La fractura de fémur proximal en ancianos constituye un problema de salud complejo, que se asocia con una significativa morbimortalidad y pérdida de función. En España se producen entre 50.000 y 60.000 fracturas de fémur al año, con una tasa de hospitalización actual de 100 ingresos por cada 100.000 habitantes/año1,2. En el año 2008 el coste global de los casos de hospitalización en el Sistema Nacional de Salud2, como consecuencia de una fractura de cadera fue de 395,7 millones de euros y los costes medios por paciente al alta de 8.365,25€2.
El delirium es una de las complicaciones postoperatorias más común que aparece en pacientes ancianos hospitalizados por fractura de fémur, con una incidencia que oscila según las series entre el 10-65%3,4 ocurriendo con mayor frecuencia en el postoperatorio inmediato (entre los días segundo y quinto del postoperatorio). Además, estas cifras quizás estén infraestimadas debido al alto número de casos de delirium que pueden pasar desapercibidos, ya sea por la fluctuación de los síntomas, su sobreposición con la demencia o la ausencia de estrategias formales de valoración del mismo.
Las consecuencias clínicas de la aparición del delirium pueden llegar a ser deletéreas en la salud del paciente. Se sabe que la presencia de delirium está asociada con deterioro funcional, aumento de la mortalidad y nueva institucionalización5 así como, mayor riesgo de persistencia de deterioro cognitivo y deterioro funcional a los 6 meses posfractura6, ya que hasta una tercera parte de los episodios de delirium pueden persistir al alta del hospital7.
Según el modelo multifactorial del delirium propuesto por Inouye8 e Inouye y Charpentier9, en la fractura de fémur todos los pacientes compartirían unos factores precipitantes suficientemente severos para desencadenar el delirium como serían: el traumatismo que provoca la fractura, la cirugía y la exposición a la anestesia. Para anticiparse al delirium es necesario pues identificar factores predisponentes de riesgo en el periodo pre e intraoperatorio que favorezcan la aparición de este en el postoperatorio, los que serían claves y fundamentales en la detección temprana, en el tratamiento y en el desarrollo de estrategias preventivas. Estos factores predisponentes varían con relación al estado cognitivo previo del paciente. Es decir, la presencia de demencia preoperatoria resulta crítica en el desarrollo del delirium postoperatorio5, siendo la incidencia de este mayor que en pacientes sin demencia, observándose un aumento de la morbimortalidad en pacientes con demencia que desarrollan delirium respecto a los que presenta demencia o delirium solamente5. En pacientes sin demencia, la edad, el sexo masculino, el número de comorbilidades médicas (ASA≥4) y un tiempo quirúrgico superior a 2h son factores independientes asociados al desarrollo de delirium postoperatorio5. Mientras que en los pacientes con demencia previa, el tiempo transcurrido desde que el paciente llega a urgencias hasta que es intervenido, se asocia de forma más significativa al riesgo de desarrollar el mismo.
Afortunadamente, el delirium es una complicación que puede ser evitable en la fractura de fémur. Múltiples trabajos han demostrado que los programas de intervención multifactorial e interdisciplinar resultan, en general, estrategias de éxito coste efectivas en la prevención y en el tratamiento del mismo10 demostrando que la incidencia del delirium postoperatorio y la duración del mismo pueden ser reducidas hasta un 50% y en consecuencia acortar la duración de la estancia hospitalaria. Y porque no, como nuevo reto a conseguir, el de intentar iniciar todas estas estrategias de prevención del delirium lo más precoz posible, es decir desde atención primaria, una vez que acontece la fractura, incluyendo el traslado del paciente hasta el hospital, como si se tratase de un código «fractura de fémur» parecido al del ictus o dolor torácico con un protocolo de actuación sistematizada.
No cabe duda, que para hacer frente al tratamiento de estas 2 importantes entidades, la fractura de fémur proximal en ancianos y el delirium, se precisa de un modelo de cooperación entre las especialidades más implicadas y conocedoras de las mismas, traumatología y geriatría, mediante la creación de unidades de ortogeriatría11,12, con responsabilidad compartida entre ambos servicios para la atención conjunta, ya desde el servicio de urgencias de los ancianos con fractura de fémur proximal, de tal manera que los emergentes «cuidados ortogeriátricos» no solo deben ser vistos como una actividad multidisciplinaria, sino como la alternativa más eficaz y adecuada al modelo tradicional de atención de la fractura de fémur proximal en el anciano, una alternativa que debe incluir todas aquellas estrategias donde la evidencia ha demostrado una mejoría en los resultados de la atención a las personas mayores fracturadas. Por eso desde la geriatría tenemos el compromiso de que en cada hospital, la unidad de ortogeriatría debe representar un centro de excelencia para el tratamiento de pacientes ancianos con fracturas de fémur proximal donde adelantarse es básico si queremos y podemos evitar la aparición del delirium.
