Evaluar la modificación en el desempeño físico en los adultos mayores institucionalizados mediante un programa de ejercicios fisioterapéuticos.
Material y métodosSe realizó un estudio cuasi-experimental en adultos mayores de 60 años institucionalizados en un centro de Lima, Perú. El programa de ejercicios se ejecutó en sesiones de 45 minutos que incluía calentamiento, ejercicios de fortalecimiento muscular, de equilibrio, de reeducación de la marcha y fase de enfriamiento, 3 veces por semana durante 12 semanas. Se midió el desempeño físico con la prueba corta de desempeño físico (SPPB) una semana antes y después de la intervención. Se incluyó 45 participantes, de ellos 16 no acudieron a ninguna de las sesiones y se tomó como grupo control.
ResultadosLa edad promedio fue de 77,6±7,1 años, 62,2% fueron mujeres. La media basal de SPPB fue de 7,0±1,6 en el grupo intervenido y 6,9±1,9 en el grupo control (p=0,90). Se evidenció un cambio del SPPB de 2,6±1,8 en el grupo intervenido frente a -1,4±2,0 en el grupo control (p<0,001).
ConclusionesEl desarrollo de un programa de ejercicios fisioterapéuticos en adultos mayores institucionalizados aumenta su desempeño físico, el cual podría ser implementado en centros de cuidados de adultos mayores.
To evaluate changes in physical performance in institutionalized older adults through a program of physiotherapy exercises.
Materials and methodsA quasi-experimental study was conducted on adults over 60 years-old, institutionalized in Lima, Peru. The exercise program was implemented in 45minutes sessions included warming-up, muscle strengthening exercises, balance, gait training and cooling phase, three times a week for 12 weeks. Physical performance was measured with the Short Physical Performance Battery (SPPB) one week before and after the intervention. It included 45 participants, of whom 16 did not attend any of the sessions and was used as a control group.
ResultsThe mean age was 77.6±7.1 years, and 62.2% were women. The mean baseline SPPB was 7.0±1.6 in the intervention group, and 6.9±1.9 in the control group (P=.90). A change of 2.6±1.8 was observed in the SPPB of the intervention group versus -1.4±2.0 in the control group (P<.001).
ConclusionsThe development of a physiotherapy exercise program for institutionalized elderly increases physical performance, which could be implemented in care centers for elderly.
América Latina se encuentra en un envejecimiento progresivo de su población, se estima que para el año 2050 existirán 180 millones de personas adultas mayores (AM) en la región1. El proceso de envejecimiento ocasiona una disminución de la masa ósea y magra en la persona, lo cual afecta su funcionalidad y desempeño físico, este proceso puede reducirse o atenuarse con la actividad física (AF) regular en cualquier etapa de la vida, siendo el AM quien más la requiere2,3. La AF en el AM está recomendada, incluso en personas con enfermedades crónicas ya que mejora el dolor, rigidez, función física y mental2–5.
El desempeño físico del AM es un indicador precoz de fragilidad, morbimortalidad6. Una forma de evaluar el desempeño físico es a través de la prueba corta de desempeño físico (SPPB por sus siglas en inglés–Short Physical Performance Battery-) que consta de 3 partes que incluye prueba de balance, velocidad al caminar y levantarse de la silla, y en su validación se asoció con discapacidad y mortalidad 7.
Existen diferentes intervenciones que buscan mejorar el desempeño físico en el AM, estos programas están compuestos de ejercicios físicos solos o con suplementos vitamínicos8, estas intervenciones varían en las características de la población, tipo de ejercicios, frecuencia y tiempo de duración del programa8–11.
Los AM institucionalizados son un grupo de particular interés, pues tienen una alta frecuencia de caídas y realizan menos AF12. Se han realizado intervenciones en este grupo incluyendo programas de ejercicios con resistencia13–15 o agregando suplementación14, estos han demostrado un incremento en la fuerza muscular, capacidad física y disminución del riesgo de caídas. En países en desarrollo como Perú, las casas de reposo/asilo/centros para AM no tienen recursos para implementar programas que incluyan material para ejercicios con resistencias o para suplementación, algunas realizan talleres de ejercicios con el objetivo de mantener activo al AM más que buscar mejorar las capacidades físicas.
