Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 3-7
OPINION
El anciano en la odontoestomatología
J. F. Caballero García* y J. C. Caballero García**.
* Estomatólogo. Vicepresidente de la Sociedad Española de Gerodontología. ** Geriatra. Coordinador del Grupo de Trabajo sobre Atención Sanitaria en Residencias y Centros Geriátricos. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Instituto Vasco de Gerontología. Bilbao.
Correspondencia: F. J. Caballero García. Colón de Larreátegui, 18, 2º dcha. 48001 Bilbao.
RESUMEN
El grupo de los ancianos, por variados motivos, es poco frecuentador de la atención dental, sin embargo es examinado con frecuencia por su médico de familia u otro especialista. Así como los odontoestomatólogos deben conocer en su currículum los problemas de los ancianos, el resto de los médicos estamos obligados a alertarles sobre su estado de salud oral para que sean revisados y se les pueda aplicar el correspondiente plan de actuación terapéutica. Los tipos de problemas que presentan, en la esfera dental, no difieren de los del adulto. La Gerodontología nace como disciplina que pretende sensibilizar e influir a los profesionales de la sanidad para que se pueda «reducir» la pasividad e ignorancia de los ancianos con relación a sus bocas y estructuras dentales, con el fin de procurarles un mayor bienestar y calidad de vida.
Se revisan las peculiaridades del acto dental geriátrico, los objetivos de la gerodontología, estado de salud oral de los ancianos y la atención dental en el gabinete, en el domicilio (¿por qué no?) y en el medio residencial.
Palabras clave
Gerodontología. Atención dental. Anciano. Políticas preventivas. Salud oral.
The elderly person in odontostomatology
SUMMARY
For different reasons, elderly subjects receive little dental care, but they often visit the family physician or other medical specialists. Therefore, just as dentists are required to be knowledgeable about the problems of elderly patients, other physicians should be prepared to counsel them about their oral health and motivate them to have dental check-ups and treatment. The dental problems of such patients do not differ from those of other adults. Geriatric dentistry has developed as a discipline and it proposes to increase the awareness and decrease the passivity of health-care professionals about advising geriatric patients regarding their oral and dental care. The aim of these measures is to improve the well-being and quality of life of patients.
A review was made of the particularities of geriatric dental visits, the goals of geriatric dentistry, and the oral health of elderly patients, as well as dental care in the office, at home, and (why not?) in institutions.
Key words
Geriatric dentistry. Dental care. Elderly. Preventive policies. Oral health.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(NM2):3-7
Muchos ancianos estiman que perder dientes, tenerlos desgastados y enfermos, es un achaque inevitable que trae el llegar a viejo, resignándose a sus molestas consecuencias. Por otro lado los escasos medios económicos, la falta de información y de un asesoramiento serio, así como su estado de ánimo tendente a la inhibición social y a no aceptar lo nuevo, más si requiere alguna intervención, aunque sea de pequeña cirugía, les lleva a rechazar ofertas que pueden mejorar su estado dental.
Los ancianos, por regla general, son examinados con más frecuencia por médicos que por dentistas. Debido a que acuden más veces por año a su médico de familia, éste será quien les podrá alertar sobre el estado de su salud oral y remitirles al odonto-estomatólogo para una revisión exaustiva de la cavidad oral y sus estructuras y practicar el subsecuente plan de actuación terapéutica (1).
Con relación al resto de grupos etarios, la atención hacia el mayor de edad no solamente exige aceptar un mayor compromiso, por lo anteriormente expuesto, sino también porque en la aplicación de los cuidados van a surgir mayores dificultades (ya señaladas en los postulados geriátricos) (2).
Por lo general, la atención de aquellos sujetos ancianos independientes, activos e integrados en la sociedad, no difiere de la de los adultos de edad media, excepto en lo referente a su disminución en la reserva funcional orgánica cuando enferman. Son los que podemos considerar «pacientes ancianos». Otro caso es el del sujeto con patología/s que le incapacitan, de alguna forma, haciéndole más o menos dependiente de su entorno. A este sujeto le denominamos «paciente geriátrico» (3).
UTILIZACION DE LOS RECURSOS
El mejor determinante que hace que un anciano acuda al dentista es que perciba una necesidad de tratamiento y que crea en la importancia de su salud oral. También es importante el número de piezas remanentes que se posean y el grado de conocimiento acerca de la viabilidad de los recursos dentales en la comunidad (4).
Los tipos de problema que el anciano puede y suele consultar no difieren de los del adulto.
