PUNTO DE VISTA
Hospitales de día geriátricos. ¿Hacia dónde van?
Brocklehurst, J.
Profesor emérito de Medicina Geriátrica. University of Manchester.
* Trabajo traducido por el Dr. Pedro Regalado. Médico especialista en Geriatría.
Correspondencia: John Brocklehurst. Research Unit, Royal College of Physicians, 11 St. Andrews Place, Regents Park, London NW1 4LE.
Recibido el 13-1-99; aceptado el 14-4-99.
Los hospitales de día geriátricos (HDG) han formado parte de la medicina geriátrica desde los años 50 (1), década en la que nacieron en Inglaterra, siendo desde entonces un importante rasgo distintivo de los servicios de geriatría de la práctica totalidad del Reino Unido (2-4) y de numerosos países de Europa y Norteamérica. Los hospitales de día se convirtieron en la «joya de la corona» de muchos servicios de geriatría, en parte porque relacionaban los servicios hospitalarios con los servicios comunitarios y por lo tanto, miraban más hacia el exterior que la mayoría de los servicios de internamiento existentes en los inicios de la geriatría, y en parte porque estaban situados en edificios atractivos y de reciente construcción. Últimamente los HDG se han visto sometidos a un análisis muy detallado sobre la relación entre su costo y su eficacia. Se han planteado dos cuestiones concretas: en primer lugar, ¿pueden proporcionarse los mismos servicios que ofrecen los hospitales de día geriátricos en algún otro lugar con un coste inferior o de una forma más eficaz? Y en segundo lugar, ¿pueden los hospitales de día geriátricos ofertar un espectro más amplio de servicios? En Inglaterra dos informes (5, 6) pusieron de manifiesto la importancia de estas preguntas, tras lo cual, la cuestión de la relación coste-eficacia se convirtió en el objeto de estudio de un comité de investigación parlamentaria (7).
VALORACION DE LA EFICACIA DE LOS HOSPITALES DE DIA GERIATRICOS
En primer lugar es necesario determinar las funciones del HDG, después comprobar si estas funciones se están llevando a cabo y por último considerar las alternativas. Las funciones generalmente aceptadas de los HDG (4) se enumeran en la tabla I. La valoración del estado físico, mental y social (la denominada valoración geriátrica) puede realizarla el equipo multidisciplinar, en una o más sesiones, durante la asistencia del paciente al HDG. La mayoría de los geriatras consideran que el papel más importante del HDG es la rehabilitación, bien tras el ingreso hospitalario por un proceso agudo, o bien tras alguna eventualidad en el domicilio. La rehabilitación es el proceso de restauración hasta su grado óptimo de la función física y mental deteriorada a consecuencia de una enfermedad. Por lo tanto, la rehabilitación es un proceso finito que termina cuando se consigue una función óptima. La siguiente pregunta que se plantea es si la asistencia ocasional al hospital de día para mantener el nivel de funcionalidad (mantenimiento) resulta apropiada y necesaria. La asistencia para la realización de procedimientos médicos y de enfermería puede incluir una extensa lista, desde la transfusión sanguínea hasta el control de la tensión arterial. La atención social y de descarga ofrece básicamente a los cuidadores muy sobrecargados un descanso durante unas cuantas horas un día a la semana. Es evidente que algunas de estas funciones pueden llevarse a cabo en otros lugares distintos al hospital. Por ejemplo, la función social y de descarga es propia de los centros de día sociales (aunque muchos no pueden atender a personas ancianas con incapacidad grave) y la valoración y los procedimientos médicos y de enfermería pueden realizarse en las consultas externas. No obstante, los hospitales de día están diseñados y equipados para atender a ancianos frágiles de forma más apropiada que algunos ambulatorios.
