De las complicaciones pulmonares que se presentan en el enfermo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), destaca la retención de secreciones (tapón de moco) y el desarrollo de atelectasias secundarias. Es una entidad cada vez más frecuente en la población geriátrica debido tanto a la concomitante aparición de hipersecreción broncopulmonar como afecciones extrapulmonares que condicionan la dinámica respiratoria en pacientes pluripatológicos con enfermedades crónicas. La atelectasia pulmonar segmentaria y aún la completa pueden presentarse cuando estas secreciones son muy adherentes, y no pueden ser aspiradas de manera satisfactoria. En algunas ocasiones obligan a plantear el diagnóstico diferencial con neoplasia endobronquial1.
Presentamos el caso de un varón nonagenario, autónomo para las actividades básicas de la vida diaria, diabético tipo 2 y con EPOC fenotipo reagudizador —entre 2 y 3 exacerbaciones anuales en el contexto de hipersecreción bronquial— de larga evolución —más de 2 décadas—, que acudió a nuestro centro por cuadro clínico de una semana de evolución de disnea progresiva, sensación distérmica no termometrada, tos improductiva y dolor pleurítico izquierdo. A la exploración se encontraba sudoroso, taquipnéico, apirético, con frecuencia cardíaca de 110lpm, oximetría basal —medida por pulsioxímetro— del 85%, e hipoventilación pulmonar izquierda. En los análisis de sangre se destacó proteína C reactiva de 15mg/dl y leucocitosis de 16.000/mm3, sin otras alteraciones destacables. Un electrocardiograma mostró taquicardia auricular multifocal. Una radiografía de tórax evidenció colapso completo de pulmón izquierdo —no presente en radiografía realizada 3 meses antes— sin signos de condensación patológica. Ante la sospecha inicial de neoplasia pulmonar, se realizó tomografía computarizada de tórax (fig. 1A), la cual mostró atelectasia completa del pulmón izquierdo con impactación mucoide a nivel de los bronquios izquierdos principal y lobares, asociada a bronquiectasias. Se instauró oxigenoterapia, tratamiento broncodilatador nebulizado, antibioticoterapia endovenosa empírica de amplio espectro (piperacilina-tazobactam), mucolíticos nebulizados y rehabilitación respiratoria, pero sin clara mejoría clínica ni radiológica. Se realizó fibrobroncoscopia (FBS) que mostró tapón de moco que obstruye totalmente los bronquios izquierdos y que fue extraído con broncoscopio rígido (fig. 1B), sin observar lesiones endobronquiales subyacentes. Posterior al procedimiento terapéutico broncoscópico, se logró la permeabilización bronquial izquierda y expansión pulmonar completa, presentando el paciente una resolución de su sintomatología respiratoria y mejoría de la imagen radiológica (fig. 1C).
A) Tomografía computarizada (TC) de tórax: colapso completo del pulmón izquierdo con tapón de moco junto con bronquiectasias a nivel de los bronquios izquierdos principal y lobares. B) Tapón de moco extraído con broncoscopio rígido. C) Radiografía simple de tórax: reexpansión completa del pulmón izquierdo posbroncoscopía.
Las atelectasias son una entidad clínica/radiológica caracterizada por colapso del espacio aéreo alveolar y disminución del volumen del área afectada que puede ser total, segmentaria o subsegmentaria, asociada a disminución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia y vasoconstricción pulmonar hipóxica2. Una de las causas, cada vez más frecuentes, de atelectasias en el paciente geriátrico es el síndrome de tapón de moco (STM) secundario a la secreción bronquial acumulada. El STM podría ocurrir en determinadas enfermedades como la fibrosis quística, aspergilosis broncopulmonar alérgica, asma bronquial, EPOC y bronquiectasias, así como en el paciente grave bajo ventilación mecánica2,3. En nuestro paciente fue causado por la EPOC y las bronquiectasias, junto con la alteración de la dinámica respiratoria asociada a la edad avanzada. El STM en el paciente anciano no es infrecuente y podría presentarse de forma atípica, lo que nos plantea el diagnóstico diferencial con otras enfermedades prevalentes. Dentro de las presentaciones atípicas destacan la neoplasia endobronquial —como es el caso que presentamos—, el tromboembolismo pulmonar descrito por algunos autores4 y la broncoaspiración en los pacientes con deterioro cognitivo y/o disfagia.
La FBS, que fue necesaria en nuestro caso, está indicada si las medidas del tratamiento convencional (hidratación, broncodilatadores, mucolíticos, antibiótico y rehabilitación respiratoria) fracasan y no resuelven el cuadro2. Se ha planteado que los pacientes con atelectasia lobar tienen mejor respuesta que aquellos con solo atelectasias subsegmentarias, debido a que la desobstrucción bronquial de tapones mucosos es fácilmente accesible mediante técnicas manuales de rehabilitación respiratoria —clapping, drenaje postural, etc.— o por medio de la FBS2. Mirambeaux Villalona et al., sugieren, a propósito de un caso, que la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) podría ser útil en el tratamiento de las atelectasias pulmonares de algunos pacientes críticos con contraindicación para la realización de FBS5.
Como conclusión, pensamos que la alta sospecha clínico-radiológica es esencial para el diagnóstico y el tratamiento precoz y correcto de la atelectasia secundaria al STM en el paciente geriátrico. Por tanto, una primera aproximación debe incluir una anamnesis minuciosa y una exploración clínica exhaustiva y continua que nos permitirían un satisfactorio manejo tanto diagnóstico como terapéutico.