Hay, todavía, estereotipos y razonamientos erróneos que explican la negligencia y abandono de muchas personas (ancianos o no) a visitar al dentista. Nos encontramos, entre otros, con:
La aceptación popular, muy generalizada, de que la degeneración dental es una inevitable e irreversible consecuencia de la vejez.
Los problemas orodentales son percibidos como menos importantes que otros.
Existe la creencia, muy arraigada, de que las prótesis son el mejor sustituto de la dentición y, a veces, son los propios ancianos los que solicitan la extracción de las escasas piezas (aún sanas y valiosas) que les quedan.
No podemos pasar por alto las razones de tipo económico. Los recursos de este ámbito proceden, fundamentalmente y en una gran mayoría de los casos, de las pensiones que, dependiendo del grupo etario que se considere y de la antigüedad retributiva, pueden ser tan escasas como el salario base interprofesional (77% de las veces). En tal precariedad de medios deben sobrevivir y abordar sus principales aspiraciones y necesidades personales, familiares y sociales.
Cuántas veces, por su reducida movilidad, tendrán que depender de otras personas para que puedan acompañarlas al consultorio dental y cuántas otras, sus problemas psiquiátricos y de deterioro mental perpetuarán y condicionarán aún más su desidia.
A este respecto y para conocer el número de visitas realizadas al odontoestomatólogo por esta población, hemos evaluado una muestra de mayores de 65 años en el primer trimestre del año 97 de nuestra clínica de medicina geriátrica. Sobre 256 pacientes, edad media 78,6 años (predominio de las mujeres en relación 2/1 sobre varones). Un 65% hacía más de 10 años que no frecuentaban alguna consulta dental, un 22% lo había hecho entre 5 y 10 años antes, el 11% entre 2 y 5 años. Tan sólo habían visitado al dentista en el último año el 2%.
EL ESTADO DE SALUD ORAL EN LOS ANCIANOS
La tesis doctoral, por ejemplo, de Aguirre, I. (5) nos indica el estado de salud oral de esta población residente en sus domicilios y más recientemente la realizada por uno de los autores (6) en población institucionalizada. Sobre necesidades de prótesis, el 57,52% requerían superior e inferior completas. Por grupos de edad, se observó cómo iba aumentando el uso de la prótesis completa a medida que avanzaban los años (72% en mayores de 85 años).
Según el índice CPITN, el 91,70% necesitaba alguna forma de tratamiento periodontal. Los índices de caries en dicho análisis (CAOD) fueron de 27,86 para hombres y de 29,50 para las mujeres. Las piezas perdidas por caries u otras causas.
Podríamos englobar y resumir así los principales problemas dentales de los ancianos:
Dientes remanentes con fracturas, caries radicular, atrición, erosión, abrasión, etc.
Restos radiculares.
Prótesis antiguas, descuidadas, desajustadas que precisan rebasado, reparación o reemplazamiento.
Encías sensibles, inflamadas crónicamente, con enfermedad periodontal en estadios avanzados.
Problemas de la articulación témporo-mandibular.
Leucoplasis, liquen plano, neoplasias primarias y metastásicas.
Manifestaciones orales de enfermedades sistémicas.
Repercusión oral de fármacos.
Procesos infecciosos (sobre todo micosis).
Queilitis comisural.
Alteraciones linguales (lengua negra, geográfica, depapilada, etc.)
Resorción alveolo-gingival por involución-osteoporosis.
Los dentistas, al igual que otros grupos sanitarios, son remisos a tratar a los pacientes ancianos. Para superarlo es preciso modificar el negativismo o nihilismo imperante mediante la implementación de Planes de Estudio Geriátricos en las escuelas dentales (7).
La Gerodontología no es diferente a la odontología que se practica con otros grupos etarios, pero la vejez produce cambios que exigen un enfoque especial del paciente, del mismo modo que sucede con la atención de los niños. Estos pacientes requieren del manejo de técnicas y habilidades.
TIPOS DE PACIENTES DE EDAD
Los mayores de 65 años suponen un colectivo que alcanza en España el 15%, al que podemos dividir en dos grandes grupos:
1. Pacientes autónomos o válidos, con estado de salud variable, y que pueden acudir y desplazarse «per se» al odonto-estomatólogo.
2. Pacientes geriátricos, inválidos, en diversos grados de incapacidad psíquica y/o física.
Según los datos del trabajo de Aguirre, I. (5), el 20% presentaba una alteración de la capacidad psíquica y motriz; un 7,5% portaba demencia y un 2,5% se encontraban inmovilizados en cama o silla de ruedas.
Por lo general, el 58% de los ancianos reside en su propio hogar autónomamente (42% en matrimonio y 16% completamente solos), un 18,6% vive con los hijos y tan sólo con hermanos u otros parientes el 5% (8). Los que superan 85 años y viven solos suponen el 11,6%.
