Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 25-31
Higiene de las prótesis dentales removibles en el anciano
F. J. Caballero García*, J. C. Caballero García** y J. C. Ortolá Siscar***.
* Presidente de la Sociedad Española de Gerodontología y Vicepresidente del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Bizkaia. ** Geriatra. Director del Instituto Vasco de Investigación Gerontológica. Bilbao. *** Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia.
Correspondencia: Sociedad Española de Gerodontología. Colón de Larreátegui, 18, 29 dcha. 48001 Bilbao.
RESUMEN
Prótesis totales y parciales son, lamentablemente, un hecho cotidiano en las bocas de nuestros ancianos. La deficiente higiene en su vida previa junto a unas pésimas condiciones de cuidado dental hacen que el edentulismo sea todavía regla en el colectivo de más edad. En este contexto, necesitados y abocados a las prótesis, deberemos insistir en que se las cuiden, pues la placa bacteriana también asienta en ellas provocando estomatitis protetica o caries en las escasas piezas remanentes que les sirven de retención. Prevención con adecuada instrucción al anciano o a sus cuidadores responsables deberá ser un objetivo básico en la atención geriátrica.
Palabras clave
Anciano. Paciente geriátrico. Higiene oral. Prótesis dental removible y cuidados.
Hygiene for removable dental prostheses in the elderly
SUMMARY
Partial and total dentures are, regrettably, a daily fact in the old people''s mouths. The lacking hygiene in their previous life beside some abominable dental care conditions cause the aedentulism.
In this context those who have to use prosthesis we must insist that should take cared about them, since the bacterial dental plate also seats in them producing stomatitis denture or dental caries in the remaining pieces which serve as support.
Prevention with adequate instruction to the elderly and to their caregivers will have to be a basic objective in the geriatric care.
Key words
Elderly. Geriatric patient. Oral hygiene instructions. Denture care.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(NM2):25-31
INTRODUCCION
Desde el punto de vista de la prevención de las enfermedades bucodentales en Odontología, siempre hemos dado un gran valor al concepto de prevención primaria. Sabemos, por los múltiples estudios que se han venido realizando en las últimas décadas, que tanto la prevención de la caries como de la enfermedad periodontal pasan en una primera fase por el control de la placa bacteriana.
A título recordatorio, creemos importante hacer un pequeño resumen de la constitución y composición de la placa bacteriana. Después de una correcta limpieza de los dientes, empiezan a depositarse una capa de mucoproteínas salivares sobre la superficie dentaria, la cual se verá incrementada conforme pasan las horas y, posteriormente, colonizada por bacterias de las que componen el ecosistema oral. Estas mismas bacterias serán las que mediante productos derivados de su metabolismo, principalmente los glucanos obtenidos por éstas a partir de la sacarosa, facilitan su propia adhesión y ayudan a la formación de la matriz que permitirá la acumulación de más bacterias y así sucesivamente. Si a todo ello se van acumulando micropartículas procedentes de los alimentos, llegaremos a obtener lo que se denomina placa bacteriana visible o materia alba (Fig. 1). Esta misma placa actuará como «reservorio» de colonias bacterianas, así como de levaduras y hongos que componen nuestro ecosistema oral. Los ácidos derivados del metabolismo de ciertas bacterias son los que producen descensos del pH que llegan a afectar a la estructura dentaria (ya sea esmalte, dentina o cemento) causando su desmineralización, reblandecimiento y, por lo tanto, pérdida de estructura, que es lo que conocemos como caries. De igual forma, las toxinas y ácidos producidos, crean una irritación de los tejidos blandos que rodean el diente, produciéndose una reacción inflamatoria que conocemos como gingivitis que, de no remediarse, puede llevarnos en fases más avanzadas a una periodontitis, viéndose comprometido ya el sistema de soporte del diente. Vemos pues cómo las dos enfermedades más frecuentes que podremos encontrar en la boca y que tienen como meta final la destrucción del diente o de los tejidos de soporte de éste, están directamente relacionadas con la presencia de la placa bacteriana y su composición.
Figura 1.Presencia de placa bacteriana visible en la superficie dentaria.
Por supuesto que si no existen dientes en boca, difícilmente se podrán adherir las proteínas de la saliva a su superficie y después ser colonizadas por las bacterias, pero debemos de considerar dos situaciones muy concretas y que son las que realmente nos importarán en el paciente geriátrico:
a) Aquellas personas portadoras de prótesis completas, donde también se adhieren las proteínas salivares y posteriormente se ven colonizadas por bacterias y levaduras, formándose la placa bacteriana sobre la prótesis (Fig. 2). Esta flora bacteriana produce toxinas y puede crear irritación de tejidos blandos (1), siendo lo que conocemos como palatitis o estomatitis protésica. También hay autores que, además, consideran como factor predisponente los microtraumatismos provocados por las prótesis, especialmente las mal ajustadas (2).
