CARTAS AL DIRECTOR
Avances en las enfermedades cerebrovasculares: nuevas evidencias de enfoques clásicos
Baztán Cortes, J. J.
Servicio de GeriatrÃa. Hospital Central Cruz Roja. Madrid.
Correspondencia: J. J. Baztán Cortes. Servicio de GeriatrÃa. Hospital Central Cruz Roja. Avda. Reina Victoria, 26. 28003 Madrid.
Recibido el 9-2-99; aceptado el 14-4-99.
Sr. Director:
He leÃdo con interés el artÃculo de MartÃnez et al, publicado en la Revista bajo el tÃtulo «Avances en enfermedades cerebrovasculares: nuevo enfoque de un antiguo problema» (1). De las evidencias expuestas sobre la eficacia de las medidas de prevención primaria y secundaria es destacable el dato de que su aplicación generalizada podrÃa evitar hasta el 80% de los ictus.
Creo que la oportunidad de su artÃculo, sugerida en el tÃtulo, deriva de las esperanzas puestas en la eficacia de tratamientos fibrinolÃticos y citoprotectores en la fase aguda del ictus isquémico cuyas evidencias y criterios de aplicación no están claramente establecidos en el momento actual en la práctica diaria (2), excepto en ensayos clÃnicos.
SerÃa absurdo obviar las expectativas que el desarrollo de dichos tratamientos despierta también entre los geriatras. Sin embargo, me gustarÃa, si no discrepar, sà al menos matizar, la opinión de los autores que justifican la eficacia y el desarrollo de «modernas unidades de ictus» basadas en el tratamiento farmacológico intensivo en la fase aguda del ictus. Datos más definitivos del metanálisis al que se hace referencia en el artÃculo (3), recientemente publicados, establecen la eficacia de las «unidades de ictus» en la reducción no sólo de la mortalidad posictus sino también y con una evidencia más consistente en la reducción de mortalidad e institucionalización y mortalidad y reducción de discapacidad al año del ictus (4). Los datos del estudio son insuficientes para un análisis coste-efectividad detallado, pero, dado que estas unidades tienden a disminuir la estancia hospitalaria total al año, la opinión de los autores del metanálisis es favorable a que la asistencia en dichas unidades sea probablemente más barata que los cuidados convencionales fuera de ellas.
Sin embargo, la conclusión más importante del estudio desde el punto de vista asistencial es «cómo» estas «unidades de ictus» consiguen dichos beneficios. En este sentido, conviene reseñar que dentro de la heterogeneidad de las unidades estudiadas en cuanto a estructura, personal y medios, su eficacia derivaba de aspectos comunes en relación con su organización (con especial énfasis en cuidados integrales, interdisciplinarios y rehabilitadores), especialización de los profesionales (y en este punto las que obtenÃan una mayor eficacia en los parámetros estudiados eran las ubicadas en servicios de geriatrÃa) y énfasis en la educación (de profesionales, pacientes y familiares). No habÃa diferencias entre las que admitÃan pacientes con ictus desde la fase aguda del mismo (10 estudios) o en fase subaguda entre los 7-15 dÃas posictus (8 estudios). Estas «unidades de ictus» parecen más semejantes a la asistencia clásica de estos pacientes proporcionada en servicios de geriatrÃa (con unidades de agudos y media estancia-convalecencia), que a la descrita en el artÃculo de MartÃnez et al (primordialmente para pacientes en fase aguda y orientadas a la monitorización y tratamiento farmacológico intensivo). De hecho, el único estudio incluido en el metanálisis que comparaba la atención posictus solamente durante la fase aguda frente a una atención más «continuada» presentaba datos favorables a este segundo tipo de «unidades de ictus».
En definitiva, creo que la coordinación entre servicios de geriatrÃa, rehabilitación y neurologÃa, con el apoyo de otras especialidades, es imprescindible para la adecuada atención al paciente con ictus. Sin embargo, y a la espera de la «piedra filosofal» que cure el ictus establecido, hoy por hoy, «no hay más oro que el que sale a relucir de la evidencia cientÃfica» y ésta establece que, desde el punto de vista asistencial, parece prioritario desarrollar «unidades de ictus clásicas» interdisciplinarias y con especial énfasis en el tratamiento rehabilitador precoz, con la confianza de que en un futuro no muy lejano se puedan inco porar a las mismas tratamientos más eficaces en la fase inicial del ictus.
REFERENCIAS
1.MartÃnez MartÃn P, Rueda Marcos A. Avances en las enfermedades cerebrovasculares: nuevo enfoque de un antiguo problema. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(6):374-8.
2.Caplan LR. Stroke treatment. Promosing but still struggling. JAMA 1998;279(16):1304-6.
3.Langhome P, Williams B. Do stroke unit save lives? Lancet 1993;342: 395-7.
4.Stroke Unit Trialist'' Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997;314:1151-9
Sr. Director:
Es estimulante comprobar que alguien analiza un artÃculo nuestro y elabora un documento relacionado con él. El primer comentario en relación con la carta de nuestro corresponsal es que, en lo básico, estamos de acuerdo: la atención especÃfica e interdisciplinar para pacientes con ictus es beneficiosa desde diversos puntos de vista. También podemos estar de acuerdo en que sobre esta base se ha de considerar la constitución de las «modernas unidades de ictus». Sin embargo, en el momento actual, además del tratamiento aportado por un «equipo multidisciplinar, que trabaje en una sala de ictus diferenciada, y que pueda garantizar un perÃodo sustancial de rehabilitación si se precisa» (1), hay que considerar la existencia de nuevos tratamientos (2, 3) que han de aplicarse en un margen muy estrecho de tiempo, como los trombolÃticos, con unas condiciones muy estrictas para su indicación, que precisan controles adecuados. Este tratamiento y otros como la cirugÃa urgente, angioplastia o anticoagulantes se decidirán en un contexto apropiado, donde los consultores estén disponibles y las pruebas que los determinan estén facilitadas. A medida que vayan aplicándose tratamientos en fase aguda, serán más necesarias estas unidades de ictus y al igual que en las unidades coronarias, serán más exitosas en la medida que incorporen programas de rehabilitación y educacionales (4).
Por otro lado, estas unidades de ictus parecen el ámbito adecuado para valorar y estudiar adecuadamente la eficacia de los avances terapéuticos.
La meta del tratamiento, no lo podemos olvidar, es conseguir tratamientos especÃficos, eficaces y en el momento adecuado que eviten el daño cerebral o lo reduzcan al mÃnimo para no tener que permanecer en una unidad «clásica» de ictus, aunque entre tanto se deberá seguir estudiando cuáles son los componentes de las unidades de ictus potencialmente más importantes (1)
Pablo MartÃnez MartÃn y Almudena Rueda Marcos.
Sección de NeurologÃa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid).
BIBLIOGRAFIA
1.Stroke Unit Trialists'' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Update Software.
2.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. A Systems Approach to Immediate Evaluation and Management of Hyperacute Stroke. Stroke 1997;28:1530-40.
3.Alberts Mark J, Chaturvedi S, et al. Acute Stroke Teams. Stroke 1998; 29:2318-20.
4. Harvey R. Stroke unit care improved survival and function for 5 years after an acute stroke. Evidence-Based Medicine 1998:42.