Dentro del primer grupo se encuentra el mayor número de individuos (80%), tienen potencialmente libre capacidad para decidir la visita y traslado al consultorio dental (ya sea privado o público), hecho tan sólo condicionado por su estado económico personal. Los sujetos del segundo grupo pueden terminar alojados en centros residenciales o pabellones psicogeriátricos y hospitales de larga estancia.
Nadie duda de la urgente necesidad de implementar un mayor número de consultas y profesionales de la odontoestomatología, dentro del dispositivo asistencial del sistema sanitario público (ambulatorios de especialidades y centros de salud), como así también sería deseable que se pudieran utilizar muchos de los gabinetes privados actuales, caso de alcanzarse acuerdos de colaboración entre las partes.
La absurda dicotomía entre lo «privado» y lo «público» obedeciendo, casi siempre, a ideas o referencias caducas y demagógicas, hace que se desaproveche la experiencia y posibilidades del sector de la estomatología, hecho o situación que ha propiciado la ausencia de campanas de prevención e higiene sobre amplios grupos de población.
La escasa referencia sobre percepción de atención dental también es extensible a la clase médica en cuanto a colectivo profesional. Baste decir, como ejemplo Ilustrativo, que en el Libro Blanco de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (S), los médicos de familia o generalistas del nivel primario de salud encuestados solicitaron interconsulta a «otros especialistas» (entre los que figuraban odonto-estomatólogos) para sus pacientes ancianos en el 2,6% del total. Resulta descorazonadora la escasa referencia en este asunto, aunque bueno es señalar la parte de responsabilidad y contribución de las facultades de medicina. Es bien poco lo que sobre dientes y estructuras orales se enseña en el pregrado médico (no nos engañemos) y es lamentable que, a pesar de las abultadas cifras demográficas sobre ancianos en España y su presión y demandas asistenciales, no esté extendida, todavía, la Geriatría como asignatura (9).
EL GABINETE DENTAL
El sentido común indica que el odontoestomatólogo debe esperar, progresivamente en los años venideros, un mayor auge de personas mayores de 65 años en las consultas y para tal deberá tener presentes las características que aseguren una buena atención dental (superadas las del desfase sobre conocimientos geriátricos). El gabinete dental tendrá un ambiente tranquilo, la sala de espera dispondrá en su mobiliario de sillas capacitadas para recibir ancianos (asientos algo más elevados, con apoyabrazos y tacos de goma en patas para evitar deslizamientos). Los aseos estarán señalizados y en el pasillo sería deseable poder contar con pasamanos. A poder ser, se eliminarán alfombras y el equipo dental tendrá un fácil acceso con cabeza móvil y adaptable a la cabeza del paciente. la escupidera será, también, móvil por las limitaciones en la rotación troncular y rigidez ostearticular tan frecuentes entre ellos (10).
Como ya se ha dicho, el profesional utilizará un lenguaje claro, sencillo, breve y no sometido a paternalismos ni tecnicismos.
Se plantearán intervenciones de corta duración y es muy importante que realice mayor y mejor interconexión con el médico de cabecera a fin de conocer la problemática médica subyacente a la dental que padece el paciente, junto a sus tratamientos farmacológicos. Todas las recomendaciones serán escritas y en caracteres bien legibles.
En el nivel de la comunidad, donde asienta gran parte de la población anciana española, la Geriatría propugna la existencia de un mayor número de centros diurnos (25 plazas por cada 1.000 habitantes ancianos), donde uno de los servicios a ofertar podría ser, además, el de atención dental.
LA ATENCION DENTAL DOMICILIARIA
Habrá casos de deterioro crónico en que no sea posible que el anciano se desplace a la consulta dental y, verdaderamente, sienta una gran necesidad de hacerlo. Entonces, como en el resto de situaciones, la asistencia geriátrica contempla el cuidado Integral mediante el concurso de toda una infraestructura o dispositivo, donde debiera inscribirse (llegado el momento) la actuación puntual del odontoestomatólogo.
La atención dental domiciliaria, mediante equipos móviles, supone una alternativa más en la cadena asistencial del viejo, y aunque gran realidad en otros países (11), en el nuestro (con todo lo «previo» que falta por resolver) alcanza, por ahora, la categoría de quimera.
Estos equipos móviles dentales poseen obvias limitaciones, concretadas tanto a los recursos como posibilidades terapéuticas, de aquí que sus actuaciones deban enfocarse fundamentalmente a:
La atención oro-dental inmediata (dolor-infección).
El acondicionamiento y adaptación de prótesis mal ajustadas.
