Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 15-18
Cándida álbicans en usuarios de prótesis dentales removibles: una aproximación al diagnóstico
J. C. Ortolá Siscar* y J. M. Almerich Silla**.
* Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria Departamento de Estomatología. Universidad de Valencia. ** Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria. Departamento de Estomatología. Universidad de Valencia.
Correspondencia: José Carmelo Ortolá Siscar. Clínica Odontológica. Gascó Oliag, 1. 46010 Valencia.
RESUMEN
El propósito de este estudio es determinar el estado de portador de levaduras del género Cándida albicans en las prótesis dentales removibles, ya sean completas o parciales, mediante siembra de muestras en un medio de Saboureau con Cloranfenicol. Se realizan cultivos de prótesis removibles de 100 personas mayores de 65 años que acuden a la clínica dental por cualquier causa. Los resultados obtenidos nos dan una media de edad de 69,9 años, el 45% son mujeres y el 55% varones. El número de positivos para las prótesis superiores es del 80%, mientras que para las inferiores se reduce al 37%. El 13% de los casos presentaban clínica evidente de estomatitis protésica y en éstos los positivos fueron del 100%.
Palabras clave
Candidiasis. Prótesis dentales. Estomatitis. Cultivos de levaduras. Limpieza oral.
Candida albicans in users of removable dental prostheses: a diagnostic approach
SUMMARY
A study was made to examine the carrier status of yeasts of the Candida albicans genus on removable dentures (complete and partial). Samples were seeded on Saboreaud medium with chloramphenicol. Cultures were made of samples from the removable dentures of 100 persons over 65 who had visited the dentist for any reason. The mean age of the patients was 69.9 years, 45% women and 55% men. The number of positive cultures from upper prostheses was 80% and from lower prostheses, 37%. Thirteen percent of the patients had clinical manifestations of prosthetic stomatitis, all of which were positive.
Key words
Candidiasis. Denture. Stomatitis. Yeasts culture methods. Oral hygiene.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(NM2):15-18
INTRODUCCION
La higiene de las prótesis dentales removibles, ya sean completas o parciales, es de gran importancia para la correcta salud de los tejidos de soporte. Este conjunto de tejidos, tanto blandos como duros, están inmersos en un medio donde se pueden detectar numerosos microorganismos que constituyen un ecosistema. Este sistema ecológico puede encontrarse en equilibrio y es lo que conocemos como eubiosis, o bien sufrir alguna alteración y desequilibrarse, situación que se conoce como disbiosis y que correspondería a presencia de patología de causa infecciosa. La cavidad oral tiene una microbiótica muy compleja, existiendo unos ecosistemas orales primarios (entiéndase: en la mucosa, el dorso lingual, las superficies dentales, el surco gingival, los propios materiales usados en restauraciones y prótesis y por último la saliva). Cada uno de estos ecosistemas orales primarios, reúne unas características físicas, químicas y nutricionales que favorecen o dificultan el desarrollo de unas especies u otras. La cavidad oral es, pues, un ecosistema considerado como abierto y dinámico, es decir, expuesto a diversos factores que condicionan las características y composición de los diferentes nichos ecológicos. Los ecosistemas orales primitivos tienen unas peculiaridades que se pueden resumir en: su variabilidad (las diferencias tanto cuantitativas como cualitativas de unos sitios a otros), su especificidad (hay ciertas bacterias que se consideran microbiótica residente y otras como transitorias en la cavidad oral), su heterogeneidad (gran diversidad de especies) y la cantidad (por el fácil acceso de microorganismos en la cavidad oral, suele existir una elevada población). Desde el punto de vista del número de especies, se han llegado a contabilizar hasta 200 diferentes en el transcurso del tiempo, aunque la mayor parte se consideraría como transitoria y tan sólo unas 20 especies aproximadamente serían «residentes habituales» o autóctonos. De entre estos, sabemos que hay cocos y bacilos gram +, gram además de otros microorganismos entre los que destacan las espiroquetas comensales, levaduras como las Cándidas, hongos como Mycoplasmas y algunos protozoos tales como Trichomonas tenax y Entamoeba gingivalis.
En la flora que constituye este ecosistema oral, existen toda una serie de cambios que están en relación con las características del medio y es lo que se conoce como sucesión de la microbiótica oral. Vamos a limitarnos a resumir lo que se considera como sucesión alogénica, que son los cambios del hábitat debidos a factores no microbianos y cómo hay distintas composiciones del ecosistema desde el nacimiento, pasando por la erupción de los dientes primarios, después de los permanentes, la vida adulta, la caída de los dientes y reposición por prótesis e introducción de materiales artificiales, centrándonos en estos últimos casos, donde la edad, la pérdida de dientes y el uso de prótesis removibles crean unas condiciones favorables para que aumenten las poblaciones de cándida álbicans (1).
