Detectar y analizar el incumplimiento terapéutico en ancianos institucionalizados que se autoadministran su tratamiento en una residencia geriátrica. Valorar la intervención farmacéutica como herramienta útil para detectarlo.
Material y métodosEstudio observacional sobre una población de 386 residentes. Realización de entrevista clínica por el servicio de farmacia a aquellos que se administran su tratamiento. Elaboración de hoja de recogida de datos individual (datos demográficos, clínicos e incidencias encontradas). Entrevista sobre su tratamiento (medicamentos, dosis, posología, indicación y forma de administración) junto al test validado de cumplimiento de Morinsky-Green. Cálculo de incumplimiento comparando las respuestas con la información farmacoterapéutica del servicio de farmacia y la de prescripción médica de la historia clínica.
ResultadosEl 11% se administran su tratamiento, su edad media es de 81 años, todos acuden a la entrevista y se detecta incumplimiento en el 41%. El test detecta sólo al 55% de incumplidores. Los principales errores fueron incumplimiento de horario, dosificación incorrecta y dejar el tratamiento al encontrarse bien. El 39% fue incumplimiento involuntario. El grupo aparato cardiovascular fue el más implicado en errores. En el 44% de los pacientes el error podía tener repercusión clínica importante.
ConclusionesLa entrevista permite detectar incumplimiento y analizarlo. El test, aunque específico, es poco sensible. Los errores principales fueron fáciles de subsanar y sin problemas de aceptación por los pacientes. Siendo fundamental en geriatría conservar la función y evitar la progresión de cualquier dependencia, e incluyendo esto la administración de medicamentos, la intervención farmacéutica es una herramienta útil para detectar y corregir errores e incrementar la adherencia.
To detect and analyse therapeutic non-compliance in the institutionalised elderly patient who self-administer their own treatment in a geriatric residence. To assess the pharmaceutical intervention with a useful tool to detect non-compliance.
Material and methodsAn observational study on a population of 386 residents. A clinical interview was conducted on those who treated themselves by the Pharmacy Department. An individual case report card was prepared to record demographic and clinical data, and incidents found). An interview was conducted on their treatment (drugs, dose, posology, indication and administration form), together with the compliance test validated by Morinsky-Green. Non-compliance was calculated by comparing the responses with the pharmacotherapeutic information from the Pharmacy Department and from the medical prescription of the medical charts.
ResultsEleven per cent of patients administered their own treatment. Their mean age was 84years and all attended the interview, which detected a non-compliance of 41%. The compliance test only detected 55% of the non-compliers. The main errors were non-compliance to the time, incorrect dosage and not taking treatment when feeling better. There was 39% involuntary non-compliance. The cardiovascular system drug group was the most involved in errors. The error could have a clinically significant repercussion in 44% of the patients.
ConclusionsThe interview helped to detect and analyse non-compliance. The test, although specific, was not very sensitive. The main errors were easy to correct and there no problems of acceptance by the patients. With it being fundamental to preserve function and to prevent progression to dependence, and adding to this the administering of drugs, pharmaceutical intervention is a useful tool to detect and correct errors and increase adherence.
Existen distintas definiciones para cumplimiento terapéutico, entre ellas: «el grado en que la conducta de un paciente en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de los hábitos de vida coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario»1. Conocer el grado de cumplimiento es esencial ya que sin ello la efectividad de un fármaco, su eficacia real en las condiciones de la práctica clínica, es una incógnita y realizados un diagnóstico, prescripción y dispensación correctos, el incumplimiento es la causa principal de fracaso de los tratamientos2,3.
En nuestro ámbito, residencia geriátrica mixta de 386 camas, con un 68% de pacientes polimedicados, una edad media de 83 años y con un porcentaje de pacientes válidos para las actividades básicas de la vida diaria del 38%, 44 residentes (28 mujeres y 16 hombres,11% del total de residentes) se autoadministran los medicamentos y se les prepara y dispensa la medicación mensual desde el servicio de farmacia.
El resto de residentes, 341, reciben los medicamentos a través del sistema de dosis unitaria diaria del servicio de farmacia.