Tabla I. Funciones de los hospitales de día geriátricos. |
| * Valoración física, mental y funcional. |
| * Rehabilitación. |
| * Procedimientos médicos y de enfermería. |
| * Mantenimiento. |
| * Descarga y cuidados sociales. |
VALORACION DE LA EFICACIA DE LA ASISTENCIA PRESTADA POR LOS HOSPITALES DE DIA
La existencia de razones tan dispares para el ingreso en el HDG vaticina la obtención de resultados diferentes. Mientras que la rehabilitación, si tiene éxito, produce una mejoría de la función física o mental (y por lo tanto, posiblemente una mejoría en las escalas de valoración como el índice de actividades de la vida diaria de Barthel), otros motivos de asistencia tienen como objetivo la prevención del deterioro (mantenimiento social e ingresos de descarga), por lo que su resultado debería ser la prevención o el retraso de la muerte o del ingreso tanto en el hospital como en una residencia asistida. Es importante considerar estas diferencias en los resultados previstos cuando se analizan los distintos métodos de investigación usados para evaluar la eficacia de los HDG. El método de investigación con mejor reputación es el ensayo clínico controlado aleatorizado. Sólo se han publicado los resultados de un pequeño número de estos ensayos y todos difieren entre sí en la naturaleza del grupo de control utilizado y en la medición de los resultados. Los seis ensayos principales realizados durante el período entre 1980 y 1992 se analizan con cierto detalle en el informe Geriatric Day Hospitals: their role and guidelines for good practice (5). Los principales hallazgos de los seis ensayos se enumeran en la tabla II. El estado físico se midió en seis de ellos, el coste en cinco, el retraso en el ingreso hospitalario o la disminución de la mortalidad en cuatro y el estado de ánimo en tres. La tabla II indica en cuántos de estos estudios la asistencia al HDG mejoró estas variables. Los resultados no son impresionantes pero el número de ensayos de estas características es muy pequeño.
Tabla II. Principales resultados de los seis ensayos controlados aleatorizados sobre hospitales de día geriátricos (HDG). |
| * Asistencia al HDG: mejoría en el estado físico en dos de seis HDG. |
| * Mejoría del estado de ánimo en uno de tres HDG. |
| * Disminución de los ingresos hospitalarios o de la mortalidad en tres de cuatro HDG. |
| * Menor coste en uno de cinco HDG. |
Otro enfoque alternativo consiste en determinar el objetivo a conseguir en el momento del ingreso en el HDG y evaluar hasta qué punto se ha conseguido al alta y cierto tiempo después. Se publicó un estudio con estas características (8). El personal, los cuidadores y los pacientes registraron sus expectativas sobre los resultados en cuanto a la mejoría en la movilidad y en el estado social, mental y conductual. El resultado real se midió a los tres meses y se comparó en cada caso con las expectativas registradas. Cien pacientes entraron en el estudio y 53 lo completaron. Los propios pacientes fueron los menos optimistas al principio y los más realistas respecto al grado en el que se cumplieron sus expectativas (94% de mejoría en la movilidad y 86% de mejoría en el estado social, mental y conductual). El personal y los cuidadores fueron más optimistas en sus expectativas, y en el caso del personal, éstas se lograron en un 68% en cuanto a la mejoría de la movilidad y en un 33% en lo concerniente a la mejoría de la situación social, mental y conductual.
El número de ensayos no controlados realizados ha sido mucho mayor, y en estos, los resultados tras la asistencia al HDG fueron generalmente buenos, mejorando la función física y mental y previniendo el deterioro. Otra manera de determinar si la asistencia al HDG es apropiada consiste en recoger las opiniones del personal y de los pacientes. La cuestión de si el mantenimiento es una función apropiada del hospital de día es motivo de discusión entre el personal. Un estudio de 128 miembros del personal consideró apropiada esta función en las siguientes proporciones: 37% de los fisioterapeutas, 44% de los geriatras, 58% de las terapeutas ocupacionales, 67% de las enfermeras y el 100% de los trabajadores sociales. En este estudio, el 19% del personal pensaba que éste era el objetivo principal de un hospital de día geriátrico (4).
