La Comisión Contra la Violencia del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) puso en marcha en 2012 un plan integral de detección y seguimiento de los casos de sospecha de malos tratos al adulto mediante un registro hospitalario. En este estudio se valoran los resultados de los primeros 3años analizando las diferencias en función de la edad (menores y mayores de 65años).
Material y métodosDe acuerdo con el registro se han comparado los resultados de mayores y menores de 65años relativos a: sexo, lugar del registro, responsable de la notificación, historia de violencia previa, tipo de maltrato, recursos empleados y seguimiento. También se recogió la tasa de fallecidos en el primer año. El procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 18.0.
ResultadosEl número registrado de casos de sospecha durante los 3años (2013-2015) fue de 172. GrupoA (15-64años): 140 casos. GrupoB (>65años): 32 (22,8%). Sexo: GrupoA: 93,5% mujeres. GrupoB: 78,1% (p=0,014). Lugar del registro: GrupoA: urgencias: 90,7%, hospitalización: 6,4%, consultas externas: 3,0%. GrupoB: urgencias: 65,6%, hospitalización: 31,6%, consultas externas: 2,8% (p=0,001). Notificación: Grupo A: trabajador social: 25%, médico: 67,8%, enfermera: 6,4%. Grupo B: trabajador social: 65,2%, médico: 28,1, enfermera: 6,2. (p<0,001). Historia de violencia previa: GrupoA: 62,1%. GrupoB: 68,7%. Tipo de maltratos: GrupoA: físicos: 56,4%, psíquicos: 2,8%, físicos +psíquicos: 30,4%, físicos +psíquicos +económicos: 10,1%. GrupoB: físicos: 31,1%, psíquicos: 5,1%, negligencia: 18,7%, físicos +psíquicos: 10,1, físicos +psíquicos +económicos: 9,8, económicos: 25,1 (p<0,0001). Recursos empleados y seguimiento: Parte de lesiones: GrupoA: 63,5%. GrupoB: 31,2% (p=0,001). Medidas de protección judicial: GrupoA: 12,8. GrupoB: 15,6 (p=0,773). Orden de alejamiento: GrupoA: 2,1. GrupoB: 6,25 (p=0,235). Fallecieron al año de seguimiento más de un tercio de los pacientes del grupoB y ningún paciente en el grupoA.
ConclusionesLa urgencia médica es el lugar donde más se detecta el problema. Existe historia de violencia previa en más de la mitad de los casos en ambos grupos de edad. Retrato robot de la víctima: mujer anciana, con importante deterioro físico y cognitivo. El abuso económico y la negligencia son más frecuentes en la población anciana. En nuestra serie fallecen al año más de un tercio de los pacientes ancianos víctimas de malos tratos. El registro hospitalario es fundamental para la detección y el seguimiento del maltrato en el anciano.
The Hospital Clínico San Carlos Committee against violence established a protocol in 2012 in order to detect and follow-up violence against elderly persons. This article presents the experience after 3years of its introduction, as well as an analysis comparing the differences between those younger and older than 65years of age.
Material and methodsAll cases were collected during years 2013, 2014, and 2015, and were divided into two groups, A and B, according to age, younger or older than 65years. Parameters studied were: gender, place of detection (emergency department, during hospital admission, or outpatient clinics), type of professional worker who detected each case (social workers, nurses, or physicians), previous history of violence, type of aggression (physical, psychological, financial), institutional procedures once aggression was confirmed, and deaths after one year of follow-up. The SPPS v.18.0 package was used for the statistical analysis.