Las levaduras del género Cándida, son unas células redondeadas de 3 a 5 µm, gram + y un metabolismo principalmente aerobio, que se caracterizan por no producir pigmentos y poder producir pseudohifas e incluso hifas verdaderas. De este género existen varias especies entre las que destaca la C. Álbicans, C. Tropicalis, C. Glabrata y C. Krusei. Pueden encontrarse formando parte de la microbiótica normal de la boca, principalmente a nivel de la lengua, paladar y mucosa oral, así como otras partes del tracto digestivo. Se considera que como media pueden aislarse en el 53% de las bocas de individuos considerados como sanos (2).
Las especies que con mayor frecuencia se han aislado en caso de infecciones son las C. Álbicans y C. Tropicalis, representando el 80 % de los casos (2).
Vistos los antecedentes sobre la composición normal del ecosistema oral y centrándonos en el estudio del género Cándida, vamos a proponer una metodología básica y práctica para detectar la presencia de C. Álbicans en aquellas personas portadoras de prótesis removibles (parciales o completas).
Consideramos la edad como un «factor de riesgo» frente a las infecciones por levaduras del género Cándidas, tanto desde el punto de vista fisiológico como patológico. Desde el punto de vista fisiológico, la pérdida de dientes, la atrofia de las mucosas y alteraciones en la composición cuantitativa y cualitativa de la saliva, microtraumatismos inducidos por las prótesis mal ajustadas la maceración de mucosas causadas por las prótesis en sus zonas de apoyo favorecen la progresión de estas levaduras. Desde el punto de vista patológico, las enfermedades debilitantes generales, la administración de corticoides, los antibióticos de amplio espectro, la disminución de saliva inducida por el uso de medicamentos, etc., nos crean condiciones propicias para el desarrollo de una candidiasis clínica (aguda o crónica). Creemos pues, que el conocimiento previo del estatus de portador es importante, ya que nos da información sobre las posibles complicaciones que puede tener el paciente antes de aplicarle algún tratamiento que pueda llevarnos a una situación de riesgo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han revisado pacientes portadores de prótesis removibles, parciales o completas y que acuden a consulta dental por cualquier causa, relacionada o no con su prótesis y con una edad superior a los 65 años. Los medios de cultivo utilizados son placas con medio de Saboureau + Cloranfenicol. Además, para realizar la siembra se utilizaron torundas de algodón previamente esterilizadas en autoclave a 121 °C, una atmósfera de presión y durante 20 minutos (Fig. 1). No se ha utilizado estufa para cultivos, dejando que el crecimiento se produjera a temperatura ambiente.
Figura 1.Placas de Saboureau con Cloranfenicol y torundas de algodón esterilizadas.
En los pacientes portadores de prótesis removibles, antes de iniciar la revisión de boca se les indicaba que retirasen su prótesis de la cual se tomaba una muestra frotando el algodón por la base de resina (que es la zona que apoya directamente sobre las mucosas) (Fig. 2) y posteriormente sembrando en el medio (Fig. 3). La placa se tapaba y dejaba invertido en un lugar protegido de fuentes de calor y de la luz solar, a temperatura ambiente. Se revisaban todos los días y conforme se apreciaba la aparición de colonias típicas de cándidas, redondas, de color blanco cremoso y tamaño en función del número de colonias, a mayor número de colonias, más pequeñas y por lo general confluentes (Fig. 4) y a menor número, más grandes (Fig. 5), se valoraba como positivo y posteriormente se destruían los medios. En caso de no existir crecimiento, se esperaba hasta un máximo de ocho días para catalogar un cultivo como negativo.
Figura 2.Toma de la muestra de la base de la prótesis.
Figura 3.Siembra en el medio de cultivo.
Figura 4.Crecimiento positivo, con colonias abundantes y confluentes.
Figura 5.Crecimiento positivo, con pocas colonias y de mayor tamaño.
RESULTADOS
La media de edad de la muestra era de 69,9 años, siendo el 55% varones y el 45% mujeres. Los resultados obtenidos nos indican que a nivel de las prótesis superiores (completas o parciales) tenemos una prevalencia del 80% de crecimientos positivos de levaduras del género cándida, mientras que en las prótesis inferiores tan sólo nos dan positivos el 37%. En el 13% de los casos revisados se apreciaban signos clínicos de estomatitis protésica y todos ellos localizados en maxilar superior, dando crecimientos positivos y de colonias muy abundantes en el 100% de estos casos (Fig. 6).
Figura 6.Crecimiento positivo, con abundantes colonias y confluentes. Crecimiento obtenido de un paciente con clínica de estomatitis protésica.
DISCUSION
El tema de las infecciones fúngicas de la cavidad oral, ha sido motivo de numerosos estudios, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, dada su frecuencia, especialmente en los ancianos y más aún en portadores de prótesis dentales.
