EDITORIAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(2):63-66
Calidad en la asistencia a las personas mayores
Ruipérez Cantera, I.
Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Es una suerte que el tema de la calidad asistencial esté de actualidad. Es probable que sea una gran oportunidad para los ancianos con problemas de salud, y para todos los que en el campo de la sanidad trabajamos con ellos. Ya se ha comprobado que es insuficiente el debate sobre los modelos y las estrategias asistenciales, donde las diferencias de criterio son notables entre los diferentes estamentos y grupos de profesionales y el dogmatismo no es infrecuente. Tampoco basta con insistir tanto sobre las estancias medias, ¿no las estaremos bajando demasiado?, cuando además seguimos sin saber cuál es la óptima para las diferentes enfermedades en el contexto del paciente geriátrico. Ni siquiera es suficiente con demostrar que con dicho tipo de paciente las cosas se hacen mejor que los demás, lo cual tampoco tiene especial mérito al dedicarse en exclusiva a ello. Es mucho más importante hacer las cosas bien que hacerlas mejor que los otros. El cómo hacerlas de bien es el grado de calidad en la asistencia.
Para la Organización Mundial de la Salud, la calidad de la asistencia sanitaria es «asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos yatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso». En diciembre de 1997 se hizo público a través de Internet el Libro Blanco sobre la sanidad en el Reino Unido, donde la calidad se define como «hacer lo correcto, en el momento oportuno, para las personas que lo necesitan y haciéndolo bien a la primera». Por último, un concepto de calidad asistencial pragmático y a tener muy en cuenta cuando se trabaja con ancianos, es el que la define como «grado en que la efectividad se acerca a la eficacia».
Habitualmente la calidad de los cuidados se evalúa en base a la estructura de los servicios, el proceso y los resultados. En las personas mayores dichos apartados pueden tener múltiples variaciones y peculiaridades. Brevemente se describen las más significativas acompañadas de algunos ejemplos.
Calidad asistencial de los servicios
Tan importante o más que los modelos de asistencia será la forma de financiación de los servicios (públicos, privados, concertados), y su jerarquía de prioridades. El grado de equidad señalará el techo, y en este aspecto la edad es un claro factor de riesgo. Sirva como ejemplo el análisis de las consecuencias de la introducción del pago por proceso en Estados Unidos, según los grupos relacionados por el diagnóstico (GDR), lo que supuso una reducción de la estancia media y de la mortalidad a los 30 días (aunque no a los 180 días), pero por contra aumentaron las altas inestables y los ingresos en residencias asistidas por aumento de la incapacidad, siendo los ancianos los protagonistas de ambas cosas (1).
Calidad asistencial en el domicilio
Es en él donde están la gran mayoría de las personas mayores y donde quieren seguir permaneciendo, pero no a cualquier precio. Son muy frecuentes las deficiencias de calidades básicas, casi siempre mejorables sin necesidad de institucionalización. Se ha señalado como lo más habitual las insuficiencias en el proceso, con gran cantidad de problemas tratables no diagnosticados (2).
Calidad asistencial en las residencias
También aquí la atención es manifiestamente mejorable. Quizá el mayor riesgo esté en su techo asistencial con frecuencia demasiado alto para los recursos disponibles, lo cual repercutirá necesariamente en la calidad del proceso y de los resultados. Se han llegado a comunicar hasta un 40% de errores diagnósticos fundamentales, y gran cantidad de enfermedades tratables no diagnosticadas, en una serie de 234 autopsias de ancianos en residencia asistida (3).
Calidad asistencial en el hospital
El ingreso hospitalario de toda persona mayor supone riesgos, pero si su indicación es correcta, comporta sobre todo beneficios. Es muy importante reducir al máximo los riesgos para así optimizar las ventajas de la hospitalización, y poder contrarrestar las tendencias que tratan de mostrar como inadecuado el uso de los hospitales por parte de las personas más mayores.
La fragilidad del paciente anciano se pone especialmente en evidencia durante la fase aguda de las enfermedades, por lo que será más decisivo que a otras edades la dotación y competencia de los servicios que reciba. Así, al comparar los efectos adversos y la negligencia en hospitales docentes y en hospitales comarcales, el análisis multivariante mostró que la edad mayor de 80 años estaba en clara relación con los efectos adversos en los hospitales docentes (3,7%) y con la negligencia en los hospitales comarcales, con la impresionante cifra del 37%, resultando ser el componente docente de un hospital un factor protector de negligencia (4).
Otro aspecto importante es la mortalidad, siempre mayor en las personas mayores con enfermedades graves. Pero no vale cualquier índice de mortalidad por mucha edad media que tengan los pacientes. Ya hay datos de referencia en la literatura que nos dicen, por ejemplo, que una mortalidad en la insuficiencia cardíaca del 10,7% es buena y de un 18,6% mala; en la neumonía las cifras respectivas serían un 14,8% y un 20,2%, y en el accidente vascular cerebral agudo, el 18,7% y el 25,5% (5).
Calidad en la prevención
Es mucho lo que en este aspecto se puede hacer y no se hace: caídas, úlceras por presión, malnutrición, inmovilismo, etc. A veces la falta de calidad se manifiesta de forma tan cruda como la exclusión, por tener más de 65 años, de los programas de detección precoz del cáncer de mama.