Pese a que muchos geriatras son muy críticos con las estancias prolongadas en los HDG, en 1992 un estudio nacional de 384 hospitales de día en el Reino Unido reveló que en el 92% de ellos, al menos algunos pacientes habían estado asistiendo durante seis meses o más y que más del 33% de los pacientes permanecían ingresados durante este tiempo en el 26% de los hospitales de día. Además, en el 82% de los HDG, existían pacientes ingresados durante un año o más, llegando a ser más del 33% de los pacientes atendidos en el 10% de dichos hospitales (5). Por lo tanto, en realidad una proporción significativa de los pacientes de los HDG permanecía en ellos durante un tiempo prolongado, pese a las opiniones del personal sobre lo apropiado de esta práctica. Muchos de los que acudían durante períodos largos de tiempo por motivos sociales y de descarga lo hacían por la falta de alternativas en su comunidad.
También pueden obtenerse datos sobre las deficiencias de la asistencia prestada por los hospitales de día realizando encuestas de satisfacción de los pacientes. Una de ellas se elaboró y validó en Montreal, Canadá (9) y consta de dieciocho preguntas (trece en forma positiva y cinco en forma negativa) que deben responderse sobre una escala visual analógica. Esta encuesta forma parte de un esquema de auditoría clínica para hospitales de día geriátricos (10) y se evaluó con 137 pacientes dados de alta de 21 HDG (11). En el total de las dieciocho preguntas, respondieron de forma crítica más del 30% de los pacientes que, por ejemplo, discrepaban firmemente con las siguientes afirmaciones:
* El 31% creía que no se les habían explicado suficientemente las razones por las que acudían al HDG de forma que pudieran comprenderlo.
* El 31% pensaba que era necesario mejorar el transporte.
* El 34% creía que no podían obtener beneficios de su experiencia en el HDG.
* El 35% pasaban demasiado tiempo solos, por ejemplo, esperando.
* El 38% creía que no habían podido opinar sobre su tratamiento durante su permanencia en el HDG.
* El 50% no aprendió nada nuevo sobre su salud mientras acudían al HDG.
Todo esto puso de manifiesto ciertas áreas que era necesario mejorar, especialmente en lo relativo a la comunicación (explicar a los pacientes las razones por las que acudían y permitirles implicarse en las decisiones sobre su tratamiento), a los problemas de transporte y al excesivo de tiempo de espera, que indicaba que los programas tenían horarios inadecuados. Esto confirma los hallazgos de un estudio observacional de 18 pacientes elegidos aleatoriamente en hospitales geriátricos de día, con un total de 5.000 observaciones efectuadas que demostraron que el porcentaje de tiempo empleado en actividades terapéuticas oscilaba entre el 32% y el 36%, y el porcentaje de tiempo en el que no se realizaba ninguna actividad oscilaba entre el 27 y el 28% en cada uno de los HDG (12).
MEJORA DE LA EFICACIA DE LOS HOSPITALES DE DIA GERIATRICOS
Los diversos estudios publicados expuestos anteriormente definirían varias áreas en las cuales el funcionamiento del HDG está abierto a la crítica y algunas formas de mejorarlo. Estas áreas podrían encuadrarse específicamente bajo los siguientes enunciados:
* Pacientes que acuden por diversas razones: hasta qué punto podrían lograr estos objetivos en algún otro lugar.
* Prevención del deterioro y educación para la salud.
* Tiempos de espera excesivos y mejor aprovechamiento del tiempo.