La odontología restauradora básica.
La aportación de consejos y cuidados puntuales.
La Gerodontología persigue como objetivo alcanzar un mejor estado de salud buco-dental para la población de edad.
PROGRAMAS DE ATENCION DENTAL EN LAS RESIDENCIAS DE ANCIANOS
La población anciana en residencias supone un porcentaje del 2,7%, con importantes variaciones intercomunitarias y provinciales. España dista, aún, de alcanzar el 4-5% de plazas necesarias para alojar ancianos de los considerados de alto riesgo (tabla IV) que, en un momento determinado, por situaciones límite, de abandono o grave enfermedad, precisan ingreso.
La institucionalización es un «mal necesario», siendo preciso señalar que el mejor y más adecuado programa gerontológico ya está inventado: la Familia. Este es precisamente el objetivo a defender y potenciar desde los planes y políticas sociales (9).
A partir de la década de los setenta cambia el antiguo concepto asilar y aparecen las nuevas residencias para ancianos. Según su capacidad, las residencias se dividen en: micro-residencias o pisos (de 3 a 15 plazas), pequeñas (de 15 a 50 plazas), medianas (entre 50 y 100 plazas), grandes (de 100 a 200 plazas) y macrocentros (con más de 200 plazas). Según sus prestaciones, se pueden dividir en centros para válidos (que acogen ancianos sin discapacidades) y centros de inválidos, denominados también «asistidos», que alojan ancianos enfermos con diversas situaciones de incapacidad psico-física y precisan de la ayuda de otras personas para su manejo y cuidado diario. Los centros o residencias mixtas, alojarían a personas de edad de los dos estados (12).
Ya se ha mencionado el deficiente-deplorable estado de salud oral de los ancianos institucionalizados (6). Si aún nos enfrentamos a una fase de mejora en las instalaciones y recursos ofrecidos en el sistema o nivel residencial español donde, lamentablemente, todavía en muchos no se contemplan servicios básicos de enfermería o médicos, por no hablar de los de terapia ocupacional, recreativa (monitores de tiempo libre), trabajo social, etc. ¿cómo no echar en falta los servicios de atención dental aquí? No es difícil imaginar que se requiere promocionar y favorecer la Salud Oral de los ancianos a todos los niveles.
Además de las razones de ausencia de políticas preventivas en otras edades (como la infancia) hasta hace bien poco tiempo y el desfase de los servicios dentales públicos con respecto a otras especialidades y disciplinas, las residencias (mayoritariamente pertenecientes a entidades sin ánimo de lucro) con sus déficits económicos por asincronismo entre coste real y tarifa mensual que aplican, bastante hacen, hasta ahora, cuando lo hacen, en adaptar sus ratios de personal y plantillas a las plazas que ofertan. Hablar de objetivos es, todavía, en un grueso fuerte de las mismas, un techo a batir con énfasis. Entre ellos, es preciso destacar la motivación del personal de atención directa, auxiliar y sanitario, que no contempla (salvo raras excepciones) el cuidado dental-oral entre sus fines asistenciales. ¿Existe, acaso, el estándar del mínimo cuidado en Gerodontología? Creemos que sí. Podría abarcar dos objetivos: la eliminación de los factores de riesgo para la cavidad y estructuras orales y el mantenimiento de la funcionalidad masticatorio, acciones englobadas dentro de la Gerodontología Preventiva cuyos mejores instrumentos, a su vez, serán:
La higiene oral.
Nutrición adecuada.
Tratamiento de la enfermedad periodontal.
Restauración dental.
Restauración quirúrgica.
Buscando soluciones para este déficit dental residencial, se nos ocurre que su cobertura profesional odontoestomatológica puede contemplar las siguientes opciones:
Caso de macro-centros: concertación para concurrir a intervalos regulares (equipo dental dentro de la institución).
Caso de centros grandes y medianos, posibilidad de mancomunarse para dicha fórmula de concertación, el profesional se desplazaría con periodicidad a los mismos para realizar maniobras de urgencia y enseñanza preventiva al personal, al tiempo que atendería los casos programados en su propio consultorio-gabinete.
Pequeñas residencias: recurrir a los servicios dentales concertados con profesional de la zona que atendería a los ancianos en su consulta.
El programa de atención básico en este nivel social incluirá:
Examen bucal completo al ingreso.
Examen bucal periódico.
Atención dental de urgencia.
Educación sobre higiene oral.
Adiestramiento en técnicas al personal auxiliar y de enfermería.
En las residencias de EE UU existe la figura del dentista visitador (11) cuando sobrepasan las 125 camas.