ResultsA total of 172 cases were detected, of which 140 of them were included in groupA (<65years), and 32 in groupB (>65 years, 22.8%). Gender: GroupA: women: 93.5%. GroupB: women: 78.1% (P=.014). Registration site: GroupA: emergency department: 90.7%, hospital wards: 6.4%, outpatient wards: 3.0. GroupB: emergency department: 65.6%, hospital wards: 31.6%, outpatient wards: 2.8% (P=.001). Notification: GroupA: social worker: 25%, physician: 67.8%, nurse: 6.4%. GroupB: social worker: 65.2%, physician: 28.1%, nurse: 6.2% (P<.001). Previous violence history: GroupA: 62.1%. GroupB: 68.7%. Type of abuse: GroupA: physical: 56.4%, psychological: 2.8%, physical +psychological: 30.4%, physical +psychological +economic: 10.1%. GroupB: physical: 31.1%, psychological: 5.1%, neglect: 18.7%, physical +psychological: 10.1, physical +psychological +economic: 9.8, economic: 25.1 (P<.0001). Resources employed and follow-up: Injuries: Group A: 63.5%. Group B: 31.2% (P=.001). Judicial protection measures: GroupA: 12.8. GroupB: 15.6 (P=.773). Removal order: GroupA: 2.1. GroupB: 6.25 (P=.235). More than one-third of patients in groupB, and none of the patients in groupA, died in the year of follow-up.
ConclusionsThere are more problems detected in the Emergency Department. There is a history of previous violence in more than half of the cases in both age groups. The profile of the victim is an elderly woman with significant physical and cognitive impairment. Economic abuse and neglect are more frequent in the elderly population. In our series, more than one-third of elderly patients who are victims of ill-treatment die each year. The hospital registry is fundamental for the detection and follow-up of abuse in the elderly.
El envejecimiento de la población ha hecho que afloren y se discutan problemas de todo tipo (sociales, económicos, médico-asistenciales, etc.) que, si bien pueden haber existido siempre, solo ahora se manifiestan en toda su magnitud y obligan a una búsqueda de sus factores de riesgo y de sus soluciones. Uno muy importante es el reconocimiento efectivo de que el anciano puede ser —y de hecho lo es— víctima de abusos y de malos tratos por parte de sus cuidadores, de las personas con las que convive y/o de las instituciones.
Solo de forma reciente el maltrato a las personas mayores se ha reconocido como un problema global. El trabajo de la Red Internacional para la Prevención del Maltrato al Anciano (INPEA)1 y el énfasis dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 para la prevención de esta lacra social han contribuido de forma significativa a elevar la alerta en todo el mundo. La OMS propuso en 2002 una definición para el maltrato al anciano conocida como «Declaración Toronto». Decía: «El maltrato a las personas mayores es un acto único o repetido, o la falta de una acción apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde existe una expectativa de confianza, que causa daño o angustia a una persona mayor»3.
Las principales formas de maltrato al mayor son las siguientes4-8:
- a)
Físico. Acción (golpear, abofetear, quemar, encerrar a la persona, empujar) llevada a cabo por otras personas o por uno mismo, que causa, como consecuencia, daño o lesión física de forma intencional. También se incluye en este tipo de maltrato la utilización inadecuada de medicación y las medidas de contención inapropiadas.
- b)
Sexual. Cualquier contacto de carácter sexual (caricias orales, anales o vaginales además de violación, sodomía) sin el consentimiento de la persona mayor, ya sea porque ha sido forzada o por falta de capacidad para dar ese consentimiento.
- c)
Negligencia y abandono. Consiste en un acto de omisión, fallo intencional activo o pasivo en el cumplimiento de las necesidades vitales para una persona mayor (higiene personal, nutrición, medicación) o en impedirle estar con las personas con las que quiere estar, darle «trato de silencio» (no hablarle). Puede ser física, psicológica, económica, etc.
- d)
Psicológico. Incluye agresión verbal, uso de amenazas, abuso emocional, obligar a presenciar el maltrato infligido a otros, provocar malestar psicológico.
- e)
Económico. Utilización no autorizada, ilegal o inapropiada de fondos, propiedades o recursos de una persona mayor.
