Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 19-24
El síndrome de ardor bucal en el anciano. La identificación de los trastornos psíquicos en su etiopatogenia
E. Velasco Ortega*, S. Valencia Alejandre**, A. Blanco Carrión*** y C. Velasco Ponferrada**.
* Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. ** Profesora Colaboradora de Medicina Bucal y Periodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. *** Profesor Asociado de Medicina Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela.
Correspondencia: Dr. E. Velasco. José Laguillo, 18 - 2º 6. 41003 Sevilla.
RESUMEN
OBJETIVOS. Valorar, mediante un test psicométrico, la posible influencia de los trastornos psíquicos en la etiopatogenia del síndrome de ardor bucal en el anciano.
MÉTODO. 11 pacientes ancianos con síndrome de ardor bucal (SAB), de sexo femenino, con una edad medía de 68,7 años (rango: 60-83 años) fueron evaluados con el Cuestionario de Salud General de 28 ítems (GHQ-28) para la detección de morbilidad psíquica, comparados con un grupo control en la Facultad de Odontología de Sevilla.
RESULTADOS. El 100% de los pacientes con SAB presentaban alguna patología sistémica y el 72,7% padecían algún trastorno psíquico ya diagnosticados. La localización oral del SAB era preferentemente la lengua en el 90,9% de los pacientes, seguida de paladar (45,4%), labios (40%) y encía (20%). Un 72,7% de los pacientes con SAB, mostraron valores positivos de trastornos psíquicos mediante el cuestionario GHQ-28, comparados con el 36,8% de los pacientes control, siendo estas diferencias significativas. Los trastornos psicológicos estaban fundamentalmente referidos a las subescalas de angustia/ansiedad, somatización psíquica y disfunción social.
CONCLUSIONES. En el diagnóstico integral del paciente anciano, el GHQ-28 es un instrumento de medición eficaz para la identificación de los trastornos psíquicos relacionados con la aparición y desarrollo del SAB.
Palabras clave
Síndrome de ardor bucal. Anciano. Paciente geriátrico. Patología oral. Cuestionario de Salud General. Trastornos psicológicos.
Buccal burning syndrome in the elderly. The identification of mental disorders in its etiopathogenesis
SUMMARY
OBJECTIVE. The aim of this paper is the assessment, by a psychometric test, of psychiatric disturbances as possible cause of burning mouth syndrome in the elderly.
METHODS. 11 older female patients with burning mouth syndrome (BMS), with a mean age of 68.7 years (range: 60-83 yrs) were assessed by General Health Questionnaire (GHQ-28) to detection of psychiatric morbidity, compared with a control group at School of Dentistry of Seville.
RESULTS. 100% of BMS patients suffer systemic conditions and 72.7% suffer mental disorders. The most frequent oral localization of BMS are tongue (90.9%), patatal mucosa (45.4%), labial mucosa (40%), and gingiva (20%). 72.7% of BMS patients by GHQ-28 showed evidence of psychiatric illness specially refered to anxiety, somatization and social disfunction subscales compared with in the group control (36.8%). These differences were statistically significant.
CONCLUSIONS. Clinical findings indicate that mental disorders play an important role in the multicausal etiology of BMS among aged patients, and the GHQ-28 can be used as a objective psychometric method to assess the psychiatric status of BMS patients.
Key words
Burning mouth syndrome. Elderly people. Geriatric patient. Oral pathology. General Health Questionnaire. Mental disorders.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(NM2):19-24
INTRODUCCION
El Síndrome de Ardor Bucal (SAB), Estomatodinia, Glosodinia o Glosopirosis constituye una alteración sensitiva dolorosa de la mucosa oral, caracterizada por una sensación de ardor o quemazón en la cavidad oral, especialmente de localización lingual, en ausencia de lesiones orales, es decir, en presencia de una mucosa oral normal sin patología (1-5). La mayoría de los pacientes con SAB son adultos de edad avanzada, sobre todo mujeres postmenopáusicas (6-7). Aunque la frecuencia del SAB en los pacientes que acuden a la consulta odontológica es más elevada, se estima que la prevalencia del SAB en la población general se encuentra alrededor del 1-18% (6-9).