Dada la importancia en los mayores de poder mantener la independencia en todas aquellas actividades en las que aún se está capacitado, intentamos prolongar el sistema de autoadministración de medicamentos el máximo tiempo posible4. No obstante, consideramos que sería adecuado realizar controles de un modo regular para poder detectar si aún se conserva esa capacidad o si están empezando a aparecer problemas como consecuencia, entre otros, del deterioro cognitivo inherente al proceso de envejecimiento.
Para valorar si la selección de pacientes que se están autoadministrando los medicamentos es adecuada, detectar problemas de incumplimiento, evaluar sus causas y aplicar las acciones necesarias, realizamos el siguiente estudio.
Material y métodosPara detectar y analizar el incumplimiento, los 44 pacientes que se administran todo su tratamiento fueron entrevistados en el servicio de farmacia. En el transcurso de la entrevista, además de preguntarles sobre diversos aspectos de su tratamiento (qué medicamentos tomaban, dosis, posología, indicación y forma de administración) se les administró el test de cumplimiento de Morinsky-Green5 (tabla 1). Se compararon sus respuestas con la información de la hoja farmacoterapéutica del servicio de farmacia y con la información registrada en la historia clínica.
Test de Morinsky-Green
| En este test se considera cumplidor a aquel que responde de forma correcta a las siguientes 4 preguntas realizadas, entremezcladas de forma cordial, durante una conversación sobre su tratamiento: |
| 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? |
| 2. ¿Los toma a la hora indicada? |
| 3. ¿Deja de tomar su medicación cuando se encuentra bien? |
| 4. ¿Deja usted de tomarlos si alguna vez le sientan mal? |
| Si el paciente afirma que incumple, la probabilidad de que sea cierto es muy elevada. |
Una vez realizada la entrevista, se clasificó el error en el cumplimiento en E1, E2, E3 y E4 según hubieran contestado erróneamente a las preguntas 1, 2, 3 o 4 del test de Morinsky-Green; además se registró si había error en la dosis (E5), si nunca habían tomado un tratamiento prescrito (E6) y si tomaban algún medicamento no prescrito (E7). Se analizó también si el cumplimiento era voluntario o involuntario, qué medicamentos estaban implicados y su posible repercusión clínica (valorada a criterio del clínico responsable del paciente).
Se elaboró una hoja de recogida de datos individual (datos demográficos, clínicos e incidencias en la administración del tratamiento). Se comparó además el grupo de los no cumplidores con el de los cumplidores en cuanto a edad, número de medicamentos (comparación de medias) y sexo (porcentajes).
ResultadosTodos los pacientes acudieron puntualmente al servicio de farmacia a la entrevista sobre su tratamiento. De los 44 pacientes, se detectó incumplimiento en 18 de ellos (41%, 11 mujeres y 7 hombres, edad media 81 años).
Mediante las respuestas al test de Morinsky-Green se detectaron 10 incumplidores, mientras que los otros 8 se detectaron en el desarrollo de la entrevista (habían contestado correctamente a las 4 preguntas del test, según el cual se habrían considerado cumplidores). El test detectó por tanto sólo al 55% de incumplidores. Las respuestas incorrectas al test fueron: un paciente reconoció olvidar alguna vez la toma de medicamentos, 3 reconocieron incumplir el horario, 5 reconocieron dejar de tomar la medicación al encontrarse bien y uno comunicó haber dejado un tratamiento por sentarle mal.
Los datos respecto al tipo de incumplimiento detectado y los medicamentos implicados se exponen en la tabla 2.
