EDITORIAL
De nuevo las caídas
Lázaro del Nogal, M.
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Caídas de la SEGG. Hospital Universitario San Carlos.. Madrid.
El tema de las caídas, con todo el complejo entramado de interrelaciones que existe en torno a ellas (asociación con otras patologías, análisis de factores de riesgo, prevención primaria y secundaria, consecuencias de todo tipo, implicaciones socioeconómicas, etc.), aparece de manera recurrente en nuestra Revista, que ha demostrado una sensibilidad especial para este tema, a través de un importante número de originales y revisiones aparecidas en el curso de los últimos años. Sin embargo, pienso que nunca es suficiente si tenemos en cuenta el enorme interés de este síndrome geriátrico.
No está de más empezar recordando que las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en las personas de edad avanzada y que son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad e, incluso, de muerte en este grupo de población. Suponen, además, uno de los indicadores más importantes en geriatría a la hora de establecer criterios que nos permitan identificar al «anciano frágil».
Esta alta prevalencia de las caídas ha sido puesta de manifiesto en múltiples estudios. Se estima que un tercio de los ancianos que residen en la comunidad sufre, al menos, una caída al año (1). Estas cifras aumentan con la edad (2, 3) y en general en los ancianos frágiles (4) y en aquéllos que viven fuera del entorno familiar (5). Trabajos llevados a cabo en España, tanto en el medio comunitario como en el residencial (6, 7) aportan datos de prevalencia similares a los de otros países (8, 9).
Las caídas constituyen, probablemente, el prototipo más específico de los llamados síndromes geriátricos, asociándose de manera repetida a muchos de ellos. Los ancianos con mayor grado de incapacidad física y/o psíquica presentan con frecuencia problemas múltiples e interrelacionados entre sí. Los pacientes con deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, y/o elevado consumo de fármacos sufren con frecuencia caídas, lo que conlleva un aumento de la morbi-mortalidad en este colectivo (4). Por otra parte las caídas se constituyen en factor de riesgo para síndromes como la inmovilidad o la depresión.
Recordaremos también que, con frecuencia, la etiología de la caída es multifactorial, colaborando en su génesis diversas causas. Entre ellas: a) las limitaciones orgánicas de todo tipo derivadas del proceso de envejecer, b) enfermedades crónicas de alta prevalencia en geriatría que condicionan una limitación funcional, y, habitualmente, c) la presencia de alguna causa desencadenante, entre las que adquiere un papel fundamental el empleo inadecuado de determinados fármacos. Además existen factores de riesgo extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) que deberán tenerse en cuenta y sobre los que se puede actuar.
La contribución relativa de cada factor de riesgo difiere según la situación médica individual subyacente, el nivel funcional y las circunstancias ambientales (10). Importa reiterar desde aquí que las caídas no son un fenómeno inevitable en el anciano, ya que tienen sus propios factores de riesgo perfectamente identificados. La prevención de las caídas requiere una aproximación diagnostica sistemática centrada en la identificación y reducción de estos factores de riesgo.
Es importante reseñar la importancia que tiene la acumulación de factores de riesgo en un mismo individuo, algo ya conocido y demostrado por diversos autores (1, 11). El riesgo de caída aumenta linealmente con el número de factores de riesgo. La principal implicación clínica de ello es que el riesgo puede ser reducido si modificamos o eliminamos alguno de estos factores.
Destacaría a continuación el interés que tiene en la práctica clínica la evaluación cuidadosa del anciano que ha sufrido una caída. De esta forma se conseguirá individualizar un mayor número de factores de riesgo y seremos capaces de actuar de una manera más personalizada y eficaz sobre cada uno de ellos.
