INTRODUCCIÓN
Los servicios de medicina interna, tradicionalmente, han realizado la atención a las personas mayores hospitalizadas por problemas médicos agudos o crónicos reagudizados. Desde la instauración en España de la especialidad de Geriatría, su inclusión en el sistema MIR en 19781 y su entrada en los hospitales españoles, parte de esa asistencia ha sido realizada por los servicios de geriatría2. A pesar del reconocimiento que cuenta en países de nuestro entorno (especialmente el Reino Unido) y las evidencias disponibles3-5, en nuestro país la asistencia geriátrica a pacientes agudos realizada por geriatras sigue siendo todavía cuestionada y es claramente deficitaria6, de forma que parecen necesarias nuevas aportaciones sobre sus beneficios, y en concreto en la hospitalización de pacientes agudos.
El hospital debe tener como finalidad ofrecer cuidados a pacientes en estado de necesidad de ellos, y se puede expresar la producción hospitalaria por la casuística o combinación de los distintos tipos de pacientes tratados7. Para la obtención de medidas operativas de la producción hospitalaria se requiere de un sistema de clasificación que describa a los pacientes hospitalizados en grupos homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos8. Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) son un sistema de clasificación de episodios de hospitalización con definiciones clínicamente reconocibles y en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de recursos, como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecidos8.
En nuestro estudio se compara, mediante los GRD, la eficiencia en términos de gestión de camas entre un servicio de medicina interna y una unidad de Geriatría en la atención de pacientes mayores de 75 años ingresados en el área de hospitalización de agudos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se recogió el conjunto mínimo básico de datos de los pacientes mayores de 75 años ingresados en los servicios de Medicina Interna y Geriatría, del Hospital Nuestra Señora de la Montaña de Cáceres, durante el año 2002. Este centro forma parte del Complejo Hospitalario de Cáceres y, en el período estudiado, tenía ubicadas (además de otros servicios quirúrgicos y centrales) la Unidad Geriátrica de Agudos: 24 camas dedicadas a la atención de pacientes con criterios de paciente geriátrico, es decir, generalmente mayores de 75 años, con pluripatología, alto riesgo de dependencia y problemas psicosociales en relación con su estado de salud, y la mayor parte del área de hospitalización del servicio de medicina interna: 46 camas dedicadas a pacientes subsidiarios de atención por dicho servicio y en los que a priori, según la enfermedad que motivaba el ingreso, no iban a requerirse cuidados intensivos o manejo conjunto por varias especialidades (en cuyo caso ingresaban en el otro centro del complejo de mayor tecnología); se atendía también a pacientes geriátricos si no había camas disponibles en Geriatría.
Los datos recogidos se codificaron de forma centralizada mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC), y posteriormente se analizaron mediante la Estación Clínica v4.4; analizador Case-Mix versión 14.1 de los AP-GRD (3M, Sistemas de Información para Gestión Hospitalaria). Este programa permite obtener informes descriptivos por servicio clínico y establecer comparaciones, en el ámbito del propio hospital o a escala nacional. Se consideró como estándar el conjunto de altas de los hospitales de la red pública estatal.
Para analizar la complejidad de la casuística en términos de consumo de recursos se obtuvieron el peso medio (PM) y el índice de case-mix o casuística (IC), como estimaciones complementarias. El PM se basó en el coste relativo y el IC en las estancias por GRD. Para analizar la eficiencia se obtuvieron el índice funcional y el impacto de estancias consumidas en exceso o estancias evitables (anexo 1)7-9.
La detección y posterior exclusión de los casos con estancias extremas se realizó mediante la depuración en cada GRD de los puntos de corte superior, según el método de los espacios intercuartiles: percentil 75 + 1,5 (percentil 75-percentil 25).
RESULTADOS
Durante el período de estudio se recogieron 1.071 casos de pacientes mayores de 75 años: 577 en Geriatría y 494 en MI. La edad media de los ingresados en Geriatría fue de 85 años (rango, 76-102) frente a 83 años (rango, 76-97) en MI; el porcentaje de mujeres fue mayor en Geriatría (66%) que en MI (55,9%).
Los diagnósticos se agruparon en 96 GRD en ambos servicios. La estancia media (EM) fue de 12,23 días en Geriatría y 15,07 en MI. Con respecto a los indicadores de complejidad, el peso medio fue de 2,01 frente a 1,83, y el índice de casuística de 1,08 frente a 0,7, respectivamente. En el análisis de eficiencia se obtuvo un índice funcional de 1,45 en Geriatría y 1,79 en MI.