La etiopatogenia del SAB es desconocida. Sin embargo, su aparición esta relacionada con múltiples factores etiológicos, fundamentalmente locales, sistémicos y psicológicos (tabla I). Entre los factores locales se consideran la candidiasis oral (4, 5, 7, 10), la infección por bacterias espiroquetas (11), la xerostomía (10, 12-15), las alergias (1, 3, 5), el estado prostodóncico (15, 16), las neuropatías (4, 7), la disfunción estomatognática (3, 10, 16), la patología y el tratamiento dental (5, 16).
| Tabla I. Factores etiopatogénicos del síndrome de ardor bucal |
| Factores locales |
| Candidiasis oral. |
| Xerostomía. |
| Intolerancia a prótesis dentales. |
| Patología dental y periodontal. |
| Disfunción estomatognática. |
| Alergias. |
| Galvanismo bucal. |
| Alteraciones gustativas. |
| Infección por espiroquetas. |
| Lengua geográfica. |
| Factores sistémicos |
| Menopausia. |
| Deficiencias vitamínicas y minerales (ac. ascórbico, riboflavina, piridoxina, ác. fólico, vitamina B1 , B2, B6 y B12, zinc.) |
| Anemias (perniciosa, ferropénica, macrocítica). |
| Patología digestiva (reflujo esofágico, gastritis, ulcus péptico, colon irritable). |
| Enfermedades inmunitarias (reumatoide, VIH, SIDA). |
| Hipercolesteronemia. |
| Alteraciones endocrinas (diabetes, hipertiroidismo). |
| Ingesta farmacológica (captopril, enalapril). |
| Neuropatías central o periférico. |
| Factores psicológicos |
| Acontecimientos vitales estresantes (pérdida familiar, conflictos laborales). |
| Neurosis. |
| Ansiedad. |
| Depresión. |
| Cancerofobia. |
Entre los factores sistémicos, se encuentran los trastornos mentales (1-7), las alteraciones hormonales menopáusicas (1-7, 17), los cambios o déficits nutritivos (18-19), las enfermedades generales y el efecto de algunos medicamentos (13-16).
La mayoría de los estudios reflejan la asociación del SAB con trastornos psicológicos (1-7, 13, 15, 20-28). Se han utilizado cuestionarios psicológicos y psiquiátricos para demostrar las alteraciones psicoemocionales o mentales entre sujetos que padecen el SAB (20-22, 24-28). Lamey y Lamb (25) valoran a pacientes con SAB, con la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria, encontrando una mayor asociación con ansiedad (39%) que con depresión (13%), existiendo un 11% que presentaba síntomas de ansiedad y depresión. Grushka (13) en un estudio sobre SAB refiere que el 71% de los pacientes presentan un cambio en su estado de ánimo consistente en irritabilidad (35%), depresión (22%) y deseo incrementado de aislarse (22%). Van der Pioeg et al (21) concluyen que en los pacientes con SAB los factores psicológicos son de gran importancia, mostrando mayores niveles de ansiedad, depresión y de reacción somática al estrés que en la población general.
El objetivo del presente estudio era evaluar la posible relación entre la existencia de alteraciones mentales y la aparición del síndrome de ardor bucal en pacientes ancianos.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se examinaron a un grupo de pacientes ancianos con Síndrome de Ardor Bucal (SAB) que acudieron a la Unidad de Medicina Bucal de la Facultad de Odontología de Sevilla. 11 pacientes ancianos de sexo femenino presentaban sintomatología típica de SAB, con una edad media de 68,7 años (rango: 60-83 años) (tabla II).
Tabla II. Pacientes con SAB y grupo control | ||
| SAB | Control | |
| Número de pacientes | 11 | 19 |
| Sexo femenino | 100% | 100% |
| Edad media (años) | 68,7 | 67,4 |
| Sintomatología sensitiva | + | |
| y/o ardiente oral | ||
| Enfermedades psiquiátricas | 81,8% | 5,2% |
| (depresión, ansiedad) | ||
| Enfermedades vasculares | 79,7% | 63,1% |
| (hipertensión arterial, insuficiencia | ||
| cardíaca, accidente vascular cerebral) | ||
| Enfermedades reumatológicas | 63,6% | 26,3% |
| (artrosis) | ||
| Enfermedades digestivas | 45,4% | 36,8% |
| (gastritis, hernia hiato, litiasis biliar) | ||
| Intervenciones quirúrgicas | 36,3% | 36,8% |
| (útero, ovario, mama) | ||
El criterio para el diagnóstico de SAB era una persistente sintomatología (más de seis meses) de ardor o quemazón en la mucosa oral, con o sin afectación lingual, sin lesión clínica evidente de enfermedad oral y de causa desconocida (5, 16). La valoración de la intensidad de la sintomatología sensitivo-dolorosa fue registrada según una escala lineal de cero (ausencia de ardor) a 10 (ardor intolerable) (29).