En la tabla III se enumeran algunas alternativas. En el trabajo de Foster y Young (13) la rehabilitación domiciliaria ha demostrado tener ventajas sobre la rehabilitación en el hospital de día en los pacientes con ictus. La ventaja de la rehabilitación domiciliaria es que el desarrollo de las actividades de la vida diaria puede centrarse precisamente en el ambiente en el que el paciente vive y el cuidador puede implicarse también en la ejecución de las técnicas de rehabilitación. Los autores demostraron que la rehabilitación domiciliaria de estos pacientes consigue un mejor resultado final implicando un menor número de sesiones de fisioterapia y un coste menor que la alternativa del HDG. El hospital de día puede proporcionar un entorno más amistoso para los ancianos que las consultas externas. Los puntos en común entre los hospitales de día y los centros de día sociales dependen de la proporción existente de cada uno de estos servicios y como los centros de día son más baratos, debería asegurarse la existencia de un mayor número de ellos. Los hospitales de día móviles el equipo del hospital de día se desplaza hasta un local comunitario donde atiende a los pacientes podrían ser una alternativa útil en las áreas rurales. No obstante, esta opción podría resultar más aplicable en el caso de los HDG psicogeriátricos que en el caso de los HDG que atienden a personas ancianas físicamente incapacitadas. El grado de implicación del sector privado es probable que varíe de un país a otro, pero cuando existe, la dotación de un hospital de día virtual utilizando la comunicación interactiva mediante ordenadores para la enseñanza y la rehabilitación podría ser una posibilidad de cara al futuro.
Tabla III. Alternativas a los hospitales de día geriátricos. |
| * Rehabilitación domiciliaria. |
| * Consultas externas. |
| * Más centros de día sociales. |
| * Hospitales de día móviles. |
| * Prestación de asistencia por parte del sector privado. |
| * Hospital de día virtual. |
| Funciones adicionales de los hospitales de día geriátricos |
| * Asistencias de medio día. |
| * Utilización durante los fines de semana. |
| * Educación para la salud. |
| * Clubes (p. ej., ictus, mantenimiento físico, yoga). |
| * Rehabilitación de pacientes ingresados. |
| * Lugar de encuentro para a los pacientes ingresados y sus visitas fuera del horario habitual. |
Los servicios adicionales que el HDG puede proporcionar incluyen clínicas especializadas en necesidades importantes para los ancianos como viabilidad tisular, continencia, hipertensión, parkinsonismo, anticoagulación y clínicas de diabetes. Las sesiones sobre educación sanitaria y los consejos generales sobre la dieta y el ejercicio pueden fomentarse más en los hospitales de día. La promoción de las asistencias de medio día frente a las de un día completo podría hacer que se aprovechara más el tiempo, reduciendo los «tiempos de espera». En los lugares en los que se ha intentado este horario, algunos pacientes acuden por la mañana y vuelven a casa después de comer, mientras otros llegan antes de la comida y son atendidos durante la tarde. También debería considerarse la utilización del hospital de día en horario nocturno y durante los fines de semana. Estos horarios podrían servir para los clubes de ictus, yoga, baile, etc., y si el HDG está situado adyacente al hospital general puede proporcionar un lugar de encuentro para los pacientes y sus visitantes durante los fines de semana.
A continuación se enumeran algunas directrices para una gestión eficaz del hospital de día:
* Una política clara de gestión que debe consensuarse con los servicios sociales locales y otras instituciones relevantes, incluyendo al sector privado y a las organizaciones benéficas.
* Una definición clara del motivo de la asistencia de cada paciente que debe resultar familiar a todos los miembros del equipo.
* Una reunión semanal del equipo del hospital de día (incluyendo al médico) durante la cual los motivos por los que acude el paciente pueden variar.
* Monitorización de los progresos y control estricto de la duración de la asistencia.
* Utilización de escalas de valoración estandarizadas.
* Utilización de auditorías clínicas.
El Clinical Audit Scheme For Geriatric Day Hospital (Plan de auditoría clínica para hospitales de día geriátricos), elaborado por el Royal College of Physicians of London (10) consta de encuestas fotocopiables de 8 auditorías clínicas distintas que pueden realizarse con la periodicidad que se considere oportuna (por ejemplo una vez al mes). Cuatro de estas auditorías se ocupan de la estructura y los procesos que se llevan a cabo en el hospital de día, a saber, instalaciones, personal y normas, actividades, comunicación y calidad. Tres se ocupan del proceso o la asistencia al paciente, es decir, los pacientes admitidos, los pacientes actuales (como máximo un mes después del ingreso) y los pacientes en el momento del alta. La octava auditoría es la encuesta de satisfacción del paciente a la que ya nos hemos referido anteriormente. Este esquema de auditoría se ha evaluado en 23 HDG del Reino Unido, en cada uno de los cuales se utilizaron las auditorías clínicas cada dos semanas (durante un total de cuatro meses) repitiendo el ciclo completo seis meses más tarde. Tomaron parte 400 pacientes en total (11, 14, 15).