Estudios realizados en ancianos que viven en la comunidad en Europa, Canadá y Estados Unidos indican unas tasas de prevalencia entre el 2 y el 10% de maltrato en el conjunto de la población anciana9-11. En España, estudios en diversas comunidades autónomas muestran resultados similares12-15.
El objetivo de este artículo es valorar mediante un registro hospitalario informatizado los casos detectados de sospecha de malos tratos al anciano en nuestro centro, evaluar los recursos empleados y la mortalidad al cabo de un año.
Material y métodosDiseño del estudioEstudio descriptivo que recoge los datos registrados entre 2013 y 2015 (ambos años incluidos) y establece dos grupos según la edad sea inferior o superior a los 65años.
Selección de pacientesSe incluyó a todos los pacientes >18años atendidos por malos tratos en urgencias, hospitalización o consultas externas hospitalarias.
Recogida de variablesSe recogieron variables demográficas, lugar del registro (urgencias, área de hospitalización o consultas externas), responsable de la notificación (trabajador social, médico o enfermera), historia de violencia previa, tipo de maltrato (físico, psíquico, económico, mixtos), recursos empleados y seguimiento (parte de lesiones, medidas de protección judicial u orden de alejamiento). También se recogió la tasa de fallecidos durante el primer año en el grupo de más edad. Tras la detección y valoración de maltrato en cualquiera de los niveles asistenciales hospitalarios se acude a un registro conde se hacen constar los diferentes apartados señalados en el párrafo anterior y se procede, de acuerdo con un protocolo establecido, a las valoraciones por parte del trabajador social y de los especialistas médicos correspondientes a ponerlo en conocimiento de quien corresponda. El papel de cada profesional se recoge en la tabla 1. En paralelo se lleva a cabo la atención integral de la víctima.
Protocolo de actuación
| Actuación del médico |
| Entrevista/anamnesis |
| Examen físico, cognitivo y emocional |
| Valorar la intencionalidad |
| Valorar la situación de emergencia social |
| Actuación del profesional de enfermería |
| Identificar los factores de riesgo y las señales de alerta |
| Valorar la capacidad de la familia o del cuidador para garantizar los cuidados básicos |
| Registrar y transmitir la información a atención primaria |
| Actuación del trabajador social |
| Valoración social |
| Entrevista al paciente y a la familia |
| Realización del informe social |
| Actuación del psicólogo/a |
| Valoración psicológica |
| Admisión en el programa de atención psicológica |
| Seguimiento de los casos |
La muestra se dividió en función de grupos de edad. En todos los casos la significación estadística se establece en un valor de p<0,05 o el IC95%. El procesamiento y análisis de los datos se realizará mediante el paquete estadístico SPSS 18.0.
ResultadosDurante los 3 años se han registrado 172 casos de sospecha de malos tratos en adultos. Las características del registro de sospecha de malos tratos en los gruposA yB (menores y mayores de 65años) se detallan en la tabla 2. En más de la mitad de los pacientes de ambos grupos existía historia de violencia previa. En la tabla 3 se especifican los tipos de maltrato sospechados, las medidas tomadas por la Comisión Contra la Violencia y el seguimiento de los casos detectados.