Datos respecto al tipo de incumplimiento detectado y medicamentos
| N.° de paciente | Test de Morinsky-Green | Entrevista |
| 1 | E3 - Ibuprofeno | E2 - Hidrosmina |
| 2 | E2 - Calcio/Vitamina DOmeprazolEnalapril | E5 - Calcio/Vitamina DOmeprazol |
| 4 | E3 - Omeprazol | |
| 7 | E3 - Lorazepam | E2, E5 - Pentoxifilina |
| 8 | E6 - Valsartán/Tiazida | |
| 10 | E4 - Tolterodina | E5 - Pentoxifilina |
| 12 | E2 - Colchicina | |
| 16 | E2 - Lactulosa | E5 - LactulosaOmeprazolE2 - OmeprazolE6 - Parafina |
| 17 | E3 - Paracetamol | E6 - HigrotonaAmiodaronaPentoxifilina |
| 21 | E7 - Tepazepam | |
| 23 | E2 - Simvastatina | |
| 25 | E2, E5 - Todos Los Medicamentos | |
| 27 | E2 - Calcifediol semanal | |
| 29 | E1 - Todos Los Medicamentos | |
| 34 | E1 - Todos los medicamentos | E3 - Omeprazol |
| 35 | E2, E5 - Todos los medicamentosE6 - Amlodipino | |
| 38 | E3 - - AlprazolamEscitalopramRisedrónico | |
| 41 | E2, E3, E4, E5, E6, E7 - Todos los medicamentos |
Incumplimiento detectado: E1: olvida tomar el medicamento; E2: incumple horario; E3:deja el medicamento al encontrarse bien; E4: deja el medicamento al sentarle mal; E5: dosis incorrecta; E6: ni toma ni ha tomado un medicamento prescrito; E7: toma un medicamento no prescrito.
Con la entrevista global, además de detectarse 8 casos más, se detectaron más aspectos: dosis inadecuada (8 pacientes), medicamentos que no se habían tomado nunca (5 pacientes) o medicamentos que se estaban tomando por su cuenta (2 pacientes), pacientes con múltiples errores y además se detectó si el incumplimiento era involuntario por falta de compresión del tratamiento (7 pacientes).
Respecto a las causas del incumplimiento voluntario, el 64% dejaron el tratamiento por creer encontrarse bien, seguido del 27% por sensación de no efectividad; todos ellos consideraron que tomaban demasiados fármacos.
El principal error fue el incumplimiento del horario de administración, que se produjo en 11 pacientes, seguido de 8 incumplidores por dosificación incorrecta y 7 por dejar el medicamento al encontrarse bien.
Por grupos terapéuticos, el aparato cardiovascular fue el más implicado en errores (34%), seguido del aparato digestivo y metabolismo (30%) y sistema nervioso central (17%).
En el 44% de los pacientes consideramos que el error en el tratamiento podía tener una repercusión clínica importante (tabla 3).
Descripción de errores en el cumplimiento que consideramos con posible repercusión clínica (8 sobre los 18 pacientes incumplidores)
| N.° de paciente | Incumplimiento con posible repercusión clínica |
| 21 | Paciente que toma tepazepam (sulpirida+diazepam) por su cuenta, cuándo y cuánto él considera, no consta en la HC y tiene pautada otra benzodiazepina crónica |
| 25 | Paciente hipertenso y con EPOC con incumplimiento en cuanto a posología y horarios (involuntario) |
| 29 | Paciente hipertenso que no cumple de modo involuntario, detectamos que actualmente no comprende el tratamiento. Pasa al sistema de dosis unitaria |
| 38 | Paciente con trastorno ansioso-depresivo crónico que ha dejado de tomar alprazolam y escitalopram por su cuenta sin comunicarlo |
| 41 | Paciente diabético, hipertenso y EPOC que voluntariamente toma los medicamentos según su criterio y no acepta normas |
| 35 | Paciente hipertenso que confunde dosis y marcas, incumplimiento involuntario. Detectamos problema de duplicidad |
| 34 | Hipertenso, toma doxazosina a criterio propio cuando cree que le hace falta |
| 17 | Cardiópata hipertenso que voluntariamente no toma la amiodarona que tiene prescrita |
No encontramos diferencias en cuanto a edad, sexo o número de medicamentos al día entre los cumplidores y los no cumplidores.
