Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 9-14
Programa de asistencia odontológica gratuita a ancianos con rentas bajas. Resultados a seis años
C. Subirà Pifarré*, J. León Latorre**, S. Guasch Serra***, J. L. Precioso Amorós*** e I. Martínez Lizán****.
* Profesor Titular de Gerodontología. ** Licenciada en Odontología. *** Profesor Asociado de Gerodontología. **** Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
RESUMEN
INTRODUCCION: En 1991 se firmó un convenio de colaboración entre la Universidad de Barcelona y el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, a través del cual se iniciaba un Plan Piloto de Atención Odontológica Integral a personas de edad avanzada beneficiarias de pensiones de jubilación no contributivas. Los objetivos de dicho plan eran: a) identificar la población objeto para expandir las finalidades del programa, b) normalizar los criterios de diagnóstico y tratamiento adecuados a las características socio-sanitarias del grupo al que va dirigido el programa, c) realizar el tratamiento integral de los pacientes atendidos, y d) informatizar y definir los resultados obtenidos en la aplicación del programa.
POBLACION Y MÉTODOS: En el presente estudio se muestran los resultados del análisis de las historias clínicas de pacientes de 60 años o más, adscritos al régimen de pensiones de jubilación no contributivas, visitados en la Clínica Odontológica Universitaria de la Universidad de Barcelona durante el período 1991-96.
RESULTADOS: Se presentan los resultados del tratamiento de 436 pacientes, la edad media de los cuales ha sido de 72,8 (DE= 8,4) años, siendo mujeres el 65,8% y hombres el 34,2%. El 24% eran desdentados totales al inicio del estudio, siendo el 34% al final de los tratamientos. Se realizaron 2.004 actos médicos odontológicos, de los que el 43% correspondían a la confección y reparación de prótesis, el 30% extracciones dentales y el 28% al tratamiento de los dientes remanentes. La aportación por parte de la administración ha sido de 37.500 pesetas paciente/año, mientras que el coste medio de los tratamientos fue de 33.324 pesetas por paciente.
CONCLUSION: Con una infraestructura adecuada, es posible la realización de proyectos como los presentados en este estudio. Un grupo social tan desfavorecido como el formado por los ancianos con pensiones por jubilación no contributivas, pueden, de esta manera, seguir beneficiándose de la protección del llamado «Estado del Bienestar».
Palabras clave
Gerodontología. Anciano. Salud dental.
Program of free dental care for low-income elderly persons. Results after 6 years
SUMMARY
INTRODUCTION: In 1991 a collaborative agreement was signed between the Barcelona University and the Departament of Health and Social Security of the Government of Catalonia, for the introduction of a free dental care pilot programme for ederly with no contributive retirement pensions. The objectives of this plan were: a) to identify the target population in order to spread the programme, b) to stablish standard diagnosis and treatment criteria for this group, c) to do comprehensive dental treatment of the patients, and d) to informatize and define the results of the programme.
POPULATION AND METHODS: This study shows the results of tne analysis the case histories of patients over 60 y.o.
RESULTS: The results of 436 patients, whose mean age was 72,8 (SD=8,4) y.o., are shown. The distribution by gender was 65,8% women and 34,2% men. 24% were edentulous at the begining of the study, and 34% at the end of the treatment. 2004 dental visits were done, 43% of which were making and repairing of partial and full dentures, 30% tooth extractions and 28% conservative treatment of the remaining teeth. The administration financial contribution has been 37.500 ptas. per patient/year, whilst the mean cost fo the treatment was 33.324 ptas. per patient.
CONCLUSIONS: It is possible to carry out projects as the present one, with an appropiate infraestructure. In such a way, an underprivileged group as the elderly with no contributive retirement pensions, can benefit from the protection of the so called «Wellbeing State».
Key words
Gerodontology. Elderly. Dental health.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998(NM2);33:9-14
INTRODUCCIÓN
La Gerodontología es aquella rama de la Odontología que estudia los efectos del envejecimiento de la cavidad bucodental e incluye los diferentes métodos para prevenir, curar y restaurar los efectos de las enfermedades orales, y el posterior mantenimiento en condiciones de salud, de las personas de edad avanzada (1-3).