El grupo control fue elegido al azar entre los pacientes ancianos que acudían para tratamiento odontológico general a la Facultad de Odontología. 18 pacientes ancianos, de sexo femenino, con una edad media de 67,4 años (rango: 60-76 años). El criterio de inclusión en el grupo control era la ausencia de cualquier cuadro de sensibilidad o dolor en la esfera oral (tabla II).
Historia médica
La anamnesis para recoger la información sobre la salud general de los pacientes fue realizada sistemáticamente. Los padecimientos agudos y crónicos de los diversos sistemas del organismo, así como los medicamentos consumidos e intervenciones quirúrgicas, fueron registrados.
El Cuestionario de Salud Mental
El Cuestionario de Salud General o GHQ (General Health Questionnaire) es un instrumento psicométrico utilizado para la detección de trastornos psíquicos, sobre todo menores, desarrollado por Goldberg (30) en 1972. La versión utilizada en el presente estudio es la más reciente de 28 ítems (GHQ-28), adaptada en España por Lobo (31) y que presenta además de su valoración global, cuatro subescalas que proporcionan información adicional (subescala A: síntomas somáticos de origen psicológico; subescala B: angustia / ansiedad; subescala C: disfunción social en sus actividades diarias; subescala D: depresión).
El cuestionario era realizado por el propio paciente que contestaba todas y cada una de las preguntas subrayando o rodeando con un círculo la respuesta que mejor se adaptaba a su estado psíquico. El cuestionario, pues, era autoadministrado, los pacientes con un nivel sociocultural medio lo rellenaban por sí mismos. En algunos casos, en situaciones de dificultad para su comprensión, se ayudaba a los pacientes a completarlo, pero procurando no influir en sus respuestas.
La interpretación del cuestionario era automática. En cada una de las subescalas se contaba el número de respuestas en cualquiera de las dos columnas de la derecha señaladas (subrayadas o rodeadas por un círculo), desechando las columnas de la izquierda; se anotaban y se sumaban para dar una puntuación total. El umbral de caso probable de trastorno psíquico patológico significativo se fijó a partir del nivel 6 de puntuación total (31).
Historia y exploración oral
Los antecedentes odontológicos (enfermedades dentales y tratamientos realizados) y el estado oral actual fue evaluado mediante una anamnesis y exploración del estado dental y periodontal, la función salivar, los cuadros sensitivos y dolorosos dentales, el estado prostodóncico, la articulación témporo-mandibular y la mucosa oral, según las recomendaciones recogidas en la ficha de salud oral de la Organización Mundial de la Salud (32).
Análisis estadístico
Todos los datos fueron recogidos utilizando el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Se ha realizado una estadística descriptiva de los hallazgos clínicos. El test de la t-student fue utilizado para analizar la significación de los resultados diferenciales del estado de salud general y de los valores del GHQ-28 entre ambos grupos de pacientes. La significación estadística fue considerada cuando p< 0,05.
RESULTADOS
Estado general
Todos los pacientes (100%) con SAB presentaban alguna patología sistémica (artrosis, cardiopatía, hipertensión arterial, etc.) y el 81,8% padecían algún trastorno psíquico (ansiedad, depresión) ya diagnosticados que recibían atención médica (tabla II). El 100% de los pacientes del grupo control presentaban, asimismo, alguna patología sistémica, de la que el 5,2% se correspondía con alteraciones psíquicas (tabla II). No hubo diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos con respecto al estado de salud general global.
Síndrome de ardor bucal
El 72,7% de los pacientes presentaban más de una localización con ardor bucal. La localización lingual fue la más frecuentemente señalada (90,9%), preferentemente en la punta y el borde lateral lingual. Otras localizaciones fueron en el paladar (45,4%), los labios (40%), las encías (20%), la mucosa yugal (9%) y el suelo de la boca (9%).
Los síntomas de SAB eran referidos por los pacientes como ardor, quemazón, picor, y dolor. La severidad de la sintomatología, valorada por la escala lineal, mostró una media de 7 (rango: 0-10).
La duración de la sintomatología de ardor bucal presentaba un patrón crónico en todos los pacientes (100%) superior a los 18 meses, con exacerbaciones y remisiones periódicas, pero sin desaparecer completamente los síntomas.