Calidad en el proceso diagnóstico
Diagnosticar a una persona mayor es habitualmente más difícil que a otras edades: pluripatología, manifestaciones atípicas, más limitaciones en la aplicación de técnicas diagnósticas, etc. Los errores diagnósticos son más frecuentes, precisamente en ellos que soportan peor el retraso del diagnóstico correcto. Pero probablemente la mayor deficiencia de calidad en este apartado sea la ausencia de diagnóstico, lo cual impide toda posibilidad de corrección, y por lo tanto de actuación, que sí puede producirse en el caso de un diagnóstico incorrecto. Ya se mencionó en los apartados del domicilio y de las residencias, pero en los hospitales, con mayores medios, también es un problema de calidad importante. Así, tras una adecuada valoración geriátrica a pacientes ancianos en salas médicas y quirúrgicas, se logró identificar una media de cuatro diagnósticos por paciente, hasta entonces desconocidos (6).
Calidad en el proceso terapéutico
En general los pacientes geriátricos se recuperan y rehabilitan de sus enfermedades de forma satisfactoria. Pero para ello suelen precisar más tiempo y ayuda que los más jóvenes, lo que requiere mayor necesidad de recursos. Pretender lo contrario es ir contra la lógica y se traducirá necesariamente en malos resultados y a la larga más costoso. Afortunadamente la literatura médica pone cada vez más en evidencia los buenos resultados que se consiguen con los pacientes mayores en las diferentes áreas de la medicina: cirugía cardíaca, cirugía ortopédica, cuidados intensivos, diálisis renal, etc. Conocerlos es fundamental para procurar conseguirlos.
Calidad en el manejo de los síndromes geriátricos
Lo mucho que se puede hacer para mejorar en este campo, justifica sobradamente la relevante categoría que se ha otorgado a estos problemas de salud. Así, por ejemplo, se ha comprobado que el 79% de los déficits cognitivos no eran diagnosticados en los ancianos durante su hospitalización (7). También que el inmovilismo provocado por las sujeciones mecánicas para evitar las caídas provoca, además de otras consecuencias, un aumento de las mismas desde 172 a 300 por cada mil personas y año (8). O cómo en la incontinencia urinaria sólo en el 28% de los sondados permanentes constaba la causa para su indicación y en menos del 5% estaba anotado en su lista de problemas (9). Por último, en la temible y frecuente yatrogenia medicamentosa las consecuencias son muchas y a veces costosas, estimándose que al menos uno de cada mil ancianos que ingresan en un hospital muere por complicaciones debidas a los medicamentos (10); es posible mejorar mucho en este aspecto, pues podían ser evitables el 50% aproximadamente de dichas complicaciones (11).
Calidad en la docencia y en la investigación
El espectacular crecimiento en la demanda de conocimientos en los diferentes aspectos de la asistencia a las personas mayores no ha podido ser satisfecho con las garantías adecuadas. Ha surgido así un terreno propicio con cabida para cursos, master, congresos, etc., no siempre de contrastada calidad, y donde es evidente la necesidad de un mayor rigor científico a la hora de avalar dichos eventos por entidades con prestigio.
Algo similar se podía decir de la investigación, lo que se traduce en gran cantidad de publicaciones de baja calidad, aun más llamativo si se trata de comunicaciones a reuniones científicas. Los ensayos clínicos con frecuencia excluyen de la población muestral a los más ancianos y a los más achacosos, es decir, a los pacientes geriátricos, que luego resultan ser los principales consumidores de los productos.
«Sin calidad hay injusticia», dice el reciente Libro Blanco mencionado anteriormente. Parece claro que existe una significativa injusticia sanitaria con las personas mayores más frágiles, enfermas y necesitadas. Su magnitud será en cada caso la diferencia entre los datos de referencia y los resultados conseguidos. Es una suerte que el tema de la calidad esté de actualidad. Especialmente para los ancianos. También para los que consigan que la mencionada diferencia sea menor. Al margen de lo que hagan los demás.
BIBLIOGRAFIA
1. Kahn KL, Keeler EB, Sherwood MJ, et al. Comparing outcomes of care before and after implementation of the DRG-based prospective payment system. JAMA 1990;264:1984-8.
2. Siu AL, Leake B, Brooke RH. The quality of care received by older patients in 15 university-based ambulatory practices. J Med Educ 1988;63:155-61.
3. Gross PF. Evaluation of a geriatric assessment unit in an acute general hospital in a rural region of Australia. Sydney: Institute of Health Economic & Technology Assessment; 1985.
4. Brennan TA, Hebert LE, Laird NM, et al. Hospital characteristics associated with adverse events and substandard care. JAMA. 1991;265:3265-9.
5. Kahn KL, Rogers WH, Rubenstein LV, et al. Measuring quality of care with explicit process criteria before and after implementation of DRG-based prospective payment system. JAMA 1990;264:1969-73.
6. Rubenstein LZ, Abrass IB, Kane RL. Improved care for patients on a new geriatric unit. J Am Geriatr Soc 1981;29:531-6.
7. McCartney JR, Palmateer LM. Assessment of cognitive deficit in geriatric patients. A study of physician behavior. J Am Geriatr Soc 1985;33:467-1.
8. Tinetti ME, Liu WL, Ginter SF. Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern Med 1992;116:369-74.
9. Ribeiro BJ, Smith SR. Evaluation of urinary catheterization and urinary incontinence in a general nursing home population. J Am Geriatr Soc 1985;33:479-82.
10. Porter J, Jick H. Drug-related deaths among medical inpatients. JAMA 1977;237:879-881.
11. Melmon KL. Preventable drug reactions: causes and cures. N Engl J Med 1971;284:1361-8.