Por ello, se diseñó un programa basado en ejercicios fisioterapéuticos sin resistencia ni suplementación vitamínica que pueda ser implementado fácilmente en AM institucionalizados en Lima, Perú. El objetivo del estudio es demostrar que este programa mejora el desempeño físico medido con el SPPB en AM institucionalizados de Lima, Perú.
Materiales y métodosDiseño y área de estudioEl diseño de la investigación es un cuasi-experimental (pre y post), donde se evaluó el efecto del programa fisioterapéutico en AM institucionalizados. El estudio se llevó a cabo en el 2013 en el Hogar Ignacia Rodulfo Viuda de Canevaro ubicado en Lima, Perú, el cual duró 14 semanas, 2 de ellas destinadas a evaluaciones. El hogar Canevaro es una Institución del Estado que alberga AM jubilados y abandonados. Los residentes son divididos en pabellones según dependencia física, demencia senil, dependencia total y dependencia parcial; además, los AM independientes o dependientes parciales asisten a talleres de ejercicios físicos, los cuales son brindados por la institución para mantenerlos activos, pero no están diseñados para mejorar el desempeño del AM institucionalizado.
Población y muestraSe invitó a los residentes del Hogar Canevaro a participar del programa de ejercicios fisioterapéuticos; por ello, se trabajó con aquellos AM que cumplieron con los criterios de selección y desearon formar parte del estudio. Se incluyó a personas mayores de 60 años de ambos géneros que residan en el Hogar Canevaro. Quienes presentaron antecedente de lesión central o periférica, amputados, antecedente de fracturas menor a 3 meses, hospitalizados en los últimos 3 meses, personas que se encontraban recibiendo tratamiento oncológico fueron excluidos del estudio así como los AM que no deseaban participar o luego de iniciar la intervención se retiraron del centro.
Para el cálculo del tamaño de muestra se usó el paquete estadístico STATA v11.0 y la fórmula para evaluar diferencia de 2 medias relacionadas (para estudios de antes y después). Para ello, se consideró un estudio que tuvo un valor basal de SPPB en AM institucionalizados de 5,63 con una desviación estándar de 2,1916. Por lo tanto, se esperaba que el programa de ejercicios logre un cambio de 1,5 en el puntaje de SPPB después de desarrollarse el programa de ejercicios fisioterapéuticos. Considerando una potencia de 80% y un nivel de confianza del 95% se requería que por lo menos 45 AM terminen el estudio. Pero, siendo posible que un 15% de AM no termine el estudio por los criterios de eliminación, se calculó que se requería como mínimo empezar el estudio con 52 AM para asegurar que al menos 45 terminen el estudio.
Definiciones-MedicionesPara este estudio se usó la SPPB, que es una herramienta válida para medir el rendimiento físico en el AM. La cual consta de 3 partes, la prueba de balance en bípedo que incluye pies en paralelo, tándem y semitándem; la prueba de velocidad al caminar y la prueba de levantarse de la silla que evalúa fuerza en miembros inferiores7. Cada parte de la evaluación tiene como máximo 4 puntos; por lo tanto, el puntaje final va desde 0-12 puntos, las puntuaciones más altas indican una mejor función del cuerpo relacionadas con las actividades de la vida diaria7.
Se aplicó la versión abreviada de la escala de depresión geriátrica de Yesavage, útil para el tamizaje del estado de depresión en el AM, consta de 15 preguntas y son respondidas con un sí o no. Tiene 3 categorías de 0-5 puntos normal, 6-9 depresión leve y ≥10 puntos depresión severa17.
Además, para poder identificar a los AM que presentan deterioro cognitivo se aplicó el test del Reloj, esta prueba es validada en AM y tiene un punto de corte de 8 para considerar la presencia de deterioro cognitivo18.
ProcedimientosUna semana antes del inicio de la intervención se realizó la evaluación basal recolectándose los datos mediante una encuesta para obtener los datos personales y características del AM; asimismo, se midió el SPPB, la escala de Yesavage y test de Reloj. Una semana después de la intervención se realizó la evaluación final que incluyó el SPPB y caídas durante el programa. Además, se tomó asistencia diaria para registrar la participación del AM.