Figura 2. Prótesis con placa bacteriana y residuos abundantes.
b) Aquellas personas portadoras de prótesis parciales removibles, donde el acúmulo de placa bacteriana, a parte de las irritaciones de los tejidos blandos, nos puede crear problemas (caries) en los dientes naturales que nos sirven de retención para la estabilidad de las prótesis (Fig. 3 y 4).
Figura 3.Apoyos linguales de una prótesis esquelético inferior.
Figura 4.Lesiones de caries en las superficies linguales de dientes remanentes.
Por este motivo, en este trabajo queremos poner en evidencia el hecho de que una vez que una persona lleva una prótesis (ya sea completa o parcial), la higiene dental, tanto de los dientes naturales remanentes como de los repuestos, continúa teniendo tanta importancia o tal vez más aún que cuando esta persona tenía sólo dientes naturales, que los ha perdido total o parcialmente. Por todo ello, debemos considerar que nunca es tarde para realizar una adecuada prevención mediante un correcto control de placa bacteriana, tanto mecánico como químico y que el hecho de ser anciano, portar una prótesis parcial o completa no son excluyentes de estos objetivos. Otro tema a tratar será el que estas personas puedan llevar a cabo por sí mismos esta higiene o precisen la ayuda de un familiar o de personal auxiliar.
Son muchos los estudios epidemiológicos sobre el estado de salud bucodental de los ancianos, tanto institucionalizados como no, que nos ponen de manifiesto multitud de deficiencias y necesidades de tratamiento (3-6). Una de las primeras conclusiones es siempre la evidente falta de higiene oral (Fig. 5), con acumulación de placa bacteriana y/o residuos alimentarios tanto en dientes como en superficies de las dentaduras (7, 8). También es una realidad el hecho de que la salud oral de las personas consideradas como asistidas, es peor que las no asistidas (9). En otros estudios comparativos entre la salud bucodental de varias residencias de ancianos en función de su tamaño y titularidad (públicas o privadas), se ha podido detectar que el peligro de deterioro de la salud oral tiene un riesgo más alto en residencias pequeñas, de carácter privado, que carecen de visitas regulares por dentistas y en las que no se suelen realizar exámenes dentales al ingreso (10).
Figura 5.Presencia de placa bacteriana en las prótesis y pérdida dentaria por caries, con restos radiculares.
Como hemos comentado anteriormente, la presencia de placa bacteriana condiciona el medio, favoreciendo la aparición de caries en cualquier edad de la vida, incluidos los ancianos (11). En estudios longitudinales Ettinger y Jakobsen (12) pudieron detectar cómo a lo largo de 12 años, y a pesar de las instrucciones de higiene y remotivaciones, los hallazgos de placa bacteriana y depósitos duros eran la norma (Fig. 6), especialmente en prótesis mandibulares.
Figura 6. Retención de placa en la cara externa de las prótesis.
Además, está suficientemente documentado el hecho de que exista una relación positiva muy estrecha entre la limpieza de las prótesis y los recuentos de bacterias en la placa que las recubre, tanto de aerobios como de anaerobios y levaduras (13).
Así pues, nunca es tarde para iniciar nuevas pautas de higiene y la prevención es igualmente efectiva en personas que hasta un momento tenían una higiene deficiente. Este hecho lo demostró Budtz-Jorgensen (14) en un estudio sobre el pronóstico a largo plazo de sobredentaduras realizadas en pacientes con problemas previos de higiene y periodontales, a los que previo tratamiento, se les instruyó a nuevas pautas de higiene y durante cinco años se les siguieron revisando y remotivando de forma regular, obteniéndose unos buenos resultados. Vistos pues los antecedentes, exponemos a continuación las evidencias clínicas que nos motivan a insistir tanto en la higiene de las prótesis y dientes remanentes, especialmente en el anciano.
PROCEDIMIENTOS
Con la higiene de las prótesis removibles, tanto completas como parciales, pretendemos eliminar por una parte los residuos macroscópicos, tanto blandos como calcificados y con ello el efecto de irritante mecánico que poseen, y por otra parte la desinfección de las prótesis, reduciéndose así la posibilidad de producción de toxinas por las bacterias y levaduras que anidan en la placa bacteriana acumulada. Esta circunstancia nos reduce la posibilidad de irritación de mucosas y la posibilidad de caries de los dientes pilares.