El conocimiento de estado de salud de cualquier colectivo es el paso previo imprescindible para poder planificar cualquier tipo de intervención sanitaria. En relación al estado de salud bucodental de las personas de edad avanzada españolas, los datos más antiguos de que se dispone son relativamente recientes (4-13). De los resultados de todos estos estudios se puede sacar una conclusión común: la salud bucodental de las personas de edad avanzada españolas está muy por debajo de la media en otros países similares (4-14).
Desde el completo convencimiento que las personas mayores de nuestro entorno social merecen una atención sanitaria eficaz, incluyendo la atención odontológica, en 1991 se puso en marcha un programa específico para el colectivo de la llamada Tercera Edad. La Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona, en colaboración con el Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya, inició un programa de atención odontológica integral dirigido a las personas de edad avanzada económicamente más indefensas: los que reciben pensiones de tipo no contributivo (15). Los tres principales objetivos de este programa son:
a) Identificar la población objeto para expandir las finalidades del programa.
b) Normalizar los criterios de diagnóstico y tratamiento adecuados a las características socio-sanitarias del grupo al que va dirigido el programa.
c) Realizar el tratamiento odontológico integral de los pacientes atendidos.
d) Informatizar y definir los resultados obtenidos en la aplicación del programa.
POBLACION Y MÉTODOS
Este estudio se ha realizado sobre una muestra no aleatoria de 436 individuos de 60 años o más, adscritos al régimen de pensiones no contributivas. Todos ellos han sido visitados y tratados en el marco del «Programa Piloto de Atención Odontológica Integral a Personas Mayores de 60 años con pensiones no contributivas», realizado en la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona. El período descrito abarca desde 1991 hasta julio de 1996. Este programa está subvencionado por la «Conselleria de Sanitat y Seguretat Social» de la Generalitat de Cataluña, que aporta la cantidad de 37.500 pesetas anuales por persona tratada.
Los pacientes atendidos han sido remitidos a través de los servicios de Asistencia Social de la Generalitat de Cataluña y de Cáritas Diocesana. Por sus condiciones socio-económicas y de edad, teniendo en cuenta que en España los tratamientos odontológicos rehabilitadores quedan fuera del sistema estatal de salud, estas personas probablemente no habrían podido recibir un tratamiento rehabilitador convencional.
El programa se ha llevado a cabo en su totalidad en la Clínica Odontológica Universitaria de la Universidad de Barcelona, donde se dispone de un equipo dental completo, con aparato de rayos X. Las exploraciones y los tratamientos han sido realizados por tres odontólogos y un estomatólogo, ayudados por una auxiliar, adiestrados para tal fin.
Los datos clínicos de cada paciente se han obtenido a partir de la minuciosa revisión de las historias clínicas de los pacientes que han sido tratados durante el período mencionado. La historia clínica de gerodontología consta de cinco apartados: datos personales y de filiación, cuestionario de salud general, salud odontológica, exploración bucodental y hoja de seguimiento del tratamiento.
En el apartado de datos personales, además de los datos de filiación, se incluye una pequeña encuesta sociológica donde se pregunta sobre el nivel de estudios, la profesión del paciente antes de jubilarse, etc. En el cuestionario de salud, es obligatorio adjuntar un informe del responsable médico de cada paciente visitado, que habitualmente es el médico de cabecera de atención primaria. Cuando se cree oportuno, debe adjuntarse una analítica sanguínea completa reciente.
En el cuestionario de salud odontológica también se incluyen preguntas sobre la causa de pérdida de dientes, hábitos de higiene oral o el tipo de asistencia odontológica pública o privada, entre otras. La exploración bucodental ha sido realizada por los mismos profesionales que posteriormente han realizado el tratamiento, previa calibración por parte de un calibrador externo. El acuerdo entre examinador y calibrador se situó en un 98%, y el acuerdo entre examinadores mediante el estadístico Kappa se situó en un 87,5%. Cada dos años se han revisado los resultados de calibración.