En cuanto a los medios de cultivo utilizados, hemos podido evidenciar en numerosos trabajos cómo el medio de Saboureau es el que más comúnmente se usa (3-5), pero que existen otros medios tales como el Oricult N ® y el Microstix Cándida ® (6) que en la actualidad no se encuentran comercializados en nuestro país. Otra posibilidad diagnóstica es la extensión en fresco y visualizar las levaduras a microscopio óptico, pero esta técnica requiere una gran pericia y nos puede dar falsos negativos.
Ya en el año 1976, Budtz-Jörgensen, intentaba estandarizar los recuentos de colonias en aquellos cultivos que daban positivos con los Microstix Cándida, catalogando como grado «0» a los cultivos negativos, grado «1» a la existencia de entre 1 y 20 colonias, grado «2» a la existencia de entre 20 y 50 colonias y grado «3» cuando existía confluencia entre las colonias (6). En nuestro estudio, no hemos querido cuantificar con tanta precisión y hemos dado tan sólo el valor «0» a los cultivos negativos a los 8 días y el valor «1» a aquellos que han dado positivos en cualquiera de sus formas, sea una colonia o multitud de ellas, ya que nuestro objetivo era detectar la presencia o ausencia.
En cuanto a los porcentajes de positivos obtenidos por otros autores que han utilizado el medio de Saboureau, tenemos porcentajes ligeramente inferiores a los nuestros, tales como el 63% (7) y 70% (8), aunque no especifican claramente si se trata de prótesis superiores o inferiores, ya que nosotros hemos podido apreciar cómo la tasa de portadores en las prótesis inferiores es notablemente inferior.
No sólo es la limpieza de las prótesis un determinante que influya en la condición de portador de Cándida álbicans, ya que en un estudio muy reciente se ha podido comprobar cómo tras una limpieza correcta la presencia de células de levaduras acantonadas en las rugosidades de las bases de las prótesis, que dieron positivos cultivos en medios de Saboureau y ello sería un determinante para la posterior recolonización de estas bases cuando se vuelven a colocar en boca (9). Para cortar pues con este reservorio, tiene un importante papel la desinfección de las prótesis después de la limpieza, por muy correcta que esta sea.
CONCLUSIONES
No se ha pretendido con este estudio confirmar mediante cultivos el diagnóstico de candidiasis protésicas clínicamente manifiestas, sino poner de manifiesto que aunque no haya una clínica sí que hay un «status previo» que en un momento determinado puede pasar a crearnos una infección aguda o crónica de tratamiento muchas veces complejo. La elevada tasa de positivos, sobre todo en las prótesis superiores, nos mueve a estimular la prevención primaria e insistir en que además de una higiene diaria de las prótesis, el uso de sustancias desinfectantes está claramente indicado, teniendo en cuenta siempre su biocompatibilidad con los materiales acrílicos y metálicos que componen de estas prótesis.
BIBLIOGRAFIA
1. Valle JI, Gómez-Lus ML, Prieto J, Liébana J. Composición y ecología de la microbiótica oral. En: Liébana J, ed. Microbiología oral. Madrid: Interamericana Mc Graw-Hill 1995:402-7.
2. García de Lomas J, Martín F, Gimeno C. Cénero Cándida y otros hongos de interés odontológico. En: Liébana J, ed Microbiología oral. Madrid: Interamericana Mc Graw-Hill 1995:370-5.
3. Kulak Y, Arikan A, Delibalta N. Comparison of three different treatment methods for generalized denture stomatitis. J Prosthetic Dent 1994;72: 283-8.
4. Nakamoto K, Tamamoto MC, Hamada T. In vitro study on the effects of trial denture cleansers with berberina hydrochloride. J Prosthet Dent 1995;73:530-3.
5. Ceballos A, Urquía M, Jiménez JM. Estudio sobre la influencia de la diabetes en la aparición de la candidiasis bucal y lesiones de aspecto liquenoide. Av Odonto-estomatol 1991;7:683-6.
6. Budtz-Jörgenesen E. Evaluation of a dehydrated test strip, Microstix Candida, for detectíon of Candida in induced denture stomatitis. Scand J Dent Res 1976;84:229-33.
7. Blair Y, Bagg J, MacFarlane TW, Chestmett I. Microbiological assessement of denture hygiene among patients in longstay and daycare community places. Community Dent Oral Epidemiol 1995;23:100-3.
8. Crockett D, O''Grady JF, Peade P. Candida species and candida albicans morphotypes in erythematous candidiasis. Oral Surg Oral Med Oral Palhol 1992;73:559-63.
9. Verran J, Maryan CJ. Retention of Candida Albicans on aerylic resin and silicone of different surface topography. J Prosthetic Dentistry 1997;77:535-9.