Registro de casos de sospecha de malos tratos
| Registro de casos | Grupo A (< 65 años) n=140 | Grupo B (> 65 años) n=32 | p |
|---|---|---|---|
| Sexo (mujeres) | 93,5 | 78,1 | 0,014 |
| Lugar del registro | 0,001 | ||
| Urgencias | 90,7 | 65,6 | |
| Hospitalización | 6,4 | 31,6 | |
| Consultas externas | 3,0 | 2,8 | |
| Notificación del registro | < 0,001 | ||
| Trabajador social | 25 | 65,2 | |
| Médico | 67,8 | 28,1 | |
| Enfermera | 6,4 | 6,2 | |
Características de los pacientes adultos con sospecha de malos tratos
| Sospecha de malos tratos | Grupo A (< 65 años) n=140 | Grupo B (> 65 años) n = 32 | p |
|---|---|---|---|
| Historia de violencia previa | 62,1 | 68,7 | 0,484 |
| Tipos de maltrato | < 0,001 | ||
| Físicos | 56,4 | 31,1 | |
| Psíquicos | 2,8 | 5,1 | |
| Negligencia | 18,7 | ||
| Físicos + psíquicos | 30,4 | 10,1 | |
| Físicos +psíquicos +económicos | 10,1 | 9,8 | |
| Económicos | 25,1 | ||
| Medidas tomadas | |||
| Parte de lesiones | 63,5 | 31,2 | 0,001 |
| Medidas de protección judicial | 12,8 | 15,6 | 0,773 |
| Medidas de protección centro | 3,2 | 0,585 | |
| Orden de alejamiento | 2,1 | 6,25 | 0,235 |
En el grupo A el maltratador tenía antecedentes psiquiátricos en el 12,8% de los casos y era su pareja en el 89,2% de los casos. En el grupoB la víctima presentaba dependencia física y psíquica del maltratador en el 62,5% de los casos; era su pareja en el 37,5%, el hijo/a en el 46,8% y un cuidador privado en el 15,6%. En el grupo de pacientes ancianos tras un año de seguimiento fallecieron 12 pacientes (6 en el hospital, 3 en residencia, 2 en domicilio y uno en centro de apoyo. En el grupoA no hubo ningún caso.
DiscusiónLa Comisión contra la Violencia del Hospital Clínico San Carlos, compuesta por un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogos), elaboró un procedimiento de actuación para la detección y el seguimiento del maltrato al anciano que consta de los siguientes apartados: a)protocolo donde se especifica la actuación de todos los profesionales sanitarios (médico, enfermero, trabajador social, psicólogo); b)diagrama de actuación ante malos tratos; c)disociación de identidades en pacientes susceptibles de especiales medidas de seguridad, y d)hoja de registro de casos.
Ello ha permitido elaborar un plan integral de detección y seguimiento de los casos de sospecha de malos tratos al anciano, válido a nuestro juicio no solo para nuestro hospital, sino también para otras instituciones sanitarias. También creemos que puede contribuir a mejorar el conocimiento y la sensibilización de los profesionales.
En nuestro estudio, el 18,6% de los casos de sospecha de malos ratos detectados en el hospital ocurren en pacientes ancianos. Algunos trabajos en nuestro medio13,16,17 han intentado aproximarse al estudio del abuso o maltrato en el anciano tanto desde el punto de vista epidemiológico como mediante la búsqueda de herramientas diagnósticas y la investigación de eventuales factores de riesgo. Ninguno está hecho con una base poblacional, por lo que sus resultados no son extrapolables a la población general. Las cifras más altas corresponden a ancianos atendidos por los servicios sociales (35%) y a pacientes hospitalizados (8,5%)16.
En nuestro trabajo la urgencia hospitalaria es el lugar donde se detecta el mayor número de sospecha de malos tratos tanto en adultos como en ancianos. Los servicios de urgencias hospitalarios se han convertido en uno de los lugares más accesibles para detectar víctimas de malos tratos. Hasta la fecha no existe consenso sobre cómo proceder para el cribado sistemático de malos tratos ni acerca de cuál sería el instrumento de evaluación más adecuado en estas unidades18.
Entre los mayores de 65años hasta un tercio de los casos se detectan durante el ingreso hospitalario. El trabajador social es el profesional que más notifica la sospecha de maltrato en el anciano, y el médico en el caso del adulto más joven. Cooper et al.19 realizaron un trabajo cuyo objetivo era valorar la eficacia de una intervención educativa sobre maltrato a personas mayores y su impacto en la práctica de los profesionales. Esta intervención educativa aumentó el conocimiento y la vigilancia de los médicos en formación para detectar el abuso en ancianos. Los médicos no preguntaban por la presencia de abuso por razones que incluían el temor de ofender o perjudicar la relación familiar y por inseguridad en caso de ancianos con demencia. Los autores concluyen que es importante la sensibilización de los profesionales y que el cambio de comportamiento de los médicos es fundamental para actuar con este problema de salud pública.