Los criterios diagnósticos utilizados han sido los establecidos por la Organización Mundial de la Salud (16). Esto es, en el diagnóstico de lesión de caries se ha considerado la presencia de franca cavitación en las superficies dentales. Esta pérdida de tejido mineral dental es de origen bacteriano; las principales bacterias cariogénicas implicadas son el Streptococcus mutans y el Lactobacillus acidophillus, ambas anaerobias facultativas y productoras de ácido láctico, responsable de la desmineralización del diente. En condiciones normales, la superficie radicular está inmersa en el tejido óseo periodontal, sin embargo, en las personas de edad avanzada es frecuente la pérdida de dicho soporte y la consecuente exposición de la raíz dental. El diagnóstico de lesión de caries, tanto coronal como radicular, se realizó, preferentemente, de forma visual, ayudado por una sonda sólo en los casos de duda. El índice de medición de la prevalencia de caries ha sido el CAO (16). El CAO de un individuo es un índice que mide la experiencia de caries en dentición permanente. Cada uno de sus caracteres significa, respectivamente: dientes con lesiones de caries ''C'', dientes ausentes ''A'', y obturados («empastados») ''O''. Este índice es el resultado de la suma de cada uno de sus componentes. Cuando se expresa el índice CAO de un grupo, debe dividirse por el número de individuos que componen la muestra.
En el diagnóstico de caries radiculares se empleó el índice de Katz (17). El índice de caries radiculares (ICR) de Katz relaciona el número de dientes con experiencia de caries (C-R) u obturaciones (O-R) en la zona radicular del diente con el número total de dientes con superficies radiculares expuestas. Es decir, establece una proporción entre las zonas afectadas sobre el total de superficies expuestas, tanto en un individuo como en una población.
Para medir el nivel de salud gingival (periodontal) se usó el índice CPITN (Indice de Necesidades de Tratamiento Periodontal en la Comunidad) de la OMS (16). Este índice divide la cavidad oral en sextantes, o grupos de 6 dientes, como unidad básicas de examen. Es decir, la boca quedaría divida en seis sextantes: tres superiores y tres inferiores. Cuando un sextante tiene un diente o ninguno se califica como «no valorable»; el diente residual se adscribe al sextante inmediatamente contiguo. A cada nivel de patología se le asocia el tratamiento correspondiente. Es decir, 0 no requiere tratamiento, 1 necesita enseñanza de higiene oral, 2 enseñanza de higiene oral más eliminación del tártaro (limpieza de boca profesional), 3 lo anterior más raspado y pulido radicular, 4 posiblemente sea necesario realizar tratamiento periodontal (gingival) complejo.
Entre otros aspectos, en el examen bucodental se analiza la posible presencia de patología oral en las mucosas (infecciones, lesiones traumáticas, premalignas y malignas, etc.), el tipo y el estado de las prótesis que lleva el paciente, etc.
Finalmente, se analizan los resultados económicos del tratamiento durante estos años. Para la obtención de los datos económicos, se han realizado unos cálculos a partir de la historia clínica tratamientos y número de visitas y de los escandallos (cálculos económicos) aportados por la gerencia de la Clínica Odontológica Universitaria. De la historia clínica se ha extraído: el tipo de tratamiento realizado y el número de visitas necesarias para cada tratamiento. A través de la Gerencia de la Clínica Odontológica se han verificado: la correlación de materiales utilizados en cada tipo de tratamiento y su coste, el coste del personal y el coste del laboratorio de prótesis (para los tratamientos en los que se han elaborado prótesis odontológicas) (Fig. 1).
| A) Coste de Clínica Odontológica: |
| Surge de la suma de... |
| a.1. Precio/Unidad de material utilizado en todos los tratamientos (guantes, mascarillas, vaso de papel, servilleta...) x número de visitas. |
| a.2. Precio/Unidad del material de tratamiento simple (amalgama, alginato, yeso, gutapercha...) x número de visitas. |
| + |
| B) Coste de los Profesionales Sanitarios. |
| + |
| C) Coste del Laboratorio de Prótesis (en los casos de tratamientos protésicos). |
| Coste de un tratamiento = A + B + C |
| Figura 1.Fórmula utilizada para el cálculo de los costes de cada tratamiento. |
Para el análisis de los datos se ha confeccionado una base de datos con el programa informático Dbase IV y posteriormente se han procesado con el programa SPSS/PC+.