Algunas de las deficiencias señaladas en la primera auditoría que mejoraron significativamente en la segunda fueron las siguientes:
* La realización de planes de cuidados individuales.
* La identificación de un profesional de referencia.
* La difusión del acceso al HDG entre los médicos de familia y otros profesionales.
* Normas para el mantenimiento de las sillas de ruedas.
* Mayor compromiso de los trabajadores sociales.
* Programas de promoción de la salud.
* La utilización de formularios estandarizados.
* La comunicación de las razones de la asistencia y de los objetivos a lograr a cada uno de los pacientes.
CONCLUSION
Los hospitales de día geriátricos tienen un papel establecido en la asistencia hospitalaria y comunitaria de los ancianos pero a medida que los sistemas de salud mejoran su relación coste-eficacia, los hospitales de día geriátricos tienen que revisar su papel y sus procedimientos asistenciales. La investigación sobre la eficacia de la asistencia prestada por el HDG comparada con otras alternativas resulta ambigua, pero existen pocos estudios de investigación estructurados de forma apropiada. Deben establecerse cuidadosamente las razones de la asistencia de cada paciente y su duración, revisándose ambas con frecuencia. Hay que considerar el uso alternativo de las instalaciones fuera del horario habitual. Deben realizarse auditorías clínicas de forma regular (incluyendo la satisfacción de los pacientes) y tomar medidas cuando no se alcancen los estándares de asistencia adecuados.
BIBLIOGRAFIA
1.Cosin L. The place of the day hospital in the geriatric unit. Practitioner 1954;172:552-9.
2.Farmdale J. The day hospital movement in Great Britain. London: Pergamon Press; 1961.
3.Brocklehurst JC. The geriatric day hospital. London: King Edward''s Hospital Found for London; 1970.
4.Brocklehurst JC, Tucker JS. Progress in geriatric day care. London: King Edward''s Hospital Fund for London; 1980.
5.The Royal College of Physicians and the British Geriatrics Society. Geriatric day hospitals: their role and guidelines for good practice. London: Royal College of Physicians; 1994.
6.National Audit Office. National Health Service day hospitals for elderly people in England: Report by the Comptroller and Auditor General. London: HMSO 1994:381.
7.Committee of Public Accounts in House of Commons: National Health Service. Day Hospitals for Elderly People in England: tegether with the Proceedings of the Committee Relating to the Report and Minutes of Evidence. London: HMSO; 1995.
8.Zeeli D, Isaacs B. The efficiency and effectiveness of geriatric day hospitals. Postgrad Med J 1988;64:683-6.
9.Montplaisir ML, Tremblay SD. An evaluation kit for day hospital development. Montreal: Centre Hospitalier, Côte-des-Neiges, Montreal, Canada; 1986.
10.Research Unit of the Royal College of Physicians. Clinical audit scheme for geriatric day hospitals. London: Royal College of Physicians; 1994.
11.Brocklehurst J, Dickinson E. Windsor J. Quality standards in geriatric day hospital care and the effect of clinical audit. Report of the Research Unit. London: Royal College of Physicians; 1998.
12.Nolan MR. The future role of day hospitals for the elderly: the case for a nursing initiative. J Adv Nursing 1987;12:683-90.
13.Young JB, Forster A. The Bradford Community Stroke Trial: results at six months. Br Med J 1992;304:1085-9.
14.Dickinson E, Brocklehurst J. An evaluation of the use of a clinical audit scheme for geriatric day hospitals. London: Research Unit, Royal College of Physicians; 1997.
15. Brocklehurst J, Dickinson E, Windsor J. Sequential audits of geriatric care: measuring change in structure and process and the contribution of clinical audit. J R C Physicians Lond 1998;32(6):564-7.