Se han identificado dificultades para su reconocimiento por parte de la propia víctima (desconocimiento, temor, culpa o vergüenza), del responsable del maltrato (negación, aislamiento, rechazo), del profesional, de la instituciones sanitarias (falta de formación, medios y recursos) y también de una sociedad poco sensibilizada ante la discriminación por edad (ageísmo)6.
Llama la atención de nuestro trabajo la elevada proporción de sujetos víctimas de violencia previa. Este dato aparece en más de la mitad de los casos. Entre los menores de 65años el maltratador tenía antecedentes psiquiátricos en el 12,8% de los casos y el agresor era su pareja en el 89,2%. En los ancianos, la víctima presentaba dependencia física y psíquica del agresor en el 62,5% de los casos. El maltratador era su pareja en el 37,5% de los casos, el hijo/a en el 46,8% y cuidadores privados en el 15,6%.
Otros estudios20-22 apuntan también como agresor principal al propio cónyuge, así como a los hijos mayores.
Los maltratos físicos son más comunes entre los menores de 65años, y la negligencia, los maltratos mixtos (físicos, psíquicos, económicos) y los económicos aislados en los ancianos. El abuso económico en ancianos es un hecho constatado en diversos estudios6. Denominamos abuso económico/financiero el uso ilegal o no autorizado de propiedades, dinero u otros valores de una persona (incluyendo el cambio en la voluntad de la persona para nombrar al abusador como heredero), frecuentemente obtenido de manera fraudulenta, seguido por privación de dinero u otras propiedades o por el desalojo de su propia casa23. En nuestro trabajo sufrieron este tipo de abuso hasta un cuarto de los pacientes mayores.
La creación de protocolos de actuación por parte de diferentes sociedades científicas, comisiones contra la violencia o instituciones sanitarias permite establecer pautas de actuación entre los diferentes profesionales que posibilitan una atención integral a los ancianos que sufren maltrato. Permiten, también, aclarar aspectos relacionados con su detección, destacando aspectos medicolegales como el parte judicial de lesiones y denuncia, el registro en la historia, valoración social y plan de seguimiento24. Con respecto a las medidas tomadas en nuestro trabajo, el parte de lesiones se realiza en un porcentaje más elevado en menores de 65años que en ancianos. Las medidas de protección judicial y orden de alejamiento son similares en ambos grupos de edad.
Las consecuencias y los costos financieros y humanos directos e indirectos del maltrato de las personas de edad se estiman considerables, si bien no se conoce su magnitud. Los daños permanentes como consecuencia de las lesiones físicas pueden ser graves en pacientes frágiles. Importa, también, considerar las consecuencias psicopatológicas. La depresión es más frecuente en los ancianos maltratados. Además. el maltrato puede aumentar el riesgo de muerte. Una investigación llevada a cabo en New Haven (EE.UU.) durante 9años sobre una muestra representativa de 2.812 personas mayores compara las tasas de mortalidad de los agredidos o no agredidos. A los 13años el 40% de personas que no habían sido víctimas de maltrato aún vivían, mientras que en el otro grupo la proporción era del 9%. Después de verificar otros factores que podían influir en la mortalidad (edad, sexo, ingresos, condiciones funcionales y cognitivas, diagnóstico y grado de apoyo social) sin encontrar ninguna relación significativa con estos factores, los investigadores concluyen que el maltrato puede aumentar el riesgo de muerte25. En nuestro estudio, al año de seguimiento de los casos de sospecha habían fallecido más de un tercio de los pacientes ancianos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
