La hepatitis autoinmune (HAI) tipo 1 es una enfermedad inflamatoria hepática, consecuencia de un fallo en los mecanismos de tolerancia del sistema inmune, que se asocia a algunos tipos de HLA (DR3, D52, DR4, B8 y DW3) y otras enfermedades de base inmunológica como la tiroiditis autoinmune, diabetes, vitíligo, trombocitopenia autoinmune o colitis ulcerosa1. La enfermedad aparece en todos los grupos de edad, siendo excepcional su diagnóstico en pacientes mayores de 80 años2.
Nos gustaría presentar el caso de una paciente de 89 años, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes personales de hemorragia digestiva alta, diverticulosis, temblor esencial e hipotiroidismo subclínico con anticuerpos anti-TPO positivos, que acudió a urgencias por un cuadro de varias semanas de astenia sin acompañarse de fiebre, coluria o acolia y que negó el consumo de alcohol ni toma de fármacos potencialmente hepatotóxicos. A la exploración física destacó ictericia conjuntival y edemas en zonas declives. No se palpó hepatomegalia. Las pruebas complementarias mostraron hiperbilirrubinemia de 4,9mg/dl a expensas de bilirrubina directa (4,5mg/dl), transaminasas elevadas, con un patrón de predominio citolítico sobre colestásico (GOT 405UI/l, GPT 267UI/l, FA 212UI/l, GGT 264UI/l), además de trombocitopenia, aumento de LDH 3.696UI/l y alteración de las pruebas de coagulación. En las pruebas de imagen no se identificó alteraciones de la vía biliar ni signos de afectación del parénquima hepático. La serología de virus hepatotropos presentó resultados negativos y los estudios de autoinmunidad, presentó positividad de ANA a títulos de 1/320 con negatividad para el resto (anticuerpos AMA, anti LKM, anticuerpos SMA, anticuerpos anti-células parietales). La necesidad de biopsia hepática se desestimó en esta paciente por superar los riesgos, su coagulopatía y la alta sospecha clínica por el elevado score diagnóstico de la HAI (15 puntos). Se inició tratamiento inmunosupresor con corticoides, y tras 45 días, la ictericia desapareció, presentó mejoría del estado nutricional, y se normalizaron las pruebas de función hepática y los niveles de plaquetas.
Se trata de un caso de HAI tipo I sin cirrosis en una paciente mayor que se benefició de un tratamiento corticoideo. Dicha enfermedad se caracteriza por la alteración de enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia, presencia de autoanticuerpos y elevación de gammaglobulinas séricas. A menudo, se presenta de forma insidiosa, con síntomas inespecíficos y hasta un 45% de los pacientes pueden estar asintomáticos. La presentación como hepatitis fulminante es mucho menos frecuente que en pacientes más jóvenes3. El diagnóstico de la enfermedad se basa en criterios clínicos, de laboratorio e histológicos. Se caracteriza analíticamente por presentar una elevación de las enzimas de citólisis (AST, ALT) y de la bilirrubina. La fosfatasa alcalina no suele estar elevada. Los niveles de IgG están elevados (1,5 veces los valores normales). La presencia de autoanticuerpos apoya la sospecha diagnóstica. De todos los autoanticuerpos que se pueden estudiar, 3 se encuentran en la mayoría de pacientes, ANA, ASMA y anti-LKM (96%). La biopsia hepática es esencial para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la enfermedad4,5. No obstante, existe un sistema de puntuación que clasifica el diagnóstico de la HAI en posible o definitivo, con una exactitud diagnóstica del 94%, sin necesidad de hallazgos histológicos6 (tabla 1). El tratamiento se basa fundamentalmente en corticosteroides solos o en combinación con azatioprina.
Score diagnóstico de hepatitis autoinmune
| Categoría | Factor | Score |
|---|---|---|
| Sexo | Femenino | +2 |
| Relación FAL/GOT (o GPT) | >3 | −2 |
| <1,5 | +2 | |
| Niveles de gammaglobulina o IgG (veces sobre el límite superior normal) | >2,0 | +3 |
| 1,5-2,0 | +2 | |
| 1,0-1,5 | +1 | |
| <1,0 | 0 | |
| Títulos de ANA, SMA o anti-LKM1 | >1:80 | +3 |
| 1:80 | +2 | |
| 1:40 | +1 | |
| <1:40 | 0 | |
| AMA | Positivo | −4 |
| Marcadores virales de infección activa | Positivo | −3 |
| Negativo | +3 | |
| Drogas hepatotóxicas | Sí | −4 |
| No | +1 | |
| Alcohol | <25g/d | +2 |
| >60g/d | −2 | |
| Enfermedad autoinmune concurrente | Cualquier enfermedad no-hepática de origen inmune | +2 |
| Otros autoanticuerpos | Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA | +2 |
| Características histológicas | Interfase de hepatitis | +3 |
| Células plasmáticas | +1 | |
| Rosetas | +1 | |
| Ninguna de las de arriba | −5 | |
| Cambios biliares | −3 | |
| Características atípicas | −3 | |
| HLA | DR3 o DR4 | +1 |
| Respuesta al tratamiento | Remisión completa | +2 |
| Remisión con recaída | +3 | |
| Score pretratamiento | ||
| Diagnóstico definitivo | >15 | |
| Diagnóstico probable | 10-15 | |
| Score postratamiento | ||
| Diagnóstico definitivo | >17 | |
| Diagnóstico probable | 12-17 | |
El envejecimiento se asocia a una serie de cambios en la respuesta inmunológica que condiciona un aumento de los fenómenos autoinmunitarios. Aunque la HAI tipo I se diagnostique con poca frecuencia en pacientes añosos, dada su presentación insidiosa y paucisintomática, debería plantearse el diagnóstico en todo paciente con datos analíticos de hepatitis sin evidencia de etiología tóxica, metabólica, vírica o genética7,8. Además, el paciente anciano responde característicamente bien a los corticoides en comparación con el paciente no anciano (5 versus 24% de fracaso terapéutico) aunque conviene tener en consideración los efectos secundarios en dicho grupo etario. El tratamiento concomitante con azatioprina puede disminuir las dosis de corticoides. En ese sentido, podría ser útil determinar la tiopurinmetiltransferasa (TPMT), que predeciría la probabilidad en función de la dosis de sufrir mielosupresión como efecto adverso del tratamiento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