En base a todo lo anterior, desde la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), se contempló en su día, con interés y satisfacción, la puesta en marcha de un grupo de trabajo expresamente orientado a trabajar sobre estas cuestiones. Los principales objetivos con los que nació el Grupo de Caídas de la SEGG fueron y son los siguientes: a) sensibilizar a los profesionales sanitarios, a los ancianos, a los cuidadores y a la sociedad en general de la importancia de este síndrome geriátrico; b) diseñar estrategias de intervención a nivel preventivo para disminuir el riesgo de caídas; c) elaborar protocolos de valoración de ancianos con caídas de repetición en los tres niveles asistenciales tradicionales (comunidad, hospitales y residencias).
Fruto del trabajo de los miembros del grupo vio la luz en el año 1997 el manual sobre «Evaluación del anciano con caídas de repetición» (12), con la finalidad de proporcionar ayuda a los médicos y profesionales que trabajen con ancianos, de manera que les resulte más fácil aportar soluciones al enorme problema que representan las caídas en este grupo de edad.
La valoración del anciano con caídas de repetición aquél con el que más nos debemos esforzar los profesionales debe incluir los siguientes apartados: a) anamnesis detallada sobre las caídas previas y sus circunstancias; b) valoración geriátrica integral (biomédica, funcional, cognitiva, social); c) exploración física general y de forma exhaustiva la correspondiente a los sistemas neurológico, cardíaco y locomotor; d) examen de la agudeza visual y auditiva; e) estudio del equilibrio y de la marcha. En relación con este último apartado, cabe hacer un breve comentario acerca del valor que tiene llevar a cabo en la consulta diaria una evaluación correcta de la marcha y del equilibrio en todos los pacientes de edad avanzada. La pérdida de fuerza y la inestabilidad son un buen marcador clínico a la hora de hacer sospechar que el individuo tiene un mayor riesgo de morbilidad por caídas.
El hecho de caerse considerado desde una perspectiva epidemiológica da lugar a una morbi-mortalidad alarmante (13). El daño derivado de la caída supone la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años (14) y, además, conlleva serias consecuencias tanto físicas y psíquicas como sociales y económicas. Aproximadamente el 15% de las caídas producen daños físicos que requieren atención médica, provocando en dos terceras partes de los casos lesiones muy variadas en cuanto a su severidad y características, que van desde el traumatismo craneoencefálico, hasta las simples contusiones o esguinces. El tercio restante (aproximadamente entre un 3 y un 5% del total de las caídas) da lugar a fracturas óseas, siendo la de cadera la más grave y frecuente.
La pérdida de autonomía y el miedo a caer de nuevo, algo a lo que se denomina «síndrome postcaída», son las principales y más negativas consecuencias psicológicas de la caída en el anciano.
Actualmente en el capítulo referente a los aspectos preventivos los principales objetivos que se persiguen son: a) conseguir la máxima autonomía de movimiento posible en el anciano, b) reducir en paralelo el riesgo de caídas mediante una actuación directa sobre sus factores de riesgo, y c) tomar las medidas oportunas para que en el caso de que se produjera la caída sean mínimas sus consecuencias en cuanto a morbi-mortalidad. Todavía cabría añadir las medidas destinadas a una prevención secundaria en aquellos casos cuyo estudio se produzca tras alguna caída anterior. En suma, se pretende que el sujeto pueda mantenerse activo sin llegar a caerse y, sobre todo, reducir al máximo las lesiones y consecuencias que pudieran ocurrir tras la caída (15).
Para conseguir este último punto se hace necesario recurrir a una combinación de actuaciones médicas, rehabilitadoras, psicosociales y también sobre el entorno ambiental. Sobre todas ellas existen en la literatura geriátrica reciente diferentes estudios que corroboran su eficacia.
Diversas actuaciones médicas pueden reducir el riesgo de fracturas. Por ejemplo, el tratamiento previo correcto del paciente que presente osteoporosis, y/o la intervención precoz si se detecta un problema médico agudo de los que se conoce que actúan como factores precipitantes. Además, algunos pacientes pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación prestablecido de acuerdo con su patología. Un programa de ejercicios adecuado puede mantener e incrementar la densidad ósea, mejorar la marcha y el equilibrio, y recuperar los reflejos posturales, reduciendo así las complicaciones de las caídas.