RESULTADOS
La muestra analizada está formada por 436 individuos que fueron visitados entre 1991 y julio de 1996 en la Clínica Odontológica Universitaria de la Universidad de Barcelona. Del total de ancianos explorados y tratados, el 65,8% (n= 287) eran mujeres y el 34,2% (n= 149) eran hombres. La edad media de la muestra es de 72,77 años (DE= 8,4), con un rango que oscila entre los 60 y los 95 años, siendo la mediana de 72 años. El 64,45% (n= 281) de los individuos de la muestra se encuentran en el grupo de edad más joven entre 60-75 años, mientras que el 35,55% (n= 155) restante pertenecen al grupo de los mayores de 75 años. En relación al nivel de estudios, el 34% de los individuos de la muestra declaran ser analfabetos, el 57% tienen estudios básicos, el 7% tienen enseñanzas de tipo medio y el 0,7% son diplomados o licenciados. Es decir, más del 90% de los integrantes de la muestra no han completado la enseñanza básica. En cuanto al nivel de salud general, según los informes médicos aportados por cada paciente, cada paciente en el momento de la primera visita tenía diagnosticadas un promedio de 2,41 (DE= 1,7) enfermedades crónicas. La media de medicamentos per cápita era de 2,34 (DE= 2,2).
El 70% de la muestra manifestaba acudir al dentista con poca frecuencia, es decir, con un intervalo entre visitas superior a los cinco años. Un 16% decía hacerlo entre dos y cinco años. El 9,4% afirmaba no haber ido nunca. Sólo el 4,2% refería hacerlo de manera regular, con una periodicidad inferior a dos años. En cuanto al tipo de dentista, el 50% declaraban haberse visitado siempre a través del sistema público de salud (Seguridad Social o Institut Català de la Salut). El 40% referían haber recurrido siempre a dentistas particulares. El 10% declaraba haber simultaneado el dentista público y el privado. El 3% reconocía implícitamente haber usado los servicios ofrecidos por intrusos de la profesión, mayoritariamente protésicos dentales. El restante 1,41% habían acudido siempre a los dentistas de sus mutualidades de seguros sanitarios privadas.
El 24% (n= 105) de los individuos de esta muestra eran desdentados totales en el momento de la primera visita. El número medio de dientes por individuo era de 9,71 (DE= 8,9), con un rango entre 0 y 32, y con una mediana de 8. La media de restos radiculares («raigones») por individuo era de 1,04 (DE= 2,18), con un rango que oscila entre 0 y 17. El índice CAOD (tabla I) global de la muestra era de 24,5 (DE= 7,8) y su distribución es la siguiente: 22,2 (DE= 9,1) dientes ausentes por individuo, 9,8 dientes presentes de los cuales dos (DE= 3,23) estarían con lesiones de caries y sólo 0,37 (DE= 1,43) estarían restaurados. Es decir, el índice CAOD es tan elevado debido al gran número de dientes ausentes. La media de raíces expuestas es de 3,8 (DE= 6,3), de las que 0,83 (DE= 2,27) estarían careadas, con un rango entre 0 y 17, no hallando casi ninguna obturación radicular (x = 0,002 ; DE= 0,05). El ICR de este estudio es de:
(C-R) + (O-R) 337 + 1
ICR = = = 0,22
(C-R) + (O-R) + (N-R) 337 + 1 + 1208
| Tabla I. Número de dientes y experiencia de caries (Indice CAO) de los individuos de la muestra. | ||||
| Número de dientes | Media por individuo (d.e.) | Mediana | Rango | |
| Núm. total de dientes | 10.141 | 9,71 (8,9) | ||
| C= dientes careados | 597 | 1,98 (3,23) | 0 | 0-25 |
| A= dientes ausentes | 9.108 | 22,2 (9,1) | 24 | 0-32 |
| O= dientes obturados | 161 | 0,37 (1,43) | 0 | 0-14 |
| Total | 10.141 | 24,5 (7,8) | ||
Es decir, de cada 100 superficies radiculares expuestas, 22 tienen o han tenido alguna lesión de caries. En relación al estado de salud gingival, debido al bajo número de dientes, casi el 70% de los sextantes de los individuos de la muestra no eran valorables. Los dientes restantes estaban mayoritariamente afectados por problemas gingivales leves, es decir con presencia de cálculo (sarro dental) e inflamación moderada (23,61%). Sólo un 5,8% de los casos tenían bolsas gingivales de 6 mm o más. El 4,63% de los casos o sólo tenían inflamación leve al sondaje (sangrado) o estaban sanos. Si sólo se analizan aquellos sextantes valorables, es decir, con un número suficiente de dientes para su exploración gingival, el 70% presentaban una afectación moderada, el 17,04% era grave (bolsas de más de 6 mm de profundidad), y el 14% estaban poco o nada afectados. Del total de la muestra analizada, casi dos tercios de los individuos eran portadores de algún tipo de prótesis bucodental en el momento de la primera visita. El 60% tenían una antigüedad superior a los 10 años. Más del 60% requerían algún tipo de reparación, adaptación o debían ser sustituidas.