Al comparar los GRD comunes con 5 o más casos (16 GRD), excluidos los casos extremos, se obtuvo: EM de 10,72 en Geriatría frente a 11,81 en MI; e índice funcional de 1,3 frente a 1,46 respectivamente. Por último, se calcularon las estancias evitables para cada servicio respecto del estándar en los 12 GRD más frecuentes de cada servicio (tablas 1 y 2), y éstas fueron 997 en Geriatría y 1.840 en MI.
DISCUSIÓN
La obtención de información por GRD permite establecer comparaciones entre servicios médicos similares y distinguir si las diferencias halladas se deben a que realmente se tratan de distintos tipos de pacientes o bien existen diferencias en el manejo clínico7.
En nuestro estudio se compara, mediante los GRD, la eficiencia en términos de gestión de camas entre un servicio de medicina interna y una unidad de Geriatría en la atención de pacientes mayores de 75 años ingresados en el área de hospitalización de agudos. Los datos obtenidos, en concordancia con otros estudios3,4,10, indican mayor eficiencia en la unidad de Geriatría, atendiendo además a pacientes más complejos. Estos resultados, evidentemente, sólo indican un mejor funcionamiento en la gestión de camas de la unidad de Geriatría, sin cuestionar la atención médica prestada por MI, y son, en nuestra opinión, la consecuencia de realizar una asistencia sanitaria a un perfil determinado de pacientes, con una estructura adaptada a sus necesidades, y por personal especializado en el manejo de problemas y síndromes geriátricos1,2,5,6.
Respecto de las limitaciones del estudio, hay que señalar en primer lugar que al realizarse en un área asistencial y centro sanitario concreto, los resultados pueden no ser extrapolables a otras áreas o centros sanitarios. Especialmente si consideramos que ambos servicios se han mostrado ineficientes respecto del estándar. Pero consideramos que este dato está condicionado por, al menos, 2 factores explicativos. En primer lugar, las características de los pacientes incluidos: mayores de 75 años, y generalmente con pluripatología y dependencia funcional, la cual está directamente asociada con mayores costes hospitalarios y mayores estancias11. En segundo lugar, la posible repercusión sobre la estancia de otros niveles asistenciales geriátricos y, más en concreto, de unidades de media/larga estancia. En nuestro caso no disponíamos en el momento del estudio de estas unidades, por lo que la rehabilitación de pacientes ingresados con ictus o inmovilismos agudos se realizaba en las camas de agudos.
Por otro lado, hay que tener en cuenta determinados aspectos al aplicar los GRD en pacientes mayores que pueden condicionar o matizar su utilización12. Así, por ejemplo, su poder explicativo varía en función del ámbito donde se aplica; se observa que es mayor en servicios quirúrgicos que en servicios médicos y de rehabilitación. En el caso de servicios médicos es debido a que, aun teniendo en cuenta medidas indirectas de la gravedad de la enfermedad, como la edad o los posibles diagnósticos y/o complicaciones asociadas, no capta otros criterios de complejidad, como la incapacidad secundaria (factor pronóstico fundamental en el caso de los ancianos)13-15. En nuestro estudio, sin embargo, hay que recordar que los pacientes ingresados en la unidad de Geriatría son al menos tan complejos como los de MI, ya que el principal criterio de ingreso en Geriatría era ser paciente geriátrico, que es ampliamente reconocido en la literatura médica como complejo1-6,10,13-15.
Respecto a los GRD analizados, hay que indicar que el más frecuente, el 541, es muy heterogéneo y sensible a criterios de codificación. Su utilización en el estudio se ha determinado por ser el GRD médico más frecuente. Como referencia de ámbito local16, se indica que, en 2002, la EM del GRD 541 en nuestro complejo hospitalario fue de 14,83 y en la comunidad extremeña de 11,77.
Otro punto a considerar en este estudio es que no entra a evaluar aspectos importantes en la atención geriátrica, ni criterios de calidad. Es conocido que al evaluar la asistencia sanitaria debemos considerar que su valor está dado por el cociente entre calidad de la asistencia proporcionada y su coste17, y es posible medir la calidad mediante tres aspectos: calidad y efectividad de la asistencia, la situación funcional y la satisfacción. En este sentido, debemos indicar que el diseño del estudio tenía como objetivo específico evaluar la efectividad medida en términos de gestión de camas, y que no pretendía evaluar conjuntamente los dominios antes señalados.
En conclusión, consideramos interesante y necesario investigar más profundamente los diferentes aspectos relacionados con la atención geriátrica a pacientes agudos, con el objetivo de poder asignar mejor los recursos para maximizar los beneficios sanitarios en las personas mayores, teniendo en cuenta que, si los resultados obtenidos lo confirman, la generalización de este tipo de intervención sanitaria podría suponer una mejora en la eficiencia de los centros sanitarios.