Cuestionario de salud general (GHQ-28)
Un 72,7% de los pacientes con SAB mostraron valores positivos de trastornos mentales mediante el cuestionario GHQ-28, mientras que los pacientes del grupo control mostraron valores positivos en el 36,8%. Estas diferencias eran estadísticamente significativas (t-Student, p< 0,05) (tabla III).
| Tabla III. Detección de morbilidad psíquica (GHQ-28). Pacientes con SAB y grupo control. Valores globales. | ||
| Pacientes | SAB | Control |
| 1 | 16 | 9 |
| 2 | 0 | 11 |
| 3 | 12 | 7 |
| 4 | 9 | 1 |
| 5 | 16 | 0 |
| 6 | 0 | 0 |
| 7 | 13 | 0 |
| 8 | 14 | 1 |
| 9 | 10 | 9 |
| 10 | 0 | 10 |
| 11 | 21 | 8 |
| 12 | | 1 |
| 13 | | 0 |
| 14 | | 12 |
| 15 | | 1 |
| 16 | | 5 |
| 17 | | 9 |
| 18 | | 4 |
| 19 | | 1 |
| Total | 10,3 | 4,6 |
| Diferencias estadísticamente significativas (t-Student, p< 0,05). | ||
Los valores medios del GHQ-28 entre los pacientes con SAB y control, eran, respectivamente, de 10,3 y 4,6. Cuando se desglosaron estos resultados en las diversas subescalas se obtuvieron los valores medios más elevados entre los pacientes con SAB, fundamentalmente referidos a las subescalas de angustia/ansiedad y somatización psíquica; y entre los pacientes del grupo control, sobre todo, en la subescala de angustia/ansiedad (tabla IV). Estas diferencias entre ambos grupos eran estadísticamente significativas (t-Student, p < 0,05).
| Tabla IV. Detección de morbilidad psíquica (GHQ-28). Pacientes con SAB y grupo control. Valores medios de las subescalas. | ||
| SAB | Control | |
| Somatización psíquica | 2,8 | 1 |
| Angustia/ansiedad | 3,8 | 1,8 |
| Disfunción social | 2,1 | 1,1 |
| Depresión | 1,6 | 0,7 |
| Total | 10,3 | 4,6 |
| Diferencias estadísticamente significativas (t-Student, p< 0,05). | ||
DISCUSION
Los factores psicológicos y psiquiátricos pueden jugar un importante papel en el inicio y desarrollo de diversas enfermedades orales, especialmente en los trastornos dolorosos crónicos que afectan al área orofacial (33). Los factores emocionales como la ansiedad y la depresión pueden modificar los impulsos nerviosos desde los nociceptores periféricos y cambiar notablemente la percepción individual del dolor oral 33. De hecho, los factores psicológicos han sido considerados como los más frecuentes e importantes en la etiopatogenia del SAB (1-5). Sin embargo, existe discusión si estas alteraciones psicológicas son factores etiológicos en el SAB, o bien la ansiedad, depresión o irritabilidad son consecuencias psicológicas del problema oral (2, 7).
Los resultados de este estudio demuestran que los pacientes ancianos con SAB presentan una significativa mayor proporción de trastornos mentales asociados en comparación con el grupo control. De hecho, más de tres cuartas partes de los pacientes con SAB mostraron valores positivos de GHQ en relación a morbilidad psíquica. Cuando el trastorno psíquico estaba presente, era frecuentemente bajo la forma de angustia/ansiedad, lo que coincide con los hallazgos de otros estudios (22, 25, 27). Se sabe que los sujetos, por lo regular más ansiosos, tienen umbrales dolorosos más bajos que las personas no ansiosas. El dolor psicógeno oral indica muchas veces una sobredimensión, al expresar conflictos psicológicos o de conducta ligados a su problema doloroso que puede intensificar las características clínicas (33). Esto sugiere que los síntomas somáticos del SAB pueden ser el resultado de problemas psicológicos derivados de una incapacidad de relajación por parte de los pacientes para superar la tensión psíquica acumulada.
Los síntomas de somatización psíquica eran muy frecuentes entre los pacientes ancianos con SAB del presente estudio (52,9%). Hay también que resaltar que muchas veces puede existir somatización oral de conflictos internos psíquicos sin resolver (20). Esto sugiere de acuerdo con otros estudios (13, 21, 24) que el perfil psicopatológico de los pacientes con SAB difiere del de la población general.