Durante estos cinco años de programa, se han realizado un total de 1.568 tratamientos, que junto a las 436 primeras visitas suman 2.004 actos médicos odontológicos. Este conjunto de tratamientos realizados a los 436 individuos visitados durante este período de tiempo, se han distribuido según se ve en la tabla II. Destacarían el 43% de los tratamientos centrados en la confección y reparación de prótesis y el casi 30% de extracciones dentales. En cuanto a número de horas/tratamiento, el 73% de las horas han sido destinadas a la realización o reparación de prótesis bucodentales: dentaduras y otros tipos de prótesis removibles destinadas a restituir los dientes perdidos. Sólo el 27% del tiempo ha sido dedicado a restaurar la salud de los dientes remanentes.
| Tabla II. Tratamientos realizados. | ||
| Tipos de tratamiento tratamientos | Número de | % |
| Extracciones dentales | 444 | 28,31 |
| Prótesis | 678 | 43,11 |
| Conservadora (obturaciones, endodoncias, reconstrucciones) | 316 | 20,15 |
| Periodoncia (tratamiento gingivales) | 127 | 8,10 |
| Otros | 2 | 0,13 |
La dotación es de 37.500 pesetas por paciente/año y el coste medio de los tratamientos en el grupo de estudio fue de 33.324 pesetas por individuo, con un rango que va desde las 1.049 hasta las 167.500 pesetas. La facturación total ha sido de 14.529.378 pesetas (tabla III).
| Tabla III. Distribución de los costes de los tratamientos realizados | |||
| Tratamientos | % | Coste del tratamiento individual (pesetas) | Coste total (pesetas) en 436 individuos |
| 1ª visita | 21,76 | 1.049 x 436 individuos | 457.242 |
| Prótesis completa | 17.125 x 309 individuos | 5.291.625 | |
| Prótesis parcial removible acrílica | 22.831 x 169 | 3.858.539 | |
| Prótesis parcial removible metálica | 31,34 | 17.693 x 150 | 2.653.950 |
| Rebases | 6.070 x 32 | 194.233 | |
| Composturas | 5.922 x 16 | 94.756 | |
| Endodoncias | 3.176 x 78 | 247.728 | |
| Obturación composite | 3.628 x 149 | 540.409 | |
| Obturación amalgama | 2.908 x 61 | 177.423 | |
| Obturación ionómero | 2.802 x 50 | 14.012 | |
| Reconstrucción composite | 15,77 | 4.180 x 13 | 53.410 |
| Reconstrucción amalgama | 3.779 x 10 | 37.792 | |
| Profilaxis | 1.274 x 98 | 124.874 | |
| Raspaje | 6,34 | 1.274 x 29 | 36.954 |
| Fluorizaciones | 0,10 | 1.460 x 2 | 2.920 |
| Exodoncias | 22,16 | 1.675 x 444 | 743.611 |
| Total | 100,00 | | 14.529.378 |
| Coste/paciente/año | | | 33.324 |
DISCUSION
Los resultados de este estudio confirman lo hallado en otros previos: el estado de salud bucodental de la población española de edad avanzada es precario (4-13). A pesar de ello, es necesario matizar que los individuos de este estudio son una subpoblación específica con bajos recursos económicos, que acuden a nuestros servicios bajo demanda previa. Es decir, es una subpoblación sensibilizada con su posible patología y quiere mejorar, lo que no refleja la estricta realidad de las personas de edad avanzada (18-19). Otro sesgo evidente de este subgrupo poblacional es la edad: sería un grupo de ancianos mayoritariamente jóvenes, con una media de edad baja. Los estudios realizados en población institucionalizada demuestran que el nivel de salud bucodental empeora con la edad (6, 13).