Programa de ejerciciosPara realizar el programa se dividió el total de participantes en 2 grupos no mayores de 26 personas para un mejor dominio de grupo; para ello, se utilizó el gimnasio de la institución para realizar los ejercicios. La rutina de ejercicios fue dirigida por una persona y otra corregía si los participantes realizaban los ejercicios de manera adecuada. Además, se utilizó música para desarrollar el ejercicio de manera que el AM se sienta en un ambiente agradable.
Se realizaron 8 ejercicios con un máximo de 10 repeticiones por cada ejercicio19,20, de acuerdo al progreso y evolución de la persona se fue aumentando las repeticiones del ejercicio.
La intervención del estudio consistió en un programa de ejercicios fisioterapéuticos generado a partir de investigaciones previas19–24 con el fin de seleccionar la mejor rutina de ejercicios para incrementar el puntaje de desempeño físico según SPPB en AM. La duración del programa de ejercicios fue de 12 semanas que consistió en 36 sesiones de 45 minutos realizadas 3 veces a la semana19. El programa de ejercicios fisioterapéuticos consta de 5 partes, las cuales son calentamiento21–23, fortalecimiento muscular 24, equilibrio, reeducación de la marcha20 y fase de enfriamiento.
Se inició con los ejercicios de calentamiento de 5-7 minutos13 que consistió en ejercicios de respiración, caminar por el ambiente, ejercicios de lateralización, rotación y circunducción de cabeza y cuello; también, inclinación de tronco hacia ambos lados. En miembros superiores, flexión y extensión alterna de brazos, abducción y aducción de brazos por encima de la cabeza y en miembros inferiores elevar la pierna con flexión de rodilla a 90° alternando y estiramiento de isquiotibiales25,26.
Después, se empezó con los ejercicios de fortalecimiento, los cuales fueron flexión de brazos, flexión bilateral de rodillas y extensión alternada de cadera en la posición de bípedo25. Luego, la secuencia de equilibrio, consistió en caminar con los brazos paralelos al tronco, pararse en punta de pies con apoyo anterior y apoyo unipodal en bípedo23,25. También, para reeducar marcha se realizó ejercicios de abducción de cadera de manera alterna, marcha lateral, transferencia de peso a cada miembro inferior en el plano coronal y sagital, marcación de la marcha en el mismo sitio, movimiento de punta-talón de manera alterna y marcha con balanceo de brazos23,25. Para finalizar, se llevó a cabo la fase de enfriamiento de 5-7 minutos8 que consistió en caminar a ritmo normal26.
Aspectos éticosEl estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC); asimismo, por el Hogar Ignacia Rodulfo Viuda de Canevaro, Lima, Perú. Todos los participantes aceptaron voluntariamente participar y firmaron el consentimiento informado escrito.
Análisis de datosLos datos fueron ingresados por doble digitación al programa excell y exportados al paquete estadístico STATA v11.0. Se verificó la distribución normal de los puntajes del SPPB basal y final en ambos grupos con la prueba de Shapiro Wilk. Se describió las variables numéricas usando medias y desviación estándar, y porcentajes para las variables categóricas. Se evaluó las diferencias en los puntajes de SPPB basal y final con la prueba t de student pareada, y se usó la prueba t de student para la comparación de puntajes basal, final y deltas entre el grupo que participó del programa y el grupo que no asistió a las sesiones. Se evaluó la correlación entre el número de asistencias y el delta del puntaje de SPPB usando Pearson. Se consideró un p<0,01 como significativo.
ResultadosPara el estudio se evaluó 52 AM del Hogar Canevaro de Lima, Perú; de los cuales 6 fueron retirados del estudio por ausentarse durante la semana de evaluación y uno fue retirado del centro. Por lo cual, se trabajó con una muestra de 45 personas, 29 participaron del programa de ejercicios fisioterapéuticos y 16 no participaron, cabe resaltar que el último grupo fue invitado a participar del estudio pero decidieron no hacerlo, como se muestra en la figura 1.