DiscusiónEn una residencia geriátrica como la nuestra, con servicio de farmacia, la administración de medicamentos podría hacerse en su totalidad a través del sistema de dosis unitarias diarias como sistema más seguro de preparación y distribución de medicamentos. Sin embargo, al tratarse de una residencia mixta, y considerando la importancia de mantener la independencia dentro del ámbito de la geriatría, y siempre que eso no suponga un riesgo para la salud, a los residentes válidos que lo desean (44 residentes en nuestro caso) se les dispensa directamente la medicación mensual desde el servicio de farmacia y ellos se la administran. Al tratarse de institucionalizados y tener un contacto muy directo con los servicios médico y farmacéutico de la residencia, puede caerse en el error de considerar que todo está controlado; para evitarlo consideramos importante realizar esta evaluación del cumplimiento6. Al realizarla, hemos encontrado que incumplían por diversos motivos y con distinta relevancia clínica, un 41% de ellos.
Se calcula que en los países desarrollados el cumplimiento terapéutico a largo plazo es sólo del 50% como término medio6. Esto compromete seriamente la eficacia de los tratamientos.
En la práctica clínica la medición del cumplimiento presenta numerosas dificultades, y no es fácil ni exacta. Los métodos de medida pueden ser directos o indirectos (como la entrevista clínica utilizada en nuestro caso)2. Consideramos que la entrevista realizada ha sido adecuada para detectar incumplimiento y analizarlo. El test, aunque específico, resultó poco sensible (sólo detectó al 55% de los incumplidores) y creemos que no debe usarse como instrumento único.
Aunque el problema del incumplimiento y su consecuente fracaso terapéutico afecta a cualquier grupo de edad, existen circunstancias en los mayores que agravan sus consecuencias (pluripatología, incumplimiento involuntario por olvido y confusiones en los regímenes de dosificación, incumplimiento voluntario debido a la aparición de efectos adversos). El envejecimiento puede favorecer la aparición del incumplimiento involuntario7. Se considera más frecuente el voluntario, con un 75% del incumplimiento, en nuestra población supone el 61% de los incumplidores y las causas principales fueron creer que se toman demasiados fármacos, presencia de reacciones adversas, falta de evidencia subjetiva de mejoría y sensación de curación, de forma similar a lo descrito en otros estudios6.
La labor asistencial del farmacéutico y otros profesionales sanitarios de incrementar la adherencia a los tratamientos puede ser relevante para el éxito de los mismos8. Es importante realizar una labor preventiva y recordarle al paciente qué fármacos toma y su posología, tener preparado su informe fármaco-terapéutico, actualizarlo y darle copia del mismo. Puede favorecer el cumplimiento el explicarle en qué consiste su enfermedad y la importancia de cumplir el tratamiento en dosis y posología. Dar una información rigurosa y detallada con lenguaje sencillo. En nuestro caso hemos realizado una serie de intervenciones farmacéuticas tras la detección de incumplimiento: entrega de hoja fármaco-terapéutica a cada paciente actualizada junto con una explicación respecto a las modificaciones y/o consejos para una correcta administración, anotación en la historia clínica de medicamentos que el paciente no tomaba o lo hacía incorrectamente. También se han sugerido, en función de los medicamentos implicados y antes de reintroducirlos o con la finalidad de ajustar la dosis: solicitud de analítica, solicitud de triple toma de presión, posibilidad de suspensión de determinados tratamientos o cambios de forma farmacéutica. En aquellos 4 pacientes en los que detectamos un problema serio de incumplimiento se ha sugerido el cambio al sistema de dosis unitaria.
La «responsabilidad respecto a su medicación» es uno de los 8 ítems de la Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton y Brody, en la que se puntúa al paciente que «es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta». Nosotros partimos de que todos nuestros pacientes que se autoadministran su tratamiento tienen esta capacidad y además deseamos que la mantengan el máximo tiempo posible. Si embargo, vista la realidad tras analizar el cumplimiento, consideramos necesario realizar un seguimiento continuo con la finalidad de evitar errores que puedan repercutir sobre su salud9.
Siendo fundamental en el ámbito de la geriatría evitar la progresión de cualquier dependencia, e incluyendo esto la capacidad de tomarse los medicamentos, la intervención de los profesionales sanitarios es básica para detectar y corregir errores e incrementar la adherencia, manteniendo en lo posible esta independencia sin riesgo para la salud del paciente10. Nuestra intervención desde el servicio de farmacia puede y debe ser un instrumento para conseguirlo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