Hemos podido detectar mediante cultivos obtenidos a partir de muestras tomadas en la base de prótesis removibles (Fig. 7), sembradas en un medio de agar Saboureau con cloranfenicol e incubadas en una estufa para cultivos a 37° (Fig. 8), cómo se producen crecimientos positivos de Cándida albicans en el 78% de los ancianos portadores de prótesis removibles (completas o parciales), sin signos clínicos de estomatitis protéticas. (Fig. 9). Este punto es de especial importancia clínica, ya que sabemos que se trata de personas mayores y con patologías añadidas que conllevan tratamientos múltiples que, de una forma u otra, pueden afectar al ecosistema oral (especialmente aquellos fármacos que afectan a la producción de saliva). Así, una situación de inmudeficiencia transitoria o cualquier tratamiento antibiótico de amplio espectro, nos podría dar una sobreinfección fúngica que complicaría la situación. Luego, la higiene correcta y desinfección constante de las prótesis y medio oral, creemos que son el punto de partida para prevenir la aparición de complicaciones posteriores.
Figura 7.Toma de muestra con torunda de algodón de la base de una prótesis parcial inferior.
Figura 8.Placas con medio de cultivo en estufa a 37º. Medio: Agar - Saboureau con cloranfenicol.
Figura 9.Imagen ampliada de crecimiento de colonias de Cándida Albicans.
Un correcto control mecánico de placa se debe realizar tanto en prótesis como en dientes naturales. No vamos a insistir en el tema cepillado de los dientes naturales en ancianos, que sería motivo de una revisión aparte, pero dada su importancia a modo de resumen diremos que, según se desprende de estudios realizados en este campo, los cepillos con curvatura bien adaptada a las necesidades y penachos de cerdas centrales más cortas, así como los cepillos eléctricos, dan mejores resultados en la remoción de placa que los cepillos convencionales (15). En cuanto a la limpieza de las prótesis, aconsejamos o bien el uso de cepillos especiales para prótesis o cepillos convencionales pequeños para higiene de las uñas (Fig. 10), con algo de jabón sin colorantes ni perfumantes (ej.: clásica pastilla de jabón). Se aconseja llenar el lavabo con una pequeña cantidad de agua, para que en caso de caída de la prótesis esta no se pueda golpear y fracturar (Fig. 11). Posteriormente al lavado y enjuagado, es conveniente conservar la prótesis en un medio húmedo con algún antiséptico (Fig. 12). Un medio adecuado (para prótesis completas y removibles de resina, pero no para esqueléticos de metal) sería el hipoclorito sódico al 1% o 2%. A esta solución se puede añadir algún agente descalicificante de los que se usan para las lavadoras (la proporción aproximada sería de unos 10 g una cucharada sopera por litro de agua) para que se disuelvan los depósitos que hayan iniciado su calcificación (Fig. 13). Al día siguiente hay que volver a cepillar la prótesis y enjuagarla bien antes de ponerla en boca. Este sería un preparado casero, de fácil realización y económico. Por otra parte, existen en el mercado multitud de agentes desinfectantes para el mantenimiento de las prótesis, que son efectivos pero su costo, para hacer un uso mantenido, no puede ser asumido por la gran mayoría de las economías de los ancianos.
Figura 10.Cepillos específicos y convencionales para limpieza de prótesis.
Figura 11.Cepillado de las prótesis con jabón y lavado con agua para evitar fracturas en caso de caída.
Figura 12.Recipiente para conservar la prótesis en medio húmedo, con o sin antiséptico.
Figura 13.Ejemplo de recipiente para solución antiséptica de preparación casera.
También disponemos de pequeñas cubetas individuales que al imprimir movimientos vibratorios provocan el desprendimiento de las partículas (Fig. 14). Estos dispositivos creemos que pueden ir bien como complementos de higiene o para personas que no puedan realizar bien los movimientos de cepillado, pero que no suplen la función de un correcto cepillado por su escasa potencia. Otra tema serían las cubetas de ultrasonidos grandes, de uso profesional que, por su potencia, son realmente más efectivas y que su uso estaría indicado para residencias de asistidos, para facilitar el trabajo al personal auxiliar, donde cada paciente podría tener su recipiente individualizado para la higiene de su prótesis (Figs. 15 y 16). Al líquido de estas cubetas se le puede añadir antisépticos.
Figura 14.Cubeta individual con movimientos vibratorios, como auxiliar de higiene.
Figura 15.Recipientes de cristal individualizados para cada paciente con su nombre. Contiene una solución antiséptica.