La media de la edad de los AM que participaron del programa de ejercicios fisioterapéuticos es de 76,2 mientras que la del grupo que no participó 80,1; hubo mayor cantidad de mujeres en ambos grupos (p >0,502). Asimismo, no hay diferencia entre ambos grupos con respecto a antecedentes de caídas en los últimos 6 meses, necesidad de ayuda de otras personas a causa de la vista, consumo de medicamentos, polifarmacia, antecedentes de intervenciones quirúrgicas y deterioro cognitivo, pero hubo mayor número de AM con síntomas depresivos que formó parte del grupo que asistió al programa. Por lo tanto, ambos grupos tienen características parecidas en la evaluación basal como se muestra en la tabla 1.
Características de los adultos mayores institucionalizados en el Hogar Canevaro, Lima, Perú
| Características | Participaron del programa (n=29) | No participaron del programa (n=16) | p* | ||
| n | (%) | n | (%) | ||
| Edad** | 76,2 | (7,6) | 80,1 | (5,4) | 0,078 |
| Mujeres | 17/29 | (58,6) | 11/16 | (68,6) | 0,502 |
| Ayudas biomecánicas | 4/29 | (13,8) | 1/16 | (6,3) | 0,666 |
| Caídas hace 6 meses | 6/29 | (20,7) | 5/16 | (31,3) | 0,430 |
| Consumen medicamentos | 16/29 | (55,2) | 15/16 | (93,8) | 0,043 |
| Polifarmacia | 5/29 | (17,2) | 5/16 | (31,2) | 0,455 |
| Cirugías por trauma o fractura | 2/29 | (6,9) | 2/16 | (12,5) | 0,634 |
| Enfermedad respiratoria | 6/29 | (20,7) | 6/16 | (37,5) | 0,222 |
| Cardiopatía | 2/29 | (6,9) | 3/16 | (18,8) | 0,226 |
| Diabetes | 4/29 | (13,8) | 3/16 | (18,8) | 0,686 |
| Hipertensión arterial | 8/29 | (27,6) | 12/16 | (7,5) | 0,004 |
| Parkinson | 1/29 | (3,4) | 0/16 | (0,0) | 0,999 |
| Depresión | 9/29 | (31,0) | 5/16 | (31,3) | 0,654 |
| Prueba reloj** | 4,8 | (3,2) | 5,7 | (2,8) | 0,396 |
Al evaluar los cambios en el grupo que formó parte del programa de ejercicios fisioterapéuticos se encontró una mejora en el SPPB total al final de la intervención (7,0 vs. 9,6; p<0,001), en el tiempo de marcha (7,5 vs. 5,3; p<0,001) y una tendencia en la prueba de balance (3,2 vs. 3,7; p=0,011) y el tiempo de silla (15,4 vs. 13,5; p=0,064).
Se analizó los resultados considerando al grupo que no recibió la intervención, el puntaje basal de SPPB en ambos son similares, siendo la media el SPPB basal en los participantes del programa de 7,0 y en los que no participaron de 6,9. Mientras, en la evaluación final de SPPB la media del grupo que realizó los ejercicios es 9,6 y en los que no asistieron al programa es 5,5. Por lo tanto, la intervención logró incrementar en 37% los valores de SPPB final en los AM intervenidos; es decir, 2,6 puntos en el puntaje total del SPPB; por ello, existe 74% de diferencia entre el grupo que participó y el que no, esto se evidencia en la tabla 2.