PREVENCION ODONTOESTOMATOLOGICA EN GERIATRIA
Aunque la faceta preventiva se reserva, preferentemente, para los pacientes jóvenes y niños, no es menos cierto que el paciente geriátrico está muy necesitado del desarrollo de estos programas destinados a conservar sus piezas dentarias en el mejor estado estructural y funcional posible.
Hay, sin embargo, situaciones que van a condicionar poderosamente esta acción preventiva entre los ancianos:
Su pobre estado de salud.
Su pobre o nula tolerancia tisular oral.
Sus, a veces, cortas o pobres expectativas de vida.
Cuando el propio paciente rehúsa a ser tratado o a usar prótesis.
Su pobre estado económico.
Cuando el paciente siente un ajuste o adaptación satisfactoria a su estado oral (por malo que sea).
Por lo general, la prevención recurre a la educación en forma de programas bien directamente con el anciano o bien a través de sus cuidadores. Según nuestra experiencia, los programas educativos que mejor funcionan conciernen a los que utilizan la forma verbal directa (los grupos y las formas escritas son campanas más acordes para otras edades). A través de la misma se puede dar información sobre cepillado dental, limpieza y conservación de prótesis e higiene de la cavidad oral, al tiempo que se va involucrando progresivamente a cada anciano en el «autocuidado», usando el recordatorio de que la boca es una parte integrada en el resto o conjunto del organismo y cuando aparece una enfermedad en ella puede originar anomalías en otra zona o bien a nivel de la esfera psíquica.
Paralelamente, también, se le acostumbra en medidas exploratorias domésticas sencillas.
OBJETIVOS PRIMORDIALES EN GERODONTOLOGIA
Si bien es cierto que son numerosas las medidas a ofrecer en los problemas específicos y puntuales de la población anciana, queremos destacar las siguientes:
Aliviar el dolor.
Eliminar la patología dental con maniobras de exodoncia (dental y de restos radiculares).
Eliminar toda irritación bajo las prótesis.
Reemplazar las piezas dentales ausentes por medio de prótesis.
Restaurar cuantas piezas deterioradas sea posible.
Limpieza adecuada de las prótesis para evitar aparición frecuente de cándidas o épulis fisurados bajo las mismas.
Higiene oral mediante cepillado y uso de dentífricos adecuados (índices de abrasión ADR entre 50-100).
Despistaje de lesiones malignas de la mucosa oral y biopsia de las zonas sospechosas.
Rebasado de las prótesis cuando proceda, con reparación y sustitución de las mismas siempre que sea necesario.
BIBLIOGRAFIA
1. Caballero García JC, Caballero García FJ, González Sanz A. Gerodontología: un capítulo básico en la asistencia geriátrica. Rev Act Odonto-Estomatol Esp 1991;407:37-43.
2. Salgado Alba A. Geriatría, especialidad médica. En: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Díaz de la Peña J, eds. Tratado de Geriatría y Asistencia Geriátrica. Barcelona: Salvat SA 1986:29-39.
3. Caballero García JC. Evaluación diagnóstica en Geriatría. Med Integral 1990;16(3):102-6.
4. Asuman Kiyak H. Reducing barriers to older person''s use of dental services. Int Dental J 1989;39(2):95-103.
5. Aguirre Arratibel I. Cronicidades y discapacidades en la población geriátrica guipuzcoana. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. San Sebastian. Universidad del País Vasco; 1987.
6. Caballero García FJ. Estudio y evaluación de la salud oral en la población geriátrica institucionalizada de Bizkaia. Tesis Doctoral. Bilbao. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco, 1989.
7. González Sanz A, Caballero García FJ. Necesidad de la Gerodontología en los planes de estudio. Rev Vasca de Odonto-Estomatol 1991;1 (4):42-3.
8. Salgado Alba A, Guillén Llera F, Jiménez Herrero F, et al. Libro Blanco. El Médico y la Tercera Edad. Madrid: Bernard Krieff y Soc Española de Geriatría y Gerontología; 1986.
9. Caballero García JC. España: panorama de la asistencia al anciano en el umbral del siglo. Rev de Gerontología 1997;4:207-17.
10. Ortola Siscar JC, Almerich Silla JM. Gerodontología: ¿están nuestras clínicas preparadas? Rev Vasca de Odonto-Estomatol 1991;1(5):28-9.
11. Freedman KA. Management of the Geriatric Dental patient. Chicago: Quintessence Book Publ. Co. III; 1992.
12. Goikoetxea Boyero J, Caballero García JC, Espina Gayubo FJ, et al. Oferta residencial para el anciano: consideraciones generales. Geriatrika 1989;2(5):252-62.