En el presente estudio, el porcentaje de pacientes ancianos con valores positivos de GHQ-28 en la subescala de disfunción social era del 35,2%. La existencia de determinadas situaciones vitales estresantes, más prevalentes en personas mayores, pueden servir como desencadenantes en la aparición del cuadro psicopatológico. La hospitalización quirúrgica o psiquiátrica puede ser un factor importante asociado en los pacientes con SAB, al provocar una mayor necesidad de apoyo psicológico y una mayor demanda de tratamiento psicofarmacológico y psiquiátrico (24).
La depresión también desempeña una función importante en la modulación de la percepción dolorosa, se cree que modifica el umbral doloroso y el deseo de tolerarlo, su tratamiento muchas veces disminuye el cuadro doloroso. Hay que tener en cuenta que la depresión en muchas ocasiones coexiste con el dolor. Con frecuencia en sujetos que acuden a consulta para tratamiento de dolor orofacial crónico, existe depresión (33). La depresión es un factor etiológico psicoemocional frecuentemente involucrado en el SAB. Así, Zilli y cols. (20) utilizando el GHQ-28 encuentran que el 51,9% de los pacientes presentan evidencia de trastornos mentales, de los que el 75% son depresivos. Manifestando que en este síndrome los trastornos psiquiátricos son más frecuentes que en otros de dolor crónico orofacial y sugiriendo que la depresión juega un importante papel en este síndrome. Resultados similares son descritos por Rojo y cols. (28) que muestran un 31% de depresión entre los pacientes con SAB. Sin embargo, en nuestro estudio, la subescala de depresión mostraba los valores positivos más bajos de GHQ. Sólo cuatro pacientes presentaban depresión, lo que sugiere, de acuerdo con Lamey y Lamb (25), que la depresión no juega un papel tan importante en el desarrollo del SAB.
La totalidad de los pacientes (100%) del presente estudio eran mujeres menopáusicas, lo que coincide con los hallazgos de otras investigaciones (1-6, 9, 12, 19-21), sugiriendo que los cambios hormonales pueden jugar un papel importante en el inicio del SAB. Wardrop y cols. (17) informaron de una mejoría en los síntomas orales, así como una menor depresión e irritabilidad en menopáusicas tratadas con terapia sustitutiva de estrógenos. En este sentido, el trastorno endocrino subyacente constituiría la causa de los síntomas orales, psicológicos y menopáusicos descritos en los pacientes con SAB. Sin embargo, también puede postularse que un aumento en las molestias bucales puede originar también una mayor alteración psicológica (6).
La presencia de enfermedades sistémicas crónicas entre los pacientes con SAB fue un hallazgo clínico evidente en nuestro estudio. Las afecciones vasculares, reumatológicas y las intervenciones quirúrgicas realizadas como tratamiento de patología ginecológica y de mama fue una asociación frecuente. Estas condiciones médicas pueden indicar que la acumulación de enfermedades crónicas pueda predisponer al padecimiento del SAB, al aumentar el sufrimiento psicológico del paciente (16).
Lo que queda fuera de toda duda es que en la valoración del paciente anciano con SAB, además del conocimiento de diversas alteraciones sistémicas es imprescindible comprender el trauma psicológico de estos pacientes que muchas veces va a ser fundamental en el desarrollo del cuadro y del tratamiento (10, 34). En este sentido otra razón que avala la asociación del SAB con componentes psicológicos ha sido la eficacia del tratamiento psicofarmacológico especialmente con antidepresivos tricíclicos y benzodiazepinas (1-7).
El SAB constituye un cuadro clínico insuficientemente valorado por los dentistas y los geriatras. La complejidad de los factores relacionados con su aparición y desarrollo y el difícil manejo terapéutico explican esta situación. Es muy importante indicar que el SAB influye de forma significativa menoscabando la calidad de vida del anciano. Muchos pacientes con SAB han sido desdentados por padecer este trastorno crónico y la respuesta a las prótesis dentales es desalentadora.
Quizás el enfoque al problema venga de una visión interdisiciplinaria del SAB. La integración supone aceptar por parte de los profesionales de la salud (dentistas, geriatras) la relación dinámica que existe entre la salud general y la salud oral. Dicho de otro modo, la salud oral no puede separarse de la salud general. En este sentido, la salud mental tan frágil en muchos ancianos influye en la aparición y la evolución del SAB. No comprendemos aún en su totalidad, la dimensión global de esta influencia, pero otros factores sistémicos como los hormonales (menopausia) o locales (neuropatía, secreción salival) pueden modular la severidad y el curso clínico del SAB (1-7, 10, 13-14).
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