Comparación de SPPB basal y final entre los adultos mayores institucionalizados que participaron y no participaron del programa fisioterapéutico en el Hogar Canevaro, Lima, Perú
| Participaron del programa (n=29) | No participaron del programa (n=16) | p** | |||
| Media | (DS) | Media | (DS) | ||
| Evaluación basal | |||||
| SPPB* | 7,0 | (1,6) | 6,9 | (1,9) | 0,905 |
| Prueba de balance | 3,2 | (0,8) | 2,8 | (0,9) | 0,067 |
| Tiempo marcha | 7,5 | (1,8) | 7,1 | (1,9) | 0,634 |
| Tiempo silla | 15,4 | (5,8) | 15,0 | (5,9) | 0,849 |
| Evaluación final | |||||
| SPPB | 9,6 | (1,9) | 5,5 | (2,0) | <0,001 |
| Prueba de balance | 3,7 | (0,5) | 2,3 | (1,2) | <0,001 |
| Tiempo marcha | 5,3 | (1,5) | 8,1 | (2,2) | <0,001 |
| Tiempo silla | 13,5 | (4,5) | 20,0 | (5,3) | <0,001 |
| Delta final - basal | |||||
| SPPB | 2,6 | (1,8) | −1,4 | (2,0) | <0,001 |
| Prueba de balance | 0,5 | (1,0) | −0,5 | (1,5) | 0,010 |
| Tiempo marcha | −2,1 | (1,7) | 0,9 | (1,8) | <0,001 |
| Tiempo silla | −1,9 | (5,4) | 4,9 | (7,7) | 0,001 |
El programa de ejercicios fisioterapéuticos consistió en sesiones de 3 veces a la semana, el total fueron 36 sesiones. Para ello, se tomó asistencia a los participantes que acudieron al programa de ejercicios, se encontró una correlación fuerte entre el número de sesiones asistidas y el cambio obtenido en el puntaje del SPPB (r=0,83, p<0,001). Los participantes que mejoraron el puntaje final de SPPB son aquellos AM que asistieron frecuentemente a las sesiones del programa de ejercicios fisioterapéuticos. Sin embargo, los que no participaron del programa su puntaje de SPPB disminuyó en 1,4. Debido a esto, se demuestra con los resultados que el programa funcionó para mejorar el desempeño físico en AM institucionalizados.
También, durante los 3 meses que duró el programa 4 personas que no participaron (4/16) refirieron caídas a diferencia de ninguno del grupo que participó del programa (0/29) (p=0,012, prueba exacta de Fisher).
DiscusiónEl programa de ejercicios fisioterapéuticos que abarca calentamiento, fortalecimiento muscular, equilibrio, reeducación de marcha y fase de enfriamiento en AM institucionalizados aumenta el puntaje de la SPPB. Respecto a los resultados encontrados en la evaluación basal se encontró que hubo mayor cantidad de mujeres que participaron de la investigación; asimismo, la media de la edad fue de 77,6 con una DS de 7,1. En comparación con otros estudios se encontró similitud en las características de la población y mayor cantidad de AM institucionalizados y la media de edad fue de 84,3 con DS 2,816.
La diferencia que aporta este estudio es el diseño del programa y las características de la población, ya que los participantes fueron AM institucionalizados de Lima, Perú (país en desarrollo). El programa de ejercicios fisioterapéuticos se realizó sin carga (peso); por lo tanto, no se necesitó otro recurso para la ejecución de los ejercicios. Se debe considerar que los ejercicios se realizaron en el gimnasio de un centro de reposo/asilo/centros del estado, en la que la mayoría no están implementadas adecuadamente y no cuentan con los recursos necesarios que requieren los AM. Además, el programa de ejercicios fisioterapéuticos no generó gastos económicos, ya que se desarrolló sin el uso adicional de suplementos vitamínicos. Por lo tanto, el programa es aplicable sin tener la necesidad de utilizar algún recurso adicional. Asimismo, estos ejercicios pueden desarrollarse en instituciones y centros de atención integral, ya que es un programa fácil de replicar bajo la dirección del personal de salud especializado en el área.
Los ejercicios se ejecutaron sin carga (peso), esto puede explicar el no apreciarse cambios en la evaluación de la fuerza muscular de la prueba de la silla a diferencia de otros estudios que sí utilizaron peso13,14, ya que el ejercicio con resistencia de ligera a moderada puede aumentar la fuerza muscular13. En el caso de la prueba de equilibrio se observa una tendencia a mejora; sin embargo, no fue significativa porque el tamaño muestral fue insuficiente debido a que el cálculo se basó en los cambios esperados en el SPPB global y no en cada uno de los componentes del mismo.
Esta investigación logró un cambio de 2,6 en el puntaje final del SPPB sin el consumo de suplementos vitamínicos, realizando únicamente el programa de ejercicios fisioterapéuticos. Los resultados obtenidos en nuestra investigación son similares a los resultados de estudios previos8–11. En la búsqueda se encontró un estudio piloto que desarrolló ejercicios utilizando como resistencia el propio peso del cuerpo y un chaleco con peso, en el cual lograron mejorar el puntaje de SPPB en 2,2 y 2,7 respectivamente9; este estudio muestra también que obtuvo un cambio global del SPBB. Otro estudio replicó los ejercicios libres del Instituto Nacional de Envejecimiento (NIA), el cual enfatiza los ejercicios en patrones de movimientos específicos para realizar una tarea logrando mejorar el SPPB en 1,4 puntos11.