Las intervenciones sobre lo que podríamos considerar el entorno medioambiental incluyen la educación del paciente y de sus cuidadores para eliminar los riesgos de caída en su domicilio y conseguir que el anciano camine lo más seguro posible. En muchos casos, en pacientes de alto riesgo, llevar un protector de caderas de los que se dispone actualmente en el mercado puede ayudar a minimizar el impacto de una caída. Por último, conviene insistir en que la intervención psicosocial sobre el paciente anciano que ha sufrido una caída es muy importante. Se debe evitar la sobreprotección por parte de los familiares y, al contrario, hay que estimular el mantenimiento de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, así como detectar las posibles necesidades de soporte social. La adecuación y seguridad ambiental son factores importantes a la hora de determinar si un paciente puede seguir viviendo en su hogar y en la recomendación de los servicios sociales que puedan ser necesarios.
Sirva todo lo anterior para concluir que nos encontramos ante un fenómeno que muchas veces puede ser evitado y, en todo caso, minimizado en sus consecuencias. Es necesario y ello constituye el principal objetivo que ha guiado la redacción de este editorial que el médico responsable esté especialmente sensibilizado ante este tema. Sólo así podrá, en primer lugar, conocer sus factores de riesgo y aplicar las adecuadas medidas preventivas, y en su caso, detectar el problema y aplicar los procederes terapéuticos precisos para evitar o minimizar sus efectos. La intervención multidimensional es la clave para la prevención de las caídas y de sus consecuencias.
BIBLIOGRAFIA
1.Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for fall among elderly persons living in the community. N Engl Med 1988;319:1701-7.
2.Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF, Jackson SL, Brown JS Fitzgerald JL. Circumstances and consequences of falls experienced by Community Population 70 Years and over during Prospective Study. Age Ageing 1990;19:36-41.
3.Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedeulh M, Baumgartner R, Andrieux JM, et al. Etude ICARE: Investigation sur la chute accidentelle recherche épidemiologique. En: L''Année Gerontologique. París 1995;9:423-36.
4.Speechley M, Tinetti M. Falls and injuries in Frail and Vigorous Community Elderly Persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:4652.
5.Tinetti ME. Factors associated with serius injury during falls by ambulatory nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1987;35:644-8.
6.Méndez Rubio JI, Zunzunegui MV, Béland F. Prevalencia y factores asociados a las caídas en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin 1997;108:128-32.
7.Calvo Aguirre JJ. Caídas en el medio residencial en España. Simposio: Las caídas en el anciano. Zaragoza: XVII Reunión de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 1995.
8.O''loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137;3:342-54.
9.Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Falls in the nursing home. Ann Intern Med 1994;121:442-51.
10.Lázaro M, Moreno A. Grandes sídromes geriátricos: 2ª Unidad Didáctica: Inestabilidad y caídas. Madrid; 1995.
11.Ryynanen OP. Health, functional capacity, health behaviour, psichological factors and falling in old age. Public Health 1994;108:99-110.
12.Domínguez MO, Navarro C, Cuesta F, Roiz H, Lázaro M. Evaluación del riesgo de caídas. Protocolos de evaluación. En: Lázaro M, ed. Evaluación del anciano con caídas de repetición. Madrid: Fundación Mapfre Medicina; 1997. p. 83-107.
13.Lázaro M, Oliver MJ, Cuesta F, Domínguez MO, Navarro C, Ribera JM. Falls as a cause of attendance in an orthopaedic emergency ward. Main direct inmediata physical consequences. Facts & Res Gerontol Falls; 1996.
14.Kay AD, Tideiksaar R. Falls and gait disorders. En: Abraham WB, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics. Rahway MS; 1990. p. 52-69.
15. Tinetti ME, Baker DI, McAvay G. A multi-factoral intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331:821-7.
