Presentamos el caso de un varón de 91años que acudió a su médico de atención primaria por un cuadro consistente en malestar general, síndrome poliuria-polidipsia, anorexia, xerostomía, pérdida de peso de 3kg en menos de un mes y deterioro funcional agudo asociado. Vivía con su esposa y era independiente para todas las actividades de la vida diaria (índice Barthel 100/100, índice Lawton 8/8). No refería fallos mnésicos ni alteraciones sensoriales, tan solo bajo estado de ánimo en relación con el empeoramiento de su situación funcional basal. En ese momento su IMC era de 27,5kg/m2. Entre sus antecedentes médicos destacaban hipertensión arterial y EPOC leve, pero no tenía antecedentes personales ni familiares de diabetes ni de enfermedades autoinmunes.
En el servicio de Urgencias presentaba niveles de glucemia de 700mg/dl, creatinina de 2,49mg/dl y filtrado glomerular de 22ml/min. La gasometría venosa mostraba acidosis metabólica: pH7,17, CO230,9mmHg, bicarbonato 11mmol/l, exceso de bases −17,5 mmol/l, lactato 3,7mmol/l y cuerpos cetónicos 7,4. Con el diagnóstico de cetoacidosis diabética, se inició infusión intravenosa continua de insulina de acción rápida, así como fluidoterapia intravenosa y bicarbonato. Posteriormente, para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus tipo1 (DM1) se realizó un análisis de anticuerpos, detectando un aumento en el título del anticuerpos anti-GAD (>280U/ml) y una hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 11,8%. Durante su hospitalización recibió dieta de perfil diabético y tratamiento con insulina mediante régimen bolo-basal, lográndose un adecuado control glucémico. Mediante una tomografía computarizada abdominal se excluyeron lesiones pancreáticas. Después del período inicial de citotoxicidad glucémica los requerimientos de insulina disminuyeron, tal y como muestra la tabla 1. Inicialmente se consideró al paciente pre-frágil según los criterios de Fried1, pero en el seguimiento en consultas de Geriatría se constató un estado de fragilidad con disminución de fuerza y velocidad de la marcha y bajo nivel de actividad física. El paciente falleció 2meses después a causa de una colitis isquémica.
Control glucémico y ajustes de tratamiento realizados tras del diagnóstico
| Diagnóstico | 10 días | 1 mes | 2 meses | |
|---|---|---|---|---|
| Glucemia basal (mg/dl) | 706a | 150-250 | 76-178 | 220-350 |
| Episodios de hipoglucemia | Ninguno | 1 | Ninguno | |
| Insulina glargina U-100 (UI) | 0-0-26 | 0-12-0 | 0-16-0 | |
| Insulina humana (UI) | 4-4-4 | Solo si >250 mg/dl 4UI | ||
Se cree que la DM1 representa del 5 al 10% de todos los casos registrados de diabetes. Es causada por la destrucción autoinmune de las células ß pancreáticas2, lo que conduce a un déficit total de insulina. A pesar de que la mayoría de los casos se diagnostican en niños y adolescentes, puede afectar a personas de todas las edades3. Entre 2016 y 2017 la DM1 representó el 3,3% del total de diagnósticos de diabetes en personas mayores (≥65años) en Estados Unidos4. El diagnóstico de DM1 en las personas mayores es difícil no solo por la alta prevalencia de diabetes mellitus tipo2 (DM2), sino también por la posible superposición de las características clínicas de ambas. El debut en forma de cetoacidosis diabética es más frecuente en la DM1, aunque también ocurre en la DM2; por este motivo, para el diagnóstico diferencial es necesaria la determinación de autoanticuerpos.
En numerosos estudios se menciona la llamada diabetes autoinmune latente en adultos (latent autoimmune diabetes in adults [LADA]), una entidad heterogénea caracterizada por un proceso inmunológico menos acelerado.
El tratamiento con insulina en personas mayores requiere especial atención debido a los diferentes desafíos que resultan del proceso de envejecimiento5, especialmente en la DM1 o en la DM2 avanzada, donde es indispensable el tratamiento insulínico. Se ha demostrado que la diabetes aumenta el riesgo de desarrollar afecciones que conducen a la fragilidad6. Por tanto, es muy importante establecer los objetivos de control metabólico ajustándolos al estado de cada individuo mediante la realización de una valoración geriátrica integral.
Este caso es un ejemplo de presentación atípica de enfermedades en ancianos, pues combina aspectos clásicos junto a la aparición de deterioro funcional como síntoma clave en un paciente vulnerable. Dicho síntoma no solo es una manifestación clínica, sino que se convierte en un objetivo terapéutico. La elevada edad del caso presentado lo convierte en uno de los pocos casos clínicos similares publicados en la literatura médica.
ConclusionesEl diagnóstico de la DM1 en las personas mayores es infrecuente, pero siempre ha de tenerse en cuenta. Complicaciones como la cetoacidosis o el síndrome hiperglucémico hiperosmolar son potencialmente mortales y requieren atención urgente. Los objetivos de control metabólico en personas mayores deben individualizarse considerando el estado de fragilidad de cada individuo, teniendo también como objetivos terapéuticos los aspectos funcionales, cognitivos y sociales.
Declaración de consentimientoEste caso se ha escrito y publicado con el consentimiento verbal del paciente y con el consentimiento escrito de sus familiares.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses.