Además, otro programa se dividió en 4 grupos, en el que se obtuvo como resultado que las personas que ingirieron suplemento de calcio y no realizaron ejercicio reducen su puntaje del SPPB en 0,9 y los AM que realizaron ejercicios y consumieron calcio y vitamina D aumentan el SPPB en 1,08. También, un estudio determinó el efecto de los ejercicios mediante el nivel de interleucina-6, este se basó en la combinación de diferentes tipos de ejercicios, donde obtuvieron como resultado que la AF regular es una terapia eficaz para reducir las concentraciones de interleucina-6, la cual predice el aumento de discapacidad y mortalidad10.
En nuestro estudio ningún AM del grupo que participó del programa sufrió una caída durante los 3 meses que duró la intervención (0/29), este resultado es semejante a otro estudio, el cual evalúa la eficacia de las intervenciones respecto al número de caídas en pacientes geriátricos institucionalizados, logrando disminuirlas; también, estos programa de ejercicios mejoran la autoconfianza, reducen el miedo de caer y aumentan la calidad de vida27,28. Por ello, la práctica frecuente de ejercicios fisioterapéuticos mejora el desempeño físico del AM.
De igual manera, las personas que asistieron al programa de ejercicios fisioterapéuticos obtuvieron un mayor puntaje en la medición final de SPPB que las personas que no participaron del programa. Esto muestra que a más sesiones de participación serán mayores los beneficios y mejor será el desempeño físico en el AM. Mediante la práctica continua de ejercicios mejora la funcionalidad e independencia en el AM5,29. También se encontró diferencias respecto a la duración de los programas de intervención, ya que hay intervenciones que pueden durar de 12 semanas a 12 meses, con una frecuencia de participación de 3 veces a la semana8,9,11.
LimitacionesEl estudio presenta algunas limitaciones. Este fue diseñado para una evaluación antes y después del programa de ejercicios; sin embargo, durante el desarrollo del estudio un grupo de personas (16) que fueron enrolados y evaluados en la medición basal no acudieron a ninguna sesión de ejercicios y fueron analizados como grupo control; a pesar de ser parecidos en sus valores de SPPB basal, no fueron concebidos como tales, si bien mostramos los resultados de este grupo no podemos hablar de un estudio experimental controlado no aleatorizado porque no fue diseñado de esa forma. Aun así, esta situación nos ayudó a mostrar las ventajas de nuestro programa de ejercicios en relación con los que no participaron, dato que se ve corroborado con el hallazgo de que el cambio del puntaje estuvo correlacionado con el número de asistencias a las sesiones programadas.
Otra limitación del estudio es que no se evalúo fragilidad con criterios ya establecidos6; sin embargo, se puede considerar que la población fue prefrágil ya que había disminución en la velocidad de marcha y fuerza muscular. Al no realizar una evaluación funcional en el AM no se puede saber el grado de dependencia o independencia en las actividades de la vida diaria. También, al no preguntar si los AM consumían suplementos vitamínicos, no se sabe si pudo influir en los resultados obtenidos, ya que existe evidencia que la combinación de práctica de ejercicio más el consumo de calcio y vitamina D aumentan el puntaje de SPPB8.
ConclusiónEn conclusión, el desarrollo de este programa de ejercicios fisioterapéuticos en AM institucionalizados aumenta el puntaje de SPPB. Por ello, quienes realizaron los ejercicios con mayor frecuencia obtuvieron mayor puntaje en la evaluación final de SPPB. Este programa dado sus resultados podría ser implementado tanto en centros de reposo sin la necesidad de otros recursos adicionales. Así como en los centros integrales de AM que realizan talleres de AF.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Se agradece al Hogar Ignacia Rodulfo viuda de Canevaro por permitir el acceso a sus instalaciones, asimismo, a los adultos mayores que residen en el Hogar por su participación en el estudio de investigación.
