Mujer de 85 años que ingresa en la Unidad de Agudos de Geriatría por deterioro cognitivo y funcional. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, marcapasos, enfermedad renal crónica estadio iii y trastorno del ánimo depresivo. Tres meses antes del ingreso, la paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No mostraba deterioro cognitivo. Comenzó con dificultades para la marcha y ayuda para baño y vestido.
En planta se objetivó bradipsiquia, escasa fluencia verbal, hemiparesia izquierda y reflejo cutáneo-plantar extensor. No mostraba alteraciones visuales. La TAC craneal al ingreso y 48h después fueron normales. En otras pruebas complementarias destacaron anemia normocítica y aclaramiento de creatinina de 35ml/min, con velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, función hepática, tiroidea y anticuerpos antinucleares normales. Las serologías de los virus B y C de la hepatitis, VIH, sífilis y Borrelia, así como los anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa y antineuronales fueron negativos. En el líquido cefalorraquídeo, la proteína C reactiva, virus, celularidad, proteínas, glucosa, IgG y VRDL fueron normales; los anticuerpos antineuronales y onconeuronales y los cultivos bacteriano, fúngico y tuberculoso fueron negativos. La proteína 14-3-3 para enfermedad de Creutzfeldt-Jakob resultó falsamente positiva 2 veces por contaminación hemática.
Durante el ingreso la paciente presentó un empeoramiento rápidamente progresivo: dificultad para sostener el tronco, apraxia deglutoria, mutismo, nivel de consciencia fluctuante, mioclonías en el miembro superior izquierdo y crisis comiciales. La PET-TAC cervicotoracoabdominal no evidenció lesiones tumorales. La PET cerebral mostró un intenso hipometabolismo en la corteza del hemisferio cerebral derecho y ganglios basales ipsilaterales (fig. 1). No fue posible realizar una resonancia magnética cerebral debido a que portaba marcapasos, con ritmo cardíaco dependiente. El elecroencefalograma inicial mostró daño cerebral difuso, y otro posterior ?al inicio de las crisis comiciales?, actividad epileptiforme derecha. Falleció a los 30 días del ingreso, 3 meses después del inicio de la clínica. La necropsia cerebral mostró leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), con desmielinización macroscópica de la sustancia blanca subcortical (fig. 2). Al microscopio se observaban oligodendrocitos de núcleos hipercromáticos y lobulados, con inclusiones virales (fig. 3A), y astrocitos gigantes (fig. 3B). El agente causante fue el virus BK, que se identificó genéticamente con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real multiplex específica, con una carga viral de 102.380.112copias/ml. La necropsia informaba también de degeneración corticobasal cerebral.
La LMP es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos. La prevalencia en inmunocompetentes o con inmunosupresión mínima, en insuficiencia renal o hepática, es de 0,3 casos por 100.000 personas/año1,2. La causa infecciosa más frecuente de LMP es la reactivación del poliomavirus JC. Puede ser causa de demencia rápidamente progresiva, indicando afectación cortical y no solo de la sustancia blanca. Existen muy pocos casos publicados de pacientes inmunocompetentes3. El curso clínico es agresivo y los pacientes fallecen poco después del inicio de los síntomas.
El diagnóstico suele retrasarse al confundirse con otras entidades. La clínica más característica de la LMP consiste en afasia, deterioro cognitivo global, trastornos de la marcha, monoparesia/hemiparesia y alteraciones visuales. Las crisis comiciales son raras, aunque pueden provocarlas lesiones subcorticales cercanas a la corteza4. El diagnóstico diferencial incluye: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Whipple, demencia de cuerpos de Lewy y frontotemporal, encefalopatías autoinmunes, toxicometabólicas y vasculares, y neoplasias como el linfoma intravascular5.
Las pruebas de laboratorio imprescindibles son: calcio, vitamina B12, TSH, serología de VIH y sífilis, anticuerpos paraneoplásicos, tiroperoxidasa y tiroglobulina, además de anticuerpos antinucleares y anti-Ro/La6. El análisis del líquido cefalorraquídeo incluye bioquímica, cultivo, PCR para herpes virus y enfermedad de Whipple, y proteína 14-3-3. La PCR para poliomavirus en el líquido cefalorraquídeo tiene escasa sensibilidad. En pruebas de imagen, la LMP da lugar a lesiones de la sustancia blanca, respetando la corteza, aunque pueden afectarse el tronco cerebral, el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales7. No hay consenso en el empleo de 18F-FDG PET-TAC para el diagnóstico de LMP, que muestra una reducción de la actividad metabólica corticosubcortical.
La anatomía patológica es la prueba definitiva, con una sensibilidad del 64% y una especificidad del 100%. La histología de la sustancia blanca muestra áreas de desmielinización y astrocitos reactivos e hipertróficos. En la sustancia gris hay gliosis difusa y microvacuolización parcheada8. La PCR en el tejido cerebral permite identificar el virus BK y distinguirlo de otros poliomavirus y agentes infecciosos.
Se presenta este caso excepcional de demencia rápidamente progresiva en una mujer anciana inmunocompetente, de evolución rápida y fatal, con hallazgos histológicos en la necropsia cerebral de LMP y millones de copias de poliomavirus BK identificados por PCR en el tejido cerebral. El virus BK no suele afectar el sistema nervioso central en individuos inmunocompetentes. El virus BK afecta a pacientes inmunodeprimidos en la vía urinaria, produciendo estenosis uretral o cistitis hemorrágica, pudiendo encontrase el virus en la orina9.
Es posible que en el caso presentado de LMP por poliomavirus BK hayan intervenido factores genéticos del virus o del huésped10. El virus BK comparte con el virus JC el 70% de su genoma, lo que podría justificar la infección del virus BK en el sistema nervioso central en nuestra paciente. El diagnóstico definitivo fue post mórtem. Es posible que existan más casos de LMP y demencia rápidamente progresiva producidas por virus JC y BK en ancianos inmunocompetentes. La ausencia de sospecha clínica y de tratamiento limitan la propuesta de protocolos diagnósticos de leucoencefalopatía rápidamente progresiva por el poliomavirus BK.
