La epilepsia en el anciano presenta una serie de características específicas que incrementan la complejidad de su manejo terapéutico y condicionan mayor número de interacciones farmacológicas y de reacciones adversas a los fármacos antiepilépticos (FAE) a dosis “habituales”1.
Actualmente, existe controversia entre la utilización de FAE “clásicos” o “nuevos”. Algunos autores consideran que la elevada frecuencia de utilización de los “clásicos” se debe a la experiencia clínica acumulada, al desconocimiento de sus efectos adversos o, sobre todo, a que el coste económico es menor2. Otros consideran que, si bien los “nuevos” son más caros, también proporcionan un mejor coste-efectividad por día adicional libre de crisis y años de vida ajustados por calidad de vida3.
Con este caso planteamos algunos interrogantes respecto a la utilización de unos u otros.
Mujer de 79 años con antecedentes de pericarditis, prótesis de cadera, fractura de hombro, osteoporosis, delirium secundario a infección del tracto urinario (ITU), hipoacusia y enfermedad de Alzheimer. Tratada con trifusal, omeprazol, memantina, carbonato cálcico y colecalciferol. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (Barthel 95/100) y deterioro cognoscitivo moderado (MMSE 17/30).
De forma súbita presentó una crisis comicial tonicoclónica generalizada. Tratada con microenema de diazepam fue trasladada al hospital de referencia, donde se realizó analítica (normal) y TAC craneal (lesiones hipodensas en la sustancia blanca periventricular). Diagnosticada de “crisis epiléptica generalizada secundaria a patología vasculocerebral” es dada de alta con tratamiento farmacológico con valproato (800mg/día, bajando posteriormente a 600mg/día).
Tras 15 días, presentaba deterioro funcional con dependencia para asearse, vestirse y deambular, necesidad de ayuda para bipedestación, ampliación de la base de sustentación y marcha en flexión a paso corto y arrastrando los pies; no presentaba temblor ni rigidez de miembros.
Sospechando ataxia de la marcha secundaria al valproato, se cambió por gabapentina (1.200mg/día), mejorando el cuadro, pasando a ser independiente para la deambulación y recuperando su situación funcional de base.
Antes de decidir con qué tipo de FAE se debe iniciar el tratamiento de la epilepsia en el anciano es preciso tener presenteque:
- 1.
Debe intentarse la monoterapia, introduciendo el FAE de forma progresiva y reduciendo la dosis total en un 20%4.
- 2.
Es recomendable iniciar el tratamiento tras la primera crisis, pues el anciano presenta una recurrencia de crisis del 70–90%5.
- 3.
Al no existir estudios sobre la recurrencia tras la retirada del FAE, el tratamiento será muy prolongado en el tiempo6.
- 4.
La mayoría de los FAE han demostrado una eficacia similar. Por tanto, la elección dependerá de su perfil farmacocinético, sus efectos secundarios y su posible impacto sobre la situación funcional y mental5. En este sentido, los “nuevos” FAE ofrecen ciertas ventajas: presentan menos interacciones farmacológicas y efectos secundarios, no es necesario monitorizar niveles plasmáticos y tienen una eficacia similar a los “clásicos”7.
- 5.
Los consensos de expertos consideran FAE de primera línea en el anciano la lamotrigina, la gabapentina, la pregabalina, la oxcarbacepina y el levetiracetam, y destacan que la gabapentina es interesante en la “epilepsia vascular”8.
- 6.
Actualmente son escasas las evidencias científicas. Si bien el valproato es de primera elección en el anciano con crisis generalizadas idiopáticas (grado de evidencia C), existen otras evidencias que deben tenerse en cuenta9:
- a)
La lamotrigina es igual de eficaz que la carbamacepina en el control de las crisis focales en el anciano y muestra mejor tolerabilidad (grado Ia).
- b)
La lamotrigina es de primera elección en el tratamiento del anciano con epilepsia parcial (grado A).
- c)
La gabapentina, la oxcarbacepina y el valproato podrían ser de segunda elección (grado C).
- a)
En el caso que nos ocupa, ante la sospecha de crisis generalizada, se inició tratamiento con valproato. Sin embargo, también podría haberse considerado que en el anciano las crisis parciales son las más frecuentes (60%) y que la mayoría de las crisis convulsivas generalizadas tienen un origen focal10 y, consecuentemente, haber seleccionado otro FAE.
El valproato causó un deterioro funcional que se habría evitado si se hubiera realizado una valoración funcional y una evaluación de la situación de fragilidad. Además, debía haberse previsto que la utilización de un “nuevo” FEA contribuiría a disminuir el riesgo de dependencia como reacción adversa medicamentosa.
En definitiva, cuando se inicia un tratamiento antiepiléptico en el anciano la decisión debe sustentarse en una valoración geriátrica exhaustiva, para poder seleccionar un fármaco acorde con la situación de salud del paciente, independientemente del coste de éste.
Nuestra responsabilidad es la de realizar un manejo racional de los fármacos y seleccionar aquellos con mejor ratio coste-beneficio. Cumplir con esta premisa no nos puede llevar a caer en un “ageísmo terapéutico”.
