neoplasias y artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. Las pruebas de imagen como eco-D, TC o RM son útiles y PET/TC puede ser beneficioso en casos no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">5,6</a>.Ante la sospecha de afectación de grandes vasos extracraneales, se solicitará TC o RM para valorar la aorta y sus principales ramas, ya que se ha demostrado que un 54% de los individuos diagnosticados de ACG y/o PMR presentan inflamación subclínica de la aorta o sus ramas. El PET/TC puede ser útil en pacientes que presentan manifestaciones sistémicas atípicas, permitiendo realizar un diagnóstico precoz de ACG en formas extracraneales.Con relación al fenotipo extracraneano, el compromiso inflamatorio de la aorta y sus grandes ramas puede ser silente y manifestarse solo con síntomas constitucionales y polimiálgicos. El rendimiento de la biopsia de la arteria temporal es alto en pacientes con ACG craneal clásica, sin embargo, es mucho menor y generalmente no superior a un 40% en las personas con ACG de predominio extracraneal.Por lo anterior, si se buscan exclusivamente síntomas craneanos y se confía solo en la BAT como medio de llegar al diagnóstico, muchos pacientes con ACG podrían no ser diagnosticados ni tratados oportunamente, ya que en la mayoría de los casos de ACG extracraneana no es factible obtener una muestra para biopsia, salvo en complicaciones como disección y/o rotura de aneurismas de la aorta que requieran tratamiento quirúrgico. 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La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC), la angiografía por resonancia magnética (angio-RM), la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) usando 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG) y el ultrasonido doppler color (USDC), además de ser técnicas no invasivas, algunas de ellas como el USDC han demostrado incluso un mejor rendimiento diagnóstico que la BAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>.El tratamiento busca aliviar síntomas y prevenir complicaciones isquémicas graves. Los glucocorticoides son la base del tratamiento. Inmunosupresores (metotrexato) o terapias biológicas (tocilizumab) pueden reducir efectos adversos. La vigilancia de la aorta y sus ramas es esencial, ya que se ha observado inflamación subclínica (54%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,8</a>. El manejo de la ACG implica un enfoque multidisciplinario para garantizar un diagnóstico preciso y un tratamiento efectivo.ConclusiónDeberemos descartar una vasculitis ACG como causa de ictus vertebrobasilar en aquellos pacientes de edad avanzada, con cefalea de reciente comienzo o distinta de la habitual y/o que presenten manifestaciones craneales con/sin síndrome constitucional. El diagnóstico de vasculitis será apoyado por alteraciones en biomarcadores y hallazgos específicos en pruebas de imagen, como el PET/TC, debiéndonos plantear esta prueba de imagen de apoyo en el diagnóstico diferencial y detección precoz, individualizando en cada situación clínica y paciente." 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ISSN: 0211-139X

Revista Española de Geriatría y Gerontología es el Órgano de Expresión de la Sociedad, una de las sociedades que está experimentando mayor crecimiento por lo que respecta al número de afiliados. Revista fundada en 1966, lo que la convierte en la revista decana de la especialidad en lengua castellana. Se publican principalmente artículos Originales de investigación y Revisiones, al igual que Notas clínicas, Informes, Protocolos y Guías de actuación consensuados por la Sociedad. Cubre todas las áreas de la medicina, pero siempre desde el punto de vista de la atención al paciente anciano. Los trabajos siguen un proceso de peer review, revisión por pares externos.

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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2024;59:

Cardiac complications in a geriatric population...

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2022;57:63-70

Coronavirus disease...

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2021;56:241-3

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