Figura 16.Equipo de ultrasonidos capaces de realizar una higiene adecuada de las prótesis.
Aparte del control mecánico de placa, otro arma posible del que se dispone son los antisépticos para el control químico. El uso de estas sustancias estaría indicado en aquellas personas que aún conservan dientes naturales, con el objetivo de reducir el contenido de bacterias de la placa. Numerosos estudios realizados en los últimos años avalan la eficacia de ciertos antisépticos, entre los que destaca la clorhexidina (16). Usada con gran frecuencia y a bajas concentraciones, sabemos que reduce la formación de placa y reduce la gingivitis, pero tiene como efectos colaterales los trastornos del gusto, la pigmentación y el costo económico de su uso mantenido. Se ha podido demostrar recientemente que las aplicaciones de barnices y geles de alta concentración de clorhexidina, que se comportan como bactericidas, producen grandes deplecciones de bacterias en el ecosistema oral, afectándose de forma especial los estreptococos y lactobacilos, así como levaduras (17). Al tratarse de altas concentraciones y aplicación menos frecuente, los efectos colaterales se verían reducidos. Por otra parte, su aplicación por parte del profesional o cuidador garantizaría la pauta (seguridad en el cumplimiento). La aplicación se realizará tanto en los dientes naturales como en las prótesis previa limpieza adecuada. En cuanto a la aplicación en las prótesis, se realizará previa limpieza, secado y aplicación del barniz en aquellas zonas de contacto con los dientes naturales (ganchos y resina) (Fig. 17) y en las partes que apoyan sobre la mucosa (Fig. 18). La frecuencia para la aplicación del barniz estaría en función de las recomendaciones del fabricante pero como media sería una aplicación cada dos o tres meses. Se aconsejará al paciente que ese día no se limpie los dientes ni la prótesis, sólo enjuagarla con agua. Con todo ello se consiguen reducciones importantes de bacterias acidófilas (especialmente de estreptococos y lactobacilos), por lo que la posibilidad de colonización de la placa por éstas se ve mermada hasta que se recuperen sus niveles normales, circunstancia que puede llegar a tardar hasta tres meses, según algunos estudios realizados (18).
Figura 17. Aplicación de barnices antisépticos en los puntos de contacto de las prótesis con las superficies dentarias.
Figura 18. Aplicación de barniz en la base metálica y acrílica de una prótesis parcial esquelética.
Con la aplicación de estos barnices y su posterior secado se crea una pequeña película plástica (Fig. 19) que se irá desprendiendo poco a poco y no ha demostrado crear ningún daño ni cambios de color en las estructuras metálicas ni acrílicas de las prótesis.
Figura 19.Cambio de color de, la superficie donde se ha aplicado el barniz, al secarse este. Posteriormente se desprenderá poco a poco la capa pesca y no deja ninguna secuela en el metal.
CONCLUSIONES
Creemos, pues, que le higiene oral es importante en todas las fases de la vida, incluso cuando ya no nos queden dientes naturales. No obstante, es realmente un reto para los profesionales de la salud oral realizar una adecuada educación sanitaria en el paciente anciano, especialmente en aquellos que están institucionalizados, ya que son muy mayores y tienen más alteraciones físicas y psíquicas. Así, la accesibilidad de estas personas a los tratamientos dentales se ve cada vez más reducida y nuestro esfuerzo debería centrarse en intentar limitar al máximo los daños, estimulando la prevención, aunque sea de forma activa, es decir, que sean los propios profesionales y personal auxiliar debidamente formado quienes de una forma cotidiana ayuden a realizar la higiene, tanto de las prótesis como de los dientes remanentes (19). Por todo ello, el odontólogo debería formar parte del equipo médico de las residencias geriátricas o como mínimo contemplar la figura del «odontólogo consultor» para aquellas residencias más pequeñas.
Dentro de esta actitud preventiva y de forma más especial en aquellas personas portadores de alguna prótesis removible, la prevención de caries coronales y radiculares, así como de la enfermedad periodontal, pasan por una correcta higiene oral (de prótesis y dientes naturales) (Fig. 20), así como por un protocolo de controles periódicos (20), que estará en función de las necesidades individuales de cada paciente.
Figura 20.Con una higiene correcta de las prótesis y de los dientes remanentes, nunca es tarde para mantener una buena salud oral.
Y finalmente, como resumen de todos los planteamientos expuestos, diremos que nuestro objetivo como profesionales será el de velar por la salud general del paciente, a través la salud de su dentición, sin olvidar la salud de su economía, especialmente en los ancianos, ya que sus recursos suelen ser limitados.
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