La asistencia odontológica recibida por las generaciones a las que pertenecen los individuos de este estudio, ha estado mayoritariamente basada en la extracción dental. Esta es la principal causa del bajo número de dientes remanentes en la mayoría de pacientes. Paralelamente, el estado de salud de los dientes remanentes es muy pobre, con importantes problemas de caries y de enfermedad periodontal.
Cuando se inició este programa de atención odontológica integral a personas mayores con pensiones no contributivas, se pretendió dar una asistencia resolutiva, práctica, que permitiera restaurar al máximo la función y la estética de estas personas. La baja dotación económica limita mucho el tipo de tratamiento a impartir. Por un lado, la actitud diagnóstica del profesional debe permitir diseñar un tratamiento sencillo, que pueda ser realizado en un período de tiempo corto y con unos resultados lo más duraderos posibles. Es por ello que las extracciones dentales, constituyen casi el 30% de todos los tratamientos. A fin de abaratar al máximo los costos, algunos de los pacientes que requerían alguna extracción, eran remitidos a los centros de asistencia primaria. Es decir, la actividad extraccionista fue superior al 30% reflejado. Inicialmente sólo el 24% de la muestra era desdentada total. Al finalizar el estudio se habían realizado 150 prótesis completas, es decir, al menos el 34% de la muestra era desdentada total. Esto indicaría otra característica común hallada en la mayoría de estudios similares: una importante presencia de desdentados funcionales, es decir, personas que estadísticamente son dentadas pero que funcionalmente no lo son.
Si se considera que el número mínimo de dientes para llevar una vida normal sería de 12 dientes anteriores y 8 premolares, es decir los 20 dientes anteriores (20), la mayor parte de individuos de este estudio tienen problemas importantes tanto de relación como de función. El intento de paliar estos déficits con prótesis bucodentales, a juzgar por el estado de las mismas, no es muy exitoso. El bajo número de dientes por individuo (x= 9,71), implica la existencia de problemas de relación, de comunicación, de autoestima e incluso problemas nutritivos (21, 22). Tanto los problemas de relación como los de nutrición son de vital importancia en la persona de edad avanzada, y podrían potencialmente influenciar la aparición de procesos de fragilización (23).
Cuando se proyecta iniciar un programa de atención en el marco de las Ciencias de la Salud, uno de los primeros aspectos que deben valorarse es el de la disponibilidad de recursos para su realización. Este aspecto suele tener un carácter limitante en el desarrollo del proyecto e, incluso, puede ser el responsable de su anulación. El programa presentado en este trabajo intenta demostrar que, disponiendo de una infraestructura adecuada, pueden realizarse proyectos de atención odontológica sin que el costo sea un elemento disuasorio para ninguna administración. Hay que tener en cuenta que este programa está siendo desarrollado en un marco muy específico: una clínica odontológica universitaria, con unos profesionales que realizan el trabajo por unos emolumentos muy por debajo de los del mercado, y con una dotación presupuestaria que, en principio, es muy limitada pero de la que se espera que, a medida que aumente el número de pacientes potenciales, pueda ser cada vez más efectiva. Es decir, si aumenta el número de pacientes visitados, se podrá plantear un aumento del abanico de posibilidades terapéuticas, en función de las necesidades reales de cada paciente. En un entorno social donde cada vez se pone más en cuestión la viabilidad del «Estado del Bienestar», es necesario que surjan iniciativas como la presente. De esta forma las clases sociales menos favorecidas podrán seguir disfrutando de un alto nivel de protección social. Los estamentos responsables tampoco se verán gravosamente perjudicados, ni podrán excusarse en la incapacidad de asumir un proyecto de este tipo